Journal Reading

KLASIFIKASI DENGUE : WHO SAAT INI VS

KLASIFIKASI BARU YANG DISARANKAN UNTUK
APLIKASI KLINIK YANG LEBIH BAIK

Oleh

Fauzan Nashrullah 1840312461

Preseptor:
dr. Rinang Mariko SpA (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019

1
 Klasifikasi Dengue : WHO Saat ini vs Klasifikasi Baru
yang Disarankan untuk Aplikasi klinik yang Lebih Baik
Pendahuluan : Ada perdebatan mengenai klasifikasi dengue. Klasifikasi WHO
saat ini telah digunakan sejak tahun 70-an membagi dengue kedalam Demam
Dengue (DD), Demam Berdarah (DHF), Sindrom syok dengue (SSD). Pada tahun
2009, klasifikasi baru dengue diusulkan oleh WHO Tropic Disease Research
(TDR) yang dipublikasikan pada pedoman dengue WHO TDR 2009. Klasifikasi
baru ini membagi dengue mnjadi Dengue (D), dengue dengan tanda bahaya (DW)
dan Dengue Berat (SD).
Objektif : Membandingkan manajemen klinis yang efektif antara klasifikasi WHO
dan klasifikasi baru yg disarankan (TDR) dan untuk menilai 4 kriteria definisi
kasus DHF dari klasifikasi WHO untuk modifikasi yg mungkin dilakukan.
Metode dan Isi : Penelitian yang prospektif dari pasien suspek dengue yang
melapor ke unit Dengue, Queen Sirikit National Institute of Child Health
(QSNICH) antara Juni-Agustus 2009 telah dilakukan. Semua kasus
ditatalaaksana berdasarkan pedoman dengue nasional Thailand 2008. Diagnosis
akhir didasarkan pada klasifikasi WHO dengan konfirmasi dari hasil
laboratorium. Klasifikasi TDR telah diterapkan oleh penulis dengan
menggunakan data dari laporan kasus setiap pasien. Analisis statistik yang
membedakan data klinis dan laboratorium diantara setiap kelompok pasien
menggunakan SPSS versi 14.
Hasil : Total 274 pasien terkonfirmasi dengue dan 24 penyakit demam non-
dengue (ND) telah digunakan utk analisis. Ada sekitar 180 DF (65.7%), 53 DHF
grade I (19,3%), 19 DHF grade II (6.9%), 19 DHF grade III (6.9%) dan 3 DHF
grade IV (1.1%) yang dibagi oleh klasifikasi WHO ketika klasifikasi TDR
disarankan 85 D (31%), 160 DW (58,4%) dan 29 SD (10,6%). Setidaknya 1 dari
tanda bahaya dapat ditemukan pada 50% ND, 53,3% DF, 83 DHF grade I,
88,2% DHF grade II, 100% DHF grade III dan 100% pada DHF grade IV.
Muntah dan nyeri perut adalah 2 tanda bahaya umum yang ditemukan pada
kedua ND dan pasien dengue. Monitoring yang intensif dan terapi yang cermat
serta manajemen cairan IV dibutuhkan oleh 94 pasien DHF dibandingkan dengan
189 pasien DW dan SD oleh klasifikasi TDR baru. Ada 8 pasien SSD yang
memiliki AST > 1,000 U dan 1 pasien dengan ensefalopati. 8 pasien ini tidak
dapat diklasifikasikan dengan tepat. 1 pasien ND dengan pendarahan
gastrointestinal telah diklasifikasi sebagai SD. Pendarahan dan/atau tourniquet
positif telah ditemukan pada 69,7% pasien DHF. Kebocoran plasma dideteksi
dengan pemeriksaan hemokonsentrasi, Rontgen toraks (CXR) dan USG.
Hemokonsentrasi dapat mendeteksi kebocoran plasma dalam 44.7% dan CXR
dapat menambahkan bukti kebocoran plasma sampai 86,3%. USG adalah
pemeriksaan yang paling sensitif untuk kebocoran plasma hingga 100%. Platelet
< 100.000/mm3 ditemukan pada 93,5% pasien DHF.
Kesimpulan : Klasifikasi WHO direkomendasikan untuk tetap digunakan karena
klasifikasi TDR terbaru yg disarankan tersebut memerlukan 2 kali beban kerja
tenaga kesehatan. Sebagai tambahan, klasifikasi TDR memerlukan tes konfirmasi
dengue. Lebih dari 90% kasus DHF didefinisikan oleh WHO definisi

2
terkonfirmasi dengue. Bagaimanapun, klasifikasi WHO harus dimodifikasi
menjadi lebih sederhana dan mudah digunakan. Modifikasi yang disarankan
adalah untuk menjadikan kebocoran plasma sebagai kriteria Mayor. Test
tourniquet positif atau gejala pendarahan bisa dipertimbangkan sebagai kriteria
minor. Dengue yang tidak biasa diusulkan untuk ditambahkan pada klasifikasi
WHO untuk mewakili pasien-pasien yang tidak cocok memakai klasifikasi WHO.
Keyword : Klasifikasi WHO dengue, demam dengue, demam berdarah, sindrom
syok dengue, tanda-tanda bahaya

Angka kejadian dengue meningkat di seluruh dunia dengan jumlah 50-100

juta kasus baru per-tahun. Sebagian besar kasus baru dengue menjangkiti negara-
negara dan negara yang pernah terjadi endemik, terutama negara dengan case
fatality rate (CFR) yang tinggi, dilaporkan lebih berat dan presentasi kasus yang
tidak biasa seperti yang pernah terjadi sebelumnya. Petugas kesehatan di negara
dengan masalah dengue memiliki pengalaman yang terbatas mengenai diagnosis
dan manajemen. Klasifikasi WHO(4) : dengue fever (DF), dengue hemorraghic
fever (DHF) dan dengue shock syndrome (DSS) telah dikritisi oleh banyak dokter
yang pada sebagian besar kasus tidak dapat memenuhi persyaratan dalam
diagnosis DHF(5). Sebagian besar pasien yang mereka temui tidak dapat
memenuhi definisi kasus DHF : kebocoran plasma (peningkatan hematokrit (Hct)
≥ 20%) dan trombositopenia ≤ 100.000 sel/mm3. Sebagai tambahan, pasien yang
memiliki gangguan multipel organ, seperti ensefalopati, kegagalan hati, gagal
ginjal dan masalah jantung juga ditemui dan tidak bisa diklasifikasikan menurut
klasifikasi dari WHO(6).

Sebuah kelompok peneliti dan dokter-dokter telah mengadakan kolaborasi

studi dengue multi-negara, yaitu DENCO untuk mengevaluasi klasifikasi WHO,
termasuk mengenai presentasi klinis dengue dalam rangka mencari solusi terbaik
untuk manajemen suspect pasien dengue dan meminimalkan CFR. DENCO
project ini didukung oleh European Union and WHO Special Program for
Research and Training in Topical Disease (TDR) dan bagian klinikal ini sudah
diadakan selama tahun 2005-2006. Grup tersebut mengajukan klasifikasi baru
berdasarkan hasil dari studi DENCO. WHO Tropical Disease Research (TDR)
telah mempublikasikan klasifikasi baru ini di dalam guidelines baru untuk
diagnosis, tatalaksana, pencegahan dan pengendalian(7) untuk pangganti yang

3
memungkinkan untuk klasifikasi WHO saat ini yang sudah digunakan secara
efektif dalam menurunkan CFR, terutama di Southeast Asia dan regional Wester
Pacific untuk lebih dari 3 dekade lamanya(8).

Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk membandingkan efektivitas

manajemen klinisi antara klasifikasi WHO mengenai dengue saat ini dengan
klasifikasi terbaru yang diajukan oleh TDR, dan untuk menilai 4 kriteria dari
definisi DHF seperti dalam klasifikasi WHO saat ini : demam, tes tourniquet
dan/atau manifestasi pendarahan, kebocoran plasma dan trombositopenia.

Metode dan Isi

Sebuah penelitian prospektif pasien yang dicurigai dengue yang dibawa ke
dengue unit, Queen Sirikit National Institute of Child Health (QSNICH) antara
Juni-Agustus 2009 telah dilakukan. Pasien yang dicurigai (suspect) dengue yang
datang dengan presentasi syok atau ada riwayat demam tinggi dengan gejala
pendarahan (termasuk hasil uji tourniquet positif), leukopenia (WBC ≤ 5000
sel/mm3) dan/atau hitung jumlah platelet sekitar 100.000 sel/mm3. Semua kasus
dimanajemen menurut Thai National Dengue Guidelines 2008(9). Kasus yang
diterima merepresentasikan kasus yang lebih berat atau dengan family concern.
Pasien-pasien yang diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi WHO 1997 dan
dengan klasifikasi baru TDR, diterapkan terpisah dengan menggunakan data dari
lembar laporan kasus. Infeksi virus dengue ditentukan dengan PCR dan/atau
dengan serologi. Klasifikasi WHO 1997: DF, DHF grade I, II, III dan IV. DSS =
DHF grade III atau DHF grade IV.

Probable DF : demam dengan 2 dari gejala berikut : sakit kepala, retro-

orbital pain, myalgia, athralgia/bone pain, manifestasi pendarahan, ruam dan
leukopenia.

Definisi kasus DHF menggunakan 4 kriteria : demam, manifestasi

pendarahan termasuk tes tourniquet positif (≥ 10 pteki/sq.inch), kebocoran plasma
(hemokonsentrasi ≥ 20%, efusi pleura, asites yang dideteksi dengan pemeriksaan
fisik, foto thorax–right lateral decubitus atau USG) dan trombositopenia (platelet
count ≤ 100.000 sel/mm3).

4
 Kebocoran plasma ditentukan dalam sebagian besar kasus dengan
hemokonsentrasi (peningkatan Hct ≥ 20%) . Beberapa dari kasus, efusi pleura dan
asites dideteksi dengan pemeriksaan fisik, x-ray thoraks (right lateral decubitus
technique), USG, hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 3,5 gm% atau perubahan
albumin ≥ 0,5 gm%) atau perubahan kolesterol ≥ 20 mg%). USG dilakukan pada
suspect DHF tanpa evidence adanya hemokonsentrasi atau efusi pleura melalui
CXR.

Klasifikasi TDR : dengue (D), dengue dengan warning sign (DW) dan
severe dengue (SD).

Dengue: demam dengan 2 dari berikut : Mual/muntah, ruam, malaise, tes

tourniquet positif, leukopenia, tanda bahaya umum.

Warning sign : nyeri abdomen, muntah yang persisten, akumulasi cairan,

perdarahan mukosal, letargi, pembesaran hepar > 2 cm, dan labor: peningkatan
Hct yang terjadi bersamaan dengan penurunan cepat hitung platelet.

Dengue berat dengan kebocoran plasma (syok, akumulasi cairan dengan

distress pernafasan), pendarahan berat yang terevaluasi oleh klinisi dan
keterlibatan gangguan organ (AST atau ALT ≥ 1000 U, SSP-kesadaran terganggu
dan masalah jantung dan keterlibatan organ-organ lain). SPSS versi 14 telah
digunakan sebagai analisis statistik pada studi saat ini.

Hasil
Diagnosis

Ada 345 pasien dengan suspek dengue dibawa ke unit Dengue, QSNICH
antara Juni-Agustus 2009 dan 298 kasus dengan dengue komplit dengan diagnosis
serologis dan virologis yang memenuhi syarat untuk analisis. Ada 274 pasien
terkonfirmasi dengue dan 24 pasien dengan penyakit demam non-dengue. Ada
sekitar 180 DF (65.7%), 53 DHF grade I (19,3%), 19 DHF grade II (6.9%), 19
DHF grade III (6.9%) dan 3 DHF grade IV (1.1%) menurut klasifikasi WHO,
sementara klasifikasi TDR yg disarankan 85 D (31%), 160 DW (58,4%) dan 29
SD (10,6%). Antara 24 kasus non-dengue (ND), diagnosis klinis sebanyak 19 DF
dan 4 DHF grade I dan 1 DHF grade II dengan klasifikasi WHO sementara

5
menggunakan klasifikasi TDR 10 D, 13 DW, dan 1 SD. Perbandingan antara
diagnosis klasifikasi WHO dan TDR ditunjukkan pada tabel 1. Antara 180 kasus
DF terkonfirmasi yang mana dipertimbangkan menjadi ringan, TDR terklasifikasi
sebagai 105 DW dan 1 SD dan antara 19 kasus DF suspek non-dengue TDR
terklasifikasi sebagai 9D dan 10DW kasus (Tabel 2). Tidak ada kematian pada
penelitian ini.

Current WHO Suggested DENCO

7% 1% DF 11% Dengue
7%
DHF I 31%
Dengue with
19% DHF II 58% Warning Sign
66%
DHF III Severe Dengue
DHF IV

Gbr. 1 Klasifikasi Dengue n = 274 (konfirmasi dengue)

Current WHO
Suggested DENCO
7%
4%
DF Dengue
16% 42%
DHF I 54%
77% DHF II Dengue with
Warning Sign

Gbr. 2 Klasifikasi Dengue n = 274 (Non-dengue)

Data demografik
Rata-rata usia ND, DF, DHF masing-masing antara 6.7 ± 4.1, 8.3 ± 3.9
dan 9.3 ± 4.4 tahun (p=0.049). Rasio laki-laki dengan wanita masing-masing
yaitu 1.5 : 1, 1.3:1, dan 1:1.05 (p=0.383).

Serologis
Temuan serologi pada pasien dengue yaitu 16.1% primer, 77.7% sekunder,
1.8% infeksi dengue akut, 3% diagnosis tanpa serologis dan 1,7% dengue dengan

6
serologis negatif. 75, 80.6 dan 90.9% pasien DF, DHF dan DSS memiliki masing-
masing infeksi dengue sekunder (p=0.783) (gambar 3).

Serotipe
Ada 77.4% serotipe dengue teridentifikasi dari 212 pasien dengue sebagai
110 dengue 1 (52.1%), 36 dengue 2 (17.1%), 55 dengue 3 (26.1%) dan 10 dengue
4 (4.7%) (gbr 3). Dengue 1, 2 dan 3 telah diidentifikasi dalam 1 pasien DF.
Dengue 4 telah ditemukan hanya pada 10 pasien dan 9 dari mereka (90%) DF
sementara 65.6, 55.6, dan 67.3% dengue 1, 2 dan 3 ditemukan pada pasien DF
(p=0.729). Pasien DSS telah ditemukan disebabkan 7.3% dengue 1, 11.1% dengue
2, 9.1% of dengue 3 dan tidak ada infeksi dengue 4.

Kriteria untuk definisi kasus WHO terhadap DHF

Tes tourniquet positif, hemokonsentrasi (peningkatan Hct ≥ 20%),
trombositopenia (hitung platelet ≤ 100.000 / mm3) telah ditemukan masing-
masing pada 69.7, 44.7 dan 93.5% pasien DHF (Tabel 3).

Tanda Bahaya
Setidaknya satu dari tanda-tanda bahaya ditemukan dalam 50, 53.3, 83,
88.2. 100 dan 100% dari ND, DF, DHF pasien grade I. II, III dan IV, masing-
masing (p < 0.001) (Gbr. 4,5).
Nyeri perut atau gelisah ditemukan pada 15, 29.5, 45.8, 72.2 dan 73.7%
dari ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p <0.001).
Muntah yang persisten ditemukan pada 40.9, 33.3, 63.3, 50, 57.9 dan
54.4% dari ND, DF DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p = 0.008).
Akumulasi cairan klinis ditemukan pada 0, 0, 8, 20, 61.5 dan 29.4% dari
ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV masing-masing (p <0.001).
Pendarahan mukosa ditemukan di 4.5, 16.6, 17, 37.5, 41.2 dan 100%
dari ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p = 0,052).
Letargi ditemukan di 9.1, 2.5, 4.4, 67, 33.3 dan 100% dari ND, DF, DHF
grade I, II, III dan IV, masing-masing (p < 0.001).
Hepatomegali > 2 cm ditemukan pada 4.8, 1.9, 8.9, 26.7, 18.8 dan
66.7% dari ND, DF, DHF kelas I, II, III dan IV, masing-masing (p < 0.001).

7
Tabel 1. Perbandingan diagnosis Dengue antara Klasifikasi WHO dengan klasifikasi DENCO
dalam mengkonfirmasi kasus dengue
DHF DHF DHF DHF Total
DF Total
I II III IV DHF
(%) (%)
(%) (%) (%) (%) (%)
Dengue 74 10 1 0 0 11 85
Dengue dengan tanda bahaya 105 41 14 0 0 55 160
Dengue Berat 1 2 4 19 3 28 29
Total 180 53 19 19 3 94 274

Tabel 2. Perbandingan diagnosis Dengue antara Klasifikasi WHO dengan klasifikasi DENCO
dalam kasus non-dengue
DHF DHF DHF Total
DF DHF IV Total
I II III DHF
(%) (%) (%)
(%) (%) (%) (%)
Dengue 9 1 0 0 0 1 10
Dengue dengan tanda bahaya 10 3 0 0 0 3 13
Dengue Berat 0 0 1 0 0 1 1
Total 19 4 1 0 0 5 24

Tabel 3. Persentase setiap kriteria pada definisi kasus WHO

Non dengue
Dengue p-value Note
(%)
Tourniquet test 58.3 69.7 0.581
Plasma leakage 16.7 100 0.000
Hemoconcentration 4.2 44.7 0.000
Platelet ≤ 100.000 sel/mm3 41.7 93.5 0.000

Kebocoran plasma
Hemokonsentrasi
Peningkatan HCT > 20% ditemukan pada 4.2, 4.5, 37.7, 36.8, 63.2, 100
dan 44.7% di ND, DF, DHF kelas I, II, III, IV dan total pasien DHF (p < 0.001)
sdgkan hemokonsentrasi > 15-19.9% ditemukan pada 12.5, 19.4, 22.6, 36.8,
21.1% dalam ND, DF, DHF grade I, DHF grade II dan DHF grade III (p < 0.001)
(Gbr. 6).

8
 Foto Polos
Rontgen toraks dilakukan pada 92 pasien (30.9% dari total pasien
penelitian) dan efusi pleura yang didokumentasikan pada 41.6% pasien DHF yang
tidak memiliki hemokonsentrasi > 20%.

Ultrasonografi
USG dilakukan pada kasus DHF yang tidak memiliki hemokonsentrasi,
tidak ada efusi pleura dengan rontgen toraks dan efusi pleura dan/atau asites yang
terdeteksi.

Hipooalbuminemia/Hipokolesterolemia
Rata-rata nilai albumin serum minimum dalam ND, DF dan DHF grade
I, II, III dan IV masing-masing adalah 4.53, 3.93, 3.50, 3,04, 2,52 dan 2.66 gm%
(p <0,001) Gambar. 7.
Rata-rata nilai kolesterol serum minimum dalam ND, DF dan DHF
grade I, II, III dan IV adalah 170.0, 168.3, 108.9, 81.5, 82.3 dan 33 mg% (p
<0,001) (Gambar 7).

3% Serologi Serotipe
2% 2% 5%
Primer
Dengue 1
16%
Sekunder 26% Dengue 2
52%
77% Dengue 3
Akut 17%
Dengue 4

Gbr. 3 Serologi Dengue dan Serotipe

Gbr. 4 Tanda-tanda Bahaya Gbr. 5 Tanda-tanda bahaya pada DHF

9
 100% 5.7 0 5.6 0 4.3
100% 0 0
10.6 15.7 12.8
90%
90% 18.9 29.1 22.2 33.3
80% 15.8 18.1 80% 37.5
43.4
44.4 39.1
54.1 51.7 20.8 21.1 70%
70%
60% 60%
36.8 24.5
50% 22.6 100 50%
46.5
40% 24.4 40% 29.2 72.2 66.7
29.2 63.2 30% 54.4
30%
44.7 20% 47.2 55.6
20% 37.7 36.8
10% 12.5 19.4 10% 12.5 15
4.2 4.5 0%
0%

> 20 % 15-19.9 10-14.9 < 10 < 50000 50001-100000 100001-150000

Gbr. 6 Hemokonsentrasi Gbr 8. Hitung Platelet

Gbr. 7 Nilai Rata-rata minimum Albumin & Kolesterol

Gbr. 9 Rata-rata maksimum AST/ALT

10
 Gbr. 10 AST dan ALT range

Trombositopenia
Jumlah trombosit terendah rata-rata di ND, DF dan DHF grade I, H, III
dan IV masing-masing adalah 108.174; 96.578; 63.098; 50.474; 46.700 dan
51.333 sel/mm3 (p <0,001). Jumlah trombosit < 100.000 sel/mm3 ditemukan pada
41.7, 60.6 dan 91.5% dari pasien ND, DF dan DHF. Jumlah trombosit < 50.000
sel/mm3 ditemukan pada 12.5, 15 dan 54.4%. pasien ND, DF dan DHF
(Gambar.8).

Leukopenia
Rata-rata WBC terendah di ND, DF dan DHF grade I, II, III dan IV
masing-masing adalah 3.098; 3,032; 3,253; 3.544; 3,523 dan 3,890 sel/mm3 (p =
0,551). Leukopenia ditemukan masing-masing 95.7, 92, 88.7, 77.8, 84.2 dan
100% dari ND, DF, DHF kelas I, II, III dan IV (p = 0.632).

Tes Tourniquet
Tes tourniquet positif ditemukan masing-masing 58.3, 68, 75.5, 66.7,
68.4 dan 100% pada ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV (p = 0,581).

AST / ALT
Nilai rata-rata AST adalah 65, 101, 153, 146, 1,178 dan 2,832 di ND,
DF, DHF grade I, II, III dan IV (p <0,001) sedangkan nilai rata-rata ALT masing-
masing adalah 24, 51, 82, 57, 427 dan 1.131 di ND, DF, DHF grade I, II,III dan
IV (p < 0.001) (Gambar. 9).

11
 Nilai AST normal ditemukan di 90.5, 56.9, 50, 58.8, 33.3 dan 0 di ND,
DF, DHF kelas I, II, III dan IV masing-masing. Peningkatan AST di hampir
semua pasien dengue biasanya < 200 U. Enam DHF grade III dan 2 DHF grade IV
memiliki AST > l,000 U. (Gambar. 10).
Nilai ALT normal ditemukan pada 100, 98.9, 84.6, 94.1, 50 dan 33.3%
di ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV masing-masing. Peningkatan ALT di
hampir semua pasien dengue biasanya <200 U. Enam DHF grade III dan 2 DHF
grade IV memiliki ALT> 1.000 U. (Gambar 10).

Tatalaksana Gbr. 11
Cairan IV diberikan pada 68,1% pasien dengue: 28% untuk DF, 58.5%
untuk DHF grade I, 64,7% untuk DHF grade II, 100% untuk pasien DSS
sementara pasien ND mendapatkan cairan IV pada 33,3%. Dextran-40 diberikan
masing-masing pada 17% pasien DHF; 9.4, 17.7, 36.8 dan 33.3% dari DHF grade
I, II, III dan IV. Darah ditransfusikan pada 8.5% pasien DHF: 16.2 dan 26.3%
DHF grade II dan III. Satu pasien ND mendapatkan transfusi darah untuk
perdarahan saluran cerna bagian atas. Trombosit konsentrat diberikan pada 2
pasien DHF: DHF grade II dan III yang juga mendapatkan transfusi darah.

Diskusi
Persentase penderita dengue di Indonesia berdasarkan penelitian ini
sangat tinggi, 92% dengan 2 kriteria tes tourniquet positif atau perdarahan dan
leukopenia dengan nilai prediksi positif yang lebih baik untuk infeksi dengue(10) +
trombositopenia termasuk dengue berdasarkan 2 kombinasi dari tanda dan gejala
kriteria WHO untuk kemungkinan demam berdarah; sakit kepala, nyeri retro-
orbital, mialgia, artralgia, ruam, leukopenia, dan manifestasi perdarahan.
Meningkatnya kesadaran penyakit dengue di kalangan populasi umum telah
membuat persentase DF dianggap termasuk penyakit ringan sangat tinggi (65,7%)
dibandingkan dengan observasi sebelumnya di QSNICH, 10.7% pada 1982-1986
(80-an) dan 19% antara 1995-1999 (90-an). Manajemen kasus dengue yang lebih
baik dengan pedoman dengue nasional yang diperbarui untuk semua tingkat
pelayanan kesehatan (1999) telah membuat persentase pasien dengan syok
menurun hingga 8% dalam penelitian ini dibandingkan dengan persentase 66.6%

12
dan 24.7% syok pada tahun 80an dan 90an.(11) Case fatality rate (CFR)/Angka
Kejadian Fatal (AKF) pada QSNICH di tahun 80-an dan 90an masing-masing
adalah 1.36 dan 0.2%, sementara pada tahun 2009 AKF 0.63%. Alasan tingginya
AKF adalah karena semua kasus kematian adalah kasus yang berat/rumit. AKF
yang terjadi pada perjalanan pasien dengue di QSNICH adalah 0. AKF Nasional
adalah 1.0%, 0.66% dan 0.13% masing-masing pada tahun 1980, 1990 dan 2009.
(12)

Infeksi dengue primer dan sekunder ditemukan pada 17.2% pasien DF

dan 85.7% pasien DHF yang dapat dibandingkan dengan tahun 80-an dan 90-an.
Serotipe dengue di Thailand selalu berubah-ubah dengan serotipe berbeda setiap
tahun seperti pada penelitian ini Dengue 1 (51,9%) telah mendominasi (2009)
sedangkan Dengue 2 (42,1%) dan Dengue 3 (50,6%) didominasi pada tahun 80-an
dan 90-an.12

120
100 100
100

80 68.1
64.7
58.5
60

33 36.8 33.3
40 28 26.3
17.7
16.2 17
20 9.4 8.5
4.2
0 0 0 0 0
0
Non Dengue DF DHF I DHF II DHF III DHF IV Total DHF

IV Dextran PRC Platelet

Gbr. 11 Cairan IV, Dextran, Transfusi Darah dan Trombosit

Dua puluh empat kasus terduga dengue telah dikonfirmasi bukan

dengue. Diagnosis klinis dari 24 kasus non-dengue yang dikonfirmasi berdasarkan
klasifikasi WHO saat ini adalah 19 DF, 4 DHF grade I dan 1 DHF grade II; 4
DHF grade I, 1 DHF grade II salah didiagnosis karena trombositopenia pada
semua 5 kasus; peningkatan HCT > 20% dalam 4 kasus; perdarahan GI bagian
atas yang masif pada 1 kasus. 19 salah didiagnosis sebagai kasus DF karena

13
kriteria berikut ditemukan dengan kemungkinan kasus dengue: 23 kasus
leukopenia, 14 tes tourniquet positif, 12 kasus dengan ruam kulit (rash), 5 kasus
dengan nyeri kepala, 3 kasus dengan trombositopenia, 3 kasus dengan mialgia dan
1 kasus dengan arthralgia. Klasifikasi WHO saat ini tidak melewatkan kasus-
kasus DHF berat dan overdiagnosis 19 DF dan 5 DHF (8,1%).

TDR mengklasifikasikan 24 kasus non-dengue sebagai 1 SD, 13 DW, 9

Dengue dan 1 ND. SD didiagnosis karena terjadi perdarahan gastrointestinal atas
yang masif yang membutuhkan transfusi darah. Klasifikasi TDR untuk dengue
berat diperlukan konfirmasi serologi dan virologi laboratorium atau lebih banyak
pasien yang membutuhkan transfusi darah di negara-negara endemik dengue akan
didiagnosis sebagai SD. Untuk 13 DW, kriteria di atas untuk kemungkinan
dengue dan tanda-tanda bahaya ditemukan: 9 kasus dengan muntah persisten, 4
kasus dengan peningkatan Hct dan penurunan trombosit, 3 kasus dengan nyeri
perut, 2 kasus dengan letargi dan 1 kasus masing-masing memiliki perdarahan
mukosa dan hepatomegali > 2 cm. Klasifikasi TDR membuat kewaspadaan yg
salah untuk kemungkinan penyakit yang lebih parah yang membutuhkan
pemantauan intensif dalam 13 kasus (4,4%), salah didiagnosis 1 kasus berat dan 9
kasus ringan.

Dalam penelitian ini, 103 kasus memenuhi kriteria klinis DHF/DSS (98
dengue dan 5 kasus non-dengue), yaitu 34,6% dari total dugaan kasus dengue
beresiko untuk penyakit berat dan membutuhkan monitoring ketat. Sebaliknya,
klasifikasi TDR mengidentifikasi 217 kasus DW dan SD (203 dengue dan 14
kasus non-dengue, 72,8% dari pasien yang diduga dengue) yang membutuhkan
monitoring ketat sesuai dengan pedoman baru.

Tanda-tanda bahaya yang ditekankan dalam klasifikasi TDR untuk

observasi ketat dan intervensi medis ditemukan pada setengah dari kasus non-
dengue dalam penelitian ini: 15% nyeri perut, 40,9% muntah terus-menerus, 9,1%
letargi dan 4,8% hepatomegali. Dalam skenario pasien rawat jalan di mana banyak
pasien penyakit demam akut non-dengue terlihat dan tanda-tanda bahaya non-
spesifik seperti di atas diamati setengah dari pasien ini, mereka akan didiagnosis
sebagai dengue dan dirawat untuk observasi ketat dan intervensi medis, minimal

14
tatalaksana cairan IV. Maka sejumlah besar pasien yang didiagnosis sebagai
dengue akan menerima cairan IV yang tidak perlu dengan klasifikasi TDR ini
seperti yang direkomendasikan dalam Dengue WHO/TDR edisi 2009 yang baru,
pedoman untuk diagnosis, pengobatan, pencegahan dan pengendalian.
Observasi/penerimaan yang tidak perlu akan meningkatkan beban kerja di rumah
sakit di sebagian besar negara endemik dengue yang kekurangan sumber daya.
Sebagai akibat dari beban kerja, kualitas layanan, pemantauan mungkin lebih
rendah dan kasus yang parah mungkin terlewatkan jika tidak ada cukup personel
untuk menangani peningkatan jumlah pasien yang diduga menderita dengue.
Selain inflasi kasus dengue, lebih banyak komplikasi kelebihan cairan juga akan
meningkat dalam kasus DHF dan dapat menyebabkan kematian dalam beberapa
kasus karena kelebihan cairan yg merupakan salah satu penyebab utama kematian
pada pasien DHF di Thailand.

Jika penulis mendefinisikan keparahan dengan kebutuhan cairan IV

sebagai salah satu kriteria derajat keparahan dalam studi DENCO, 33,3% ND,
28% DF dan 68,1% dari semua pasien DHF (semua pasien DSS menerima
resusitasi cairan IV) telah menerima cairan IV dalam penelitian ini. Observasi
sebelumnya kurang lebih sama dengan penelitian ini; 15% dari ND, 12% dari DF,
dan 58%. pasien DHF menerima cairan IV. Ini berarti bahwa DF tidak selalu
ringan dan DHF tidak semuanya berat. Tingkat keparahan dengue tergantung pada
banyak faktor termasuk manajemen sebelum dan setelah rawat inap. Keputusan
untuk memberikan cairan IV kepada pasien berbeda dari satu tempat ke tempat
lain sehingga mungkin tidak membuktikan tingkat keparahan penyakit dengue.

Klasifikasi TDR yang disarankan diklaim lebih sederhana, ramah

pengguna, membantu dalam triase klinis dan diterima oleh pengawas pribadi
termasuk ahli epidemiologi. Tetapi saran ini merupakan perubahan paradigma dari
klasifikasi dan pedoman dengue WHO sebelumnya yang sebagian besar negara
endemik telah mengembangkan pedoman mereka sendiri dan semua petugas
layanan kesehatan yang relevan untuk memakainya. Sebagai ganti memperbarui
pergantian, menempatkan mereka dan program yg berbahaya untuk mencapai
target program pengendalian dan pencegahan dengue. Selain itu mungkin tidak
terjangkau secara konsisten. Meskipun sederhana dan mudah digunakan, sebagian

15
besar dokter berpendapat bahwa hal ini tidak akan membantu dalam triase klinis
pasien. Lebih dicurigai pasien dengue dengan tanda-tanda bahaya, setidaknya 2
kali seperti dalam penelitian ini akan ditemukan dan diamati/dirawat di rumah
sakit untuk pemantauan ketat dan mungkin pemberian cairan IV. Kemungkinan
beban kerja tenaga kesehatan yang sudah bekerja keras di Unit Dengue di
QSNICH menjadi berlipat ganda jika menggunakan klasifikasi TDR baru.

Peningkatan HCT > 20% sebagai tanda adanya kebocoran plasma

diamati hanya pada 44,7% pasien DHF. Rontgen toraks, teknik right lateral
decubitus (dimana tidak dilakukan secara rutin atau tidak tersedia) telah
menambahkan tanda kebocoran plasma pada pasien DHF dengan
hemokonsentrasi saja hingga 86,3%. Albumin rendah < 3,5 gm% dan kolesterol
rendah < 100 mg% dapat digunakan sebagai evidence adanya kebocoran plasma
pada sebagian besar pasien DHF dalam penelitian ini. Ultrasonografi adalah
pemeriksaan paling sensitif untuk mendeteksi kebocoran plasma (baik dalam
mendeteksi efusi pleura atau asites) pada kasus di mana pemeriksaan di atas
gagal. Studi sebelumnya mengkonfirmasi bahwa USG dapat membantu
mendeteksi kebocoran plasma pada 70,6% pasien DHF yang tidak mengalami
peningkatan Hct > 20%.(14)

Pasien dengan hitung platelet ≤ 50.000 sel/mm3 memiliki kemungkinan

besar merupakan DSS sebesar 68,2% pada penelitian ini. Penelitian ini telah
mendiagnosis DHF termasuk kasus dengan bukti definitif adanya kebocoran
plasma tetapi hitung jumlah platelet rendah dan mendekati 100.000 sel/mm3,
seperti pada 91,5% pasien DHF dengan hitung jumlah platelet ≤ 100.000 sel/mm3.
Penulis berpendapat bahwa definisi milik WHO saat ini harus dimodifikasi.
Hitung jumlah platelet mungkin tidak perlu dilakukan berkali-kali pada beberapa
kasus dimana tidak terdapat trombositopenia.
Walaupun leukopenia dan tes tourniquet positif adalah 2 dari kriteria yang
baik untuk kecurigaan infeksi dengue, akan tetapi keduanya juga dapat dijumpai
pada penyakit lain. Penyakit lain yang juga terdapat leukopenia seperti infeksi
bakteri yang serius, chikungunya, avian influenza dan influenza A 2009. Pada
penelitian ini digunakan 2 kriteria ini untuk penanganan, yaitu mengapa pada
kelompok ND dan Dengue tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada temuan

16
yang terbaru. Secara umum, kombinasi leukopenia dan tes tourniquet positif
terbukti mempunyai nilai prediksi positif (PPV/positive predictive values) yang
tinggi(11,15).

Keterlibatan Hepar telah dilaporkan dan penelitian ini mengkonfirmasi

temuan tersebut bahwa hanya 14,8% dan 53,4% dari total pasien Dengue yang
mempunyai level AST dan ALT yang normal. Tingkat kerusakan hati terkait
dengan keparahan. DSS memiliki AST/ALT yang lebih tinggi dari DHF dan DHF
memiliki tingkat AST/ALT lebih tinggi dari pasien DF. Peningkatan AST dapat
membantu penegakan diagnosis pada infeksi dengue karena 85,2% pasien dengue
memiliki peningkatan AST sementara demam akut non-dengue hanya 9,5%.
Peningkatan AST ini menambahkan lebih banyak PPV kedalam 2 kriteria di atas
(leukopenia dan tourniquet positif) untuk diagnosis dengue(11).

Ada 8 pasien; 6 DHF grade III dan 2 DHF grade IV dengan peningkatan
AST > 1.000 U. Di antara kasus-kasus ini dengan peningkatan AST yang jelas,
satu DHF grade IV (AST > 5.000 U) dengan ensefalopati dan pulih sepenuhnya
dengan perawatan suportif dan simptomatik.

Kesimpulan

Klasifikasi WHO saat ini direkomendasikan untuk tetap dilanjutkan karena

klasifikasi TDR yang disarankan menekankan pada tanda-tanda bahaya yang
menyebabkan lebih dari 2 kali beban kerja petugas kesehatan, yaitu meningkatkan
jumlah pasien yang diduga menderita demam berdarah yang membutuhkan
pemantauan ketat dari 99 DHF menjadi 217 DW SD. Sebagai tambahan,
klasifikasi baru yang disarankan ini termasuk tanda peringatan non-spesifik
sebagai kriteria sehingga diperlukan konfirmasi laboratorium untuk dengue
dibandingkan dengan definisi kasus WHO saat ini dengan 4 kriteria yang
dikonfirmasi pada > 90%.

Kebocoran plasma adalah temuan berbeda dalam DHF tetapi kadang-

kadang sulit untuk didokumentasikan. Investigasi ekstensif untuk bukti lain
kebocoran plasma sangat dianjurkan pada pasien yang dicurigai DHF. Pasien
yang memiliki bukti definitif kebocoran plasma cenderung menjadi kasus DHF

17
dan beberapa dari mereka mungkin iya atau juga tidak memiliki manifestasi
perdarahan dan/atau jumlah trombosit ≤ 100.000 sel/mm3 seperti yang ditemukan
dalam studi saat ini. Klasifikasi WHO saat ini, yang menekankan kebocoran
plasma membantu dalam triase klinis pasien, perlu dimodifikasi agar lebih
sederhana dan mudah digunakan. Modifikasi yang disarankan adalah untuk
mengatasi kebocoran plasma sebagai kriteria mayor. Tes tourniquet positif atau
perdarahan dan trombositopenia dapat dianggap sebagai kriteria minor. Dengue
yang jarang diusulkan untuk ditambahkan mewakili pasien yang tidak memenuhi
kriteria klasifikasi WHO saat ini.

Ucapan terima kasih

Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pasien yang

terlibat dalam penelitian ini dan juga kepada tim perawatan pasien di Unit
Dengue, dengan penghargaan khusus kepada AFRIMS dan staf mereka atas
dukungannya dalam kasus dengue yang dikonfirmasi hasil laboratorium.

Potensi konflik atas kepentingan

Tidak ada

Referensi

1. Pediatric Dengue Vaccine Initiative. Global burden of dengue [database on

the Internet]. 2009 [cited 2011 Apr 17], Available from:
http://www.pdvi.org/ about_dengue/GBD.as
2. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ, et al.
Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol 2010; 8: S7-16.
3. Balmaseda A, Hammond SN, Perez MA, Cuadra R, Solano S, Rocha J, et
al. Short report: assessment of the World Health Organization scheme for
classification of dengue severity in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 2005;
73:1059-62.
4. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and
control of dengue and dengue hemorrhagic fever. New Delhi: WHO
Regional Office for Southeast Asia; 1999.
5. Cao XT, Ngo TN, Wills B, Kneen R, Nguyen TT, Ta TT, et al. Evaluation
of the World Health Organization standard tourniquet test and a modified
tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Vict Nam. Trop Med
Int Health 2002; 7: 125-32.
6. Bandyopadhyay S, Lum LC, Kroeger A. Classifying dengue: a review of
the difficulties in using the WHO case classification for dengue
haemorrhagic fever. Trop Med Int Health 2006; 11: 1238-55.

18
7. WHO/TDR. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and
control. Geneva: WHO; 2009.
8. Kalayanarooj S. Standardized clinical management: evidence of reduction
of dengue hemorrhagic fever case-fatality rate in Thailand. Dengue
Bulletin 1999; 23:10-16.
9. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guidelines for dengue case management.
Nonthaburi: Ministry of Public Heahh, Thailand; 2008. (in Thai)
10. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the
Children's Hospital, Bangkok: a 5-year review. Dengue Bull 2002; 26
11. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, Nisalak A,
Green S, et al. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue
Buin999;23: 1-9.
12. Bureau of Epidemiology. Annual report of the bureau of epidemiology
year 1980, 1990 and 2009. Nonthaburi: Bureau of Epidemiology,
Department of Disease Control, Ministry of Public Health
13. Srikiatkhachorn A, Gibbons RV, Green S, Libraty DH, Thomas SJ, Endy
TP, et al. Dengue hemonhagic fever: the sensitivity and specificity of the
world health organization definition for identification of severe cases of
dengue in Thailand, 1994-2005. Clin Infect Dis 2010; 50:1135-43.
14. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, Wongtapradit L,
Nithipanya N, Kalayanarooj S, et al. Natural history of plasma leakage in
dengue hemorrhagic fever; a serial ultrasonographic study. Pediatr Infect
Dis J 2007; 26: 283-90.
15. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S,
Kunentrasai N, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute
dengue illness. J Infect Dis 1997; 176:313-21.
16. Chongsrisawat V, Hutagalung Y, Poovorawan Y. Liver function test
results and outcomes in children with acute liver failure due to dengue
infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2009; 40:47-53.
17. Chhina DK, Goyal O, Goyal P, Kumar R, Puri S, Chhina RS. Liver
function tests in patients with dengue viral infection. Dengue Bull 2(J08;
32:110-17.

19