JOURNAL READING

Klasifikasi dengue : WHO saat ini vs

klasifikasi baru yang disarankan utk Aplikasi
klinis yg terbaik
Oleh :
Fauzan Nashrullah 1840312461

Preseptor : dr. Rinang Mariko SpA(K)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Abstrak
Pendahuluan
Klasifikasi WHO  tahun 70-an
1. Demam Dengue (DD),
2. Demam Berdarah (DHF),
3. Sindrom syok dengue (SSD).

Klasifikasi baru WHO Tropic Disease Research (TDR)  WHO TDR 2009.
1. Dengue (D),
2. Dengue dengan tanda bahaya (DW) dan
3. Dengue Berat (SD).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tujuan

Membandingkan aplikasi klinis efektif klasifikasi

WHO dan klasifikasi baru (TDR) untuk menilai 4
kriteria definisi kasus DHF dari klasifikasi WHO

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Metode dan Isi
Penelitian yang prospektif pasien suspek dengue yang melapor ke unit
Dengue, Queen Sirikit National Institute of Child Health (QSNICH) antara
Juni-Agustus 2009 telah dilakukan. Semua kasus ditatalaaksana
berdasarkan pedoman dengue nasional Thailand 2008.

Diagnosis akhir didasarkan klasifikasi WHO dengan konfirmasi

hasil laboratorium. Klasifikasi TDR telah diterapkan oleh penulis
dengan menggunakan data laporan kasus pasien. Analisis statistik
yang membedakan data klinis dan laboratorium setiap kelompok
pasien menggunakan SPSS versi 14.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Hasil
Total 274 pasien terkonfirmasi dengue dan 24 penyakit demam non-dengue
(ND) telah digunakan utk analisis.
Sekitar 180 DF (65.7%), 53 DHF grade I (19,3%), 19 DHF grade II (6.9%), 19 DHF grade III (6.9%)
dan 3 DHF grade IV (1.1%) yang dibagi oleh klasifikasi WHO
Sementara klasifikasi TDR disarankan 85 D (31%), 160 DW (58,4%) dan 29 SD
(10,6%).

Setidaknya 1 dari tanda bahaya dapat ditemukan pada 50% ND, 53,3% DF, 83 DHF
grade I, 88,2% DHF grade II, 100% DHF grade III dan 100% pada DHF grade IV.

Muntah dan nyeri perut adalah 2 tanda bahaya umum yang ditemukan pada kedua ND dan
pasien dengue. Monitoring yang intensif dan terapi yang cermat serta manajemen cairan IV
dibutuhkan oleh 94 pasien DHF dibandingkan dengan 189 pasien DW dan SD oleh klasifikasi
TDR baru.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Ada 8 pasien SSD yang memiliki AST > 1,000 U dan 1 pasien dengan
ensefalopati. 8 pasien ini tidak dapat diklasifikasikan dengan tepat. 1
pasien ND dengan pendarahan gastrointestinal telah diklasifikasi
sebagai SD. Pendarahan dan/atau tourniquet positif telah ditemukan
pada 69,7% pasien DHF.

Kebocoran plasma dideteksi dengan pemeriksaan hemokonsentrasi,

Rontgen toraks (CXR) dan USG. Hemokonsentrasi dapat mendeteksi
kebocoran plasma dalam 44.7% dan CXR dapat menambahkan bukti
kebocoran plasma sampai 86,3%. USG adalah pemeriksaan yang paling
sensitif untuk kebocoran plasma hingga 100%. Platelet < 100.000/mm3
ditemukan pada 93,5% pasien DHF.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kesimpulan
Klasifikasi WHO direkomendasikan tetap digunakan karena klasifikasi
TDR terbaru  2 kali beban kerja tenaga kesehatan. Klasifikasi TDR
memerlukan tes konfirmasi dengue. Klasifikasi WHO harus dimodifikasi
menjadi lebih sederhana dan mudah digunakan.

Modifikasi yang disarankan adalah dengan menjadikan kebocoran

plasma sebagai kriteria Mayor. Test tourniquet positif atau gejala
pendarahan bisa dipertimbangkan sebagai kriteria minor. Dengue yang
tidak biasa diusulkan untuk dimasukkan pada klasifikasi WHO untuk
mewakili pasien-pasien yang tidak cocok memakai klasifikasi WHO.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Keyword

Klasifikasi WHO dengue, demam dengue,

demam berdarah, sindrom syok dengue, tanda-
tanda bahaya
Pendahuluan
Pendahuluan
• Angka kejadian dengue meningkat di seluruh dunia  50-100 juta kasus
baru/tahun.
• Sebagian besar  negara yang pernah tjd endemik, terutama negara dgn case
fatality rate (CFR) yang tinggi,  lebih berat dan presentasi kasus yang tidak
biasa seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
• Petugas kesehatan minim pengalaman mengenai diagnosis dan manajemen.
• Klasifikasi WHO : dengue fever (DF), dengue hemorraghic fever (DHF) dan
dengue shock syndrome (DSS) telah dikritisi banyak dokter yang pada sebagian
besar kasus tidak dapat memenuhi persyaratan dalam diagnosis DHF(5).
• Sebagian besar pasien yang mereka temui tidak dapat memenuhi definisi kasus
DHF  kebocoran plasma (hematokrit (Hct) ≥ 20%) dan trombositopenia ≤
100.000 sel/mm3.
• Sebagai tambahan, pasien yang memiliki gangguan multipel organ, seperti
ensefalopati, kegagalan hati, gagal ginjal dan masalah jantung juga ditemui dan
tidak bisa diklasifikasikan menurut klasifikasi dari WHO(6).
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Pendahuluan

• Kolaborasi studi dengue multi-negara (DENCO)  evaluasi klasifikasi

WHO
• DENCO project ini didukung oleh European Union and WHO Special
Program for Research and Training in Topical Disease (TDR).

• Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk membandingkan efektivitas manajemen klinisi
antara klasifikasi WHO dengue saat ini dengan klasifikasi terbaru yang diajukan oleh
TDR, dan untuk menilai 4 kriteria dari definisi DHF seperti dalam klasifikasi WHO saat
ini : demam, tes tourniquet dan/atau manifestasi pendarahan, kebocoran plasma dan
trombositopenia.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Metode dan Isi
• Penelitian prospektif pasien yang dicurigai dengue yang dibawa ke Unit Dengue,
Queen Sirikit National Institute of Child Health (QSNICH) Juni-Agustus 2009.
• Pasien yang dicurigai (suspect) dengue dgn syok atau ada riwayat demam tinggi
dgn gejala pendarahan (uji tourniquet positif), leukopenia (WBC ≤ 5000
sel/mm3) dan/atau jumlah platelet sekitar 100.000 sel/mm3.
• Semua kasus dimanajemen menurut Thai National Dengue Guidelines 2008.
• Kasus yang diterima merepresentasikan kasus yang berat atau dengan family
concern. Pasien-pasien yang diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi WHO 1997
dan dengan klasifikasi baru TDR, diterapkan terpisah dengan menggunakan data
dari lembar laporan kasus.
• Infeksi virus dengue ditentukan dengan PCR dan/atau dengan serologi.
Klasifikasi WHO 1997: DF, DHF grade I, II, III dan IV. DSS = DHF grade III atau DHF
grade IV.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

• Probable DF  demam dgn 2 dari gejala berikut  sakit kepala, nyeri
retro-orbital, myalgia, athralgia/bone pain, manifestasi pendarahan,
ruam dan leukopenia.

• Kriteria DHF:
• Demam,
• Manifestasi pendarahan spt tes tourniquet positif (≥ 10
pteki/sq.inch),
• Kebocoran plasma (hemokonsentrasi ≥ 20%, efusi pleura, asites
yang dideteksi dengan pemeriksaan fisik, foto thorax–right lateral
decubitus atau USG), dan
• Trombositopenia (platelet count ≤ 100.000 sel/mm3).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Klasifikasi TDR
• Dengue (D)
• Dengue dgn Warning Sign (DW)
• Severe Dengue (SD)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

• Dengue  demam dengan 2 dari berikut : Mual/muntah, ruam,
malaise, tes tourniquet positif, leukopenia, ada tanda bahaya umum
• Warning sign  nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi
cairan, perdarahan mukosal, letargi, hepatomegali > 2 cm, dan labor
: peningkatan Hct yang terjadi bersamaan dengan penurunan cepat
hitung platelet
• Dengue berat dengan kebocoran plasma (syok, akumulasi cairan
dengan distress pernafasan), pendarahan berat yang terevaluasi
oleh klinisi dan keterlibatan gangguan organ (AST atau ALT ≥ 1000 U,
SSP-kesadaran terganggu dan masalah jantung dan keterlibatan
organ-organ lain).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Analisis Statistik
SPSS versi 14 telah digunakan sebagai analisis
statistik pada studi saat ini.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Hasil
Diagnosis
• 345 pasien dengan suspek dengue dibawa ke unit Dengue, QSNICH antara Juni-Agustus
2009 dan 298 kasus dengan dengue komplit dengan diagnosis serologis dan virologis yang
memenuhi syarat untuk analisis.
• 274 pasien terkonfirmasi dengue dan 24 pasien dengan penyakit demam non-dengue.
• Sekitar 180 DF (65.7%), 53 DHF grade I (19,3%), 19 DHF grade II (6.9%), 19 DHF grade III
(6.9%) dan 3 DHF grade IV (1.1%) menurut klasifikasi WHO sementara klasifikasi TDR yg
disarankan 85 D (31%), 160 DW (58,4%) dan 29 SD (10,6%).
• Antara 24 kasus non-dengue (ND), terdiagnosis klinis sebanyak 19 DF dan 4 DHF grade I
dan 1 DHF grade II dengan klasifikasi WHO, sementara menggunakan klasifikasi TDR 10 D,
13 DW, dan 1 SD. Perbandingan antara diagnosis klasifikasi WHO dan TDR ditunjukkan
pada tabel 1.
• Antara 180 kasus DF terkonfirmasi yang mana dipertimbangkan menjadi ringan, TDR
terklasifikasi sebagai 105 DW dan 1 SD dan antara 19 kasus DF suspek non-dengue TDR
terklasifikasi sebagai 9D dan 10DW kasus (Tabel 2). Tidak ada kematian pada penelitian ini.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Gbr. 1 Klasifikasi Dengue n = 274 (terkonfirmasi dengue)
 Data Rata-rata usia ND, DF, DHF masing-masing antara 6.7 ± 4.1, 8.3 ± 3.9 dan 9.3
demografik ± 4.4 tahun (p=0.049). Rasio laki-laki dengan wanita masing-masing yaitu
1.5 : 1, 1.3:1, dan 1:1.05 (p=0.383).

Serologis Temuan serologi pada pasien dengue yaitu 16.1% primer, 77.7% sekunder,
1.8% infeksi dengue akut, 3% diagnosis tanpa serologis dan 1,7% dengue
dengan serologis negatif. 75, 80.6 dan 90.9% pasien DF, DHF dan DSS memiliki
masing-masing infeksi dengue sekunder (p=0.783) (gambar 3).
Serotipe Ada 77.4% serotipe dengue teridentifikasi dari 212 pasien dengue sebagai 110
dengue 1 (52.1%), 36 dengue 2 (17.1%), 55 dengue 3 (26.1%) dan 10 dengue 4
(4.7%) (gbr 3). Dengue 1, 2 dan 3 telah diidentifikasi dalam 1 pasien DF.
Dengue 4 telah ditemukan hanya pada 10 pasien dan 9 dari mereka (90%) DF
sementara 65.6, 55.6, dan 67.3% dengue 1, 2 dan 3 ditemukan pada pasien DF
(p=0.729). Pasien DSS telah ditemukan disebabkan 7.3% dengue 1, 11.1%
dengue 2, 9.1% of dengue 3 dan tidak ada infeksi dengue 4

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Kriteria untuk Tes tourniquet positif, hemokonsentrasi (peningkatan Hct ≥ 20%),
definisi kasus trombositopenia (hitung platelet ≤ 100.000 / mm3) telah ditemukan masing-
WHO masing pada 69.7, 44.7 dan 93.5% pasien DHF (Tabel 3).
terhadap DHF

Tanda Bahaya • Setidaknya satu dari tanda-tanda bahaya ditemukan dalam 50, 53.3, 83, 88.2. 100
dan 100% dari ND, DF, DHF pasien grade I. II, III dan IV, masing-masing (p < 0.001)
(Gbr. 4,5).
• Nyeri perut atau gelisah ditemukan pada 15, 29.5, 45.8, 72.2 dan 73.7% dari ND, DF,
DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p <0.001).
• Muntah yang persisten ditemukan pada 40.9, 33.3, 63.3, 50, 57.9 dan 54.4% dari ND,
DF DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p = 0.008).
• Akumulasi cairan klinis ditemukan pada 0, 0, 8, 20, 61.5 dan 29.4% dari ND, DF, DHF
grade I, II, III dan IV masing-masing (p <0.001).
• Pendarahan mukosa ditemukan di 4.5, 16.6, 17, 37.5, 41.2 dan 100% dari ND, DF,
DHF grade I, II, III dan IV, masing-masing (p = 0,052).
• Letargi ditemukan di 9.1, 2.5, 4.4, 67, 33.3 dan 100% dari ND, DF, DHF grade I, II, III
dan IV, masing-masing (p < 0.001)
• Hepatomegali > 2 cm ditemukan pada 4.8, 1.9, 8.9, 26.7, 18.8 dan 66.7% dari ND, DF,
DHF kelas I, II, III dan IV, masing-masing (p < 0.001).
Tabel 1. Perbandingan diagnosis Dengue antara Klasifikasi WHO dengan klasifikasi
DENCO dalam mengkonfirmasi kasus dengue

DF DHF DHF DHF DHF Total Total

(%) I(%) II(%) III(%) IV(%) DHF (%) (%)

Dengue 74 10 1 0 0 11 85
Dengue dengan tanda bahaya 105 41 14 0 0 55 160
Dengue Berat 1 2 4 19 3 28 29
Total 180 53 19 19 3 94 274
Tabel 2. Perbandingan diagnosis Dengue antara Klasifikasi WHO dengan klasifikasi
DENCO dalam kasus non-dengue

Total
DF DHF DHF DHF DHF Total
DHF
(%) I(%) II(%) III(%) IV(%) (%)
(%)

Dengue 9 1 0 0 0 1 10
Dengue dengan tanda bahaya 10 3 0 0 0 3 13
Dengue Berat 0 0 1 0 0 1 1
Total 19 4 1 0 0 5 24
Tabel 3. Persentase setiap kriteria pada definisi kasus WHO

Non dengue
Dengue p-value Note
(%)

Tourniquet test 58.3 69.7 0.581

Plasma leakage 16.7 100 0.000
Hemoconcentration 4.2 44.7 0.000
Platelet ≤ 100.000 sel/mm3 41.7 93.5 0.000
Kebocoran plasma
Hemokonsentrasi HCT yang meningkat > 20% ditemukan pada 4.2, 4.5, 37.7, 36.8, 63.2, 100 dan
44.7% di ND, DF, DHF kelas I, II, III, IV dan total pasien DHF (p < 0.001) sementara
hemokonsentrasi > 15-19.9% ditemukan pada 12.5, 19.4, 22.6, 36.8, 21.1% dalam
ND, DF, DHF grade I, DHF grade II dan DHF grade III (p < 0.001) (Gbr. 6).

Foto Polos Rontgen toraks dilakukan pada 92 pasien (30.9% dari total pasien penelitian) dan
efusi pleura yang didokumentasikan pada 41.6% pasien DHF yang tidak memiliki
hemokonsentrasi > 20%.
Ultrasonografi USG dilakukan pada kasus DHF yang tidak memiliki hemokonsentrasi, tidak ada
efusi pleura dengan rontgen toraks dan efusi pleura dan/atau asites yang
terdeteksi.
Hipooalbuminemia/ Rata-rata nilai albumin serum minimum dalam ND, DF dan DHF grade I, II, III dan
Hipokolesterolemia IV masing-masing adalah 4.53, 3.93, 3.50, 3,04, 2,52 dan 2.66 gm% (p<0,001)
Gambar. 7. Rata-rata nilai kolesterol serum minimum dalam ND, DF dan DHF
grade I, II, III dan IV adalah 170.0, 168.3, 108.9, 81.5, 82.3 dan 33 mg% (p <0,001)
(Gambar 7).
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Gbr. 3 Serologi Dengue dan Serotipe

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Trombositopenia Jumlah trombosit terendah rata-rata di ND, DF dan DHF grade I, H, III dan
IV masing-masing adalah 108.174; 96.578; 63.098; 50.474; 46.700 dan
51.333 sel/mm3 (p <0,001). Jumlah trombosit < 100.000 sel/mm3
ditemukan pada 41.7, 60.6 dan 91.5% dari pasien ND, DF dan DHF. Jumlah
trombosit < 50.000 sel/mm3 ditemukan pada 12.5, 15 dan 54.4%. pasien
ND, DF dan DHF (Gambar.8).
Leukopenia Rata-rata WBC terendah di ND, DF dan DHF grade I, II, III dan IV masing-
masing adalah 3.098; 3,032; 3,253; 3.544; 3,523 dan 3,890 sel/mm3 (p =
0,551). Leukopenia ditemukan masing-masing 95.7, 92, 88.7, 77.8, 84.2 dan
100% dari ND, DF, DHF kelas I, II, III dan IV (p = 0.632).

Tes Tourniquet Tes tourniquet positif ditemukan masing-masing 58.3, 68, 75.5, 66.7, 68.4
dan 100% pada ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV (p = 0,581).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

AST / ALT • Nilai rata-rata AST adalah 65, 101, 153, 146, 1,178 dan 2,832 di ND,
DF, DHF grade I, II, III dan IV (p <0,001) sedangkan nilai rata-rata ALT
masing-masing adalah 24, 51, 82, 57, 427 dan 1.131 di ND, DF, DHF
grade I, II,III dan IV (p < 0.001) (Gambar. 9).
• Nilai AST normal ditemukan di 90.5, 56.9, 50, 58.8, 33.3 dan 0 di ND,
DF, DHF kelas I, II, III dan IV masing-masing. Peningkatan AST di
hampir semua pasien dengue biasanya < 200 U. Enam DHF grade III
dan 2 DHF grade IV memiliki AST > l,000 U. (Gambar. 10).
• Nilai ALT normal ditemukan pada 100, 98.9, 84.6, 94.1, 50 dan 33.3%
di ND, DF, DHF grade I, II, III dan IV masing-masing. Peningkatan ALT di
hampir semua pasien dengue biasanya <200 U. Enam DHF grade III
dan 2 DHF grade IV memiliki ALT> 1.000 U. (Gambar 10).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Tatalaksana Cairan IV diberikan pada 68,1% pasien dengue: 28% untuk DF, 58.5% untuk
Gbr. 11
DHF grade I, 64,7% untuk DHF grade II, 100% untuk pasien DSS sementara
pasien ND mendapatkan cairan IV pada 33,3%. Dextran-40 diberikan
masing-masing pada 17% pasien DHF; 9.4, 17.7, 36.8 dan 33.3% dari DHF
grade I, II, III dan IV. Darah ditransfusikan pada 8.5% pasien DHF: 16.2 dan
26.3% DHF grade II dan III. Satu pasien ND mendapatkan transfusi darah
untuk perdarahan saluran cerna bagian atas. Trombosit konsentrat
diberikan pada 2 pasien DHF: DHF grade II dan III yang juga mendapatkan
transfusi darah.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Diskusi
• Persentase penderita dengue di Indonesia berdasarkan penelitian ini sangat
tinggi, 92% dengan 2 kriteria tes tourniquet positif atau perdarahan dan
leukopenia dengan nilai prediksi positif yang lebih baik untuk infeksi dengue(10)
+ trombositopenia termasuk dengue berdasarkan 2 kombinasi dari tanda dan
gejala kriteria WHO untuk kemungkinan demam berdarah; sakit kepala, nyeri
retro-orbital, mialgia, artralgia, ruam, leukopenia, dan manifestasi perdarahan.

• Meningkatnya kesadaran penyakit dengue di kalangan populasi umum

membuat persentase DF dianggap termasuk penyakit ringan dengan prevalensi
sangat tinggi (65,7%) dibandingkan dengan observasi sebelumnya di QSNICH,
10.7% pada 1982-1986 (80-an) dan 19% antara 1995-1999 (90-an).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Diskusi
• Manajemen kasus dengue yang lebih baik dengan pedoman dengue nasional yang
diperbarui untuk semua tingkat pelayanan kesehatan (1999) telah membuat
persentase pasien dengan syok menurun hingga 8% dalam penelitian ini
dibandingkan dengan persentase 66.6% dan 24.7% syok pada tahun 80an dan 90an

• Case fatality rate (CFR)/Angka Kejadian Fatal (AKF) pada QSNICH di tahun 80-an dan
90an masing-masing adalah 1.36 dan 0.2%, sementara pada tahun 2009 AKF 0.63%.

• Alasan tingginya AKF adalah karena semua kasus kematian adalah kasus yang
berat/rumit. AKF yang terjadi pada perjalanan pasien dengue di QSNICH adalah 0.
AKF Nasional adalah 1.0%, 0.66% dan 0.13% masing-masing pada tahun 1980, 1990
dan 2009.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Diskusi
• Infeksi dengue primer dan sekunder ditemukan pada 17.2% pasien DF dan 85.7%
pasien DHF dapat dibandingkan dengan tahun 80-an dan 90-an.

• Serotipe dengue di Thailand selalu berubah-ubah dengan serotipe yg berbeda

setiap tahun, seperti pada penelitian ini Dengue 1 (51,9%) telah mendominasi
(2009) sedangkan Dengue 2 (42,1%) dan Dengue 3 (50,6%) didominasi pada
tahun 80-an dan 90-an.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Diskusi
• Dua puluh empat kasus terduga dengue telah dikonfirmasi bukan dengue.
Diagnosis klinis dari 24 kasus non-dengue yang dikonfirmasi berdasarkan
klasifikasi WHO saat ini adalah 19 DF, 4 DHF grade I dan 1 DHF grade II; 4 DHF
grade I, 1 DHF grade II salah didiagnosis karena trombositopenia pada semua 5
kasus; peningkatan HCT > 20% dalam 4 kasus; perdarahan GI bagian atas yang
masif pada 1 kasus. 19 salah didiagnosis sebagai kasus DF karena kriteria berikut
ditemukan dengan kemungkinan kasus dengue: 23 kasus leukopenia, 14 tes
tourniquet positif, 12 kasus dengan ruam kulit (rash), 5 kasus dengan nyeri kepala,
3 kasus dengan trombositopenia, 3 kasus dengan mialgia dan 1 kasus dengan
arthralgia. Klasifikasi WHO saat ini tidak melewatkan kasus-kasus DHF berat dan
overdiagnosis 19 DF dan 5 DHF (8,1%).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Diskusi
• TDR mengklasifikasikan 24 kasus non-dengue sebagai 1 SD, 13 DW, 9 Dengue dan 1 ND. SD
didiagnosis karena terjadi perdarahan gastrointestinal atas yang masif yg membutuhkan
transfusi darah.

• Klasifikasi TDR untuk dengue berat diperlukan konfirmasi serologi dan virologi laboratorium
atau lebih banyak pasien yang membutuhkan transfusi darah di negara-negara endemik
dengue akan didiagnosis sebagai SD. Untuk 13 DW, kriteria di atas untuk kemungkinan
dengue dan tanda-tanda bahaya ditemukan: 9 kasus dengan muntah persisten, 4 kasus
dengan peningkatan Hct dan penurunan trombosit, 3 kasus dengan nyeri perut, 2 kasus
dengan letargi dan 1 kasus masing-masing memiliki perdarahan mukosa dan hepatomegali >
2 cm.

• Klasifikasi TDR membuat kewaspadaan yg salah untuk kemungkinan penyakit yang lebih
berat yang membutuhkan pemantauan intensif dalam 13 kasus (4,4%), salah didiagnosis 1
kasus berat dan 9 kasus ringan.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Diskusi
• Dalam penelitian ini, 103 kasus memenuhi kriteria klinis DHF/DSS (98 dengue
dan 5 kasus non-dengue), yaitu 34,6% dari total dugaan kasus dengue beresiko
untuk penyakit berat dan membutuhkan monitoring ketat.

• Sebaliknya, klasifikasi TDR mengidentifikasi 217 kasus DW dan SD (203 dengue

dan 14 kasus non-dengue, 72,8% dari pasien yang diduga dengue) yang
membutuhkan monitoring ketat sesuai dengan pedoman terbaru.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Tanda-tanda bahaya yang ditekankan dalam klasifikasi TDR untuk observasi ketat dan
intervensi medis ditemukan pada setengah dari kasus non-dengue dalam penelitian ini:
15% nyeri perut, 40,9% muntah terus-menerus, 9,1% letargi dan 4,8% hepatomegali.

• Dalam skenario pasien rawat jalan di mana banyak pasien penyakit demam akut non-
dengue terlihat dan tanda-tanda bahaya non-spesifik seperti di atas diamati setengah
dari pasien ini, mereka akan didiagnosis sebagai dengue dan dirawat untuk observasi
ketat dan intervensi medis, minimal tatalaksana cairan IV.

• Maka sejumlah besar pasien yang didiagnosis sebagai dengue akan menerima cairan IV
yang tidak perlu dengan klasifikasi TDR ini seperti yang direkomendasikan dalam
Dengue WHO/TDR edisi 2009 yang baru, pedoman untuk diagnosis, pengobatan,
pencegahan dan pengendalian.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Observasi/penerimaan yang tidak perlu akan meningkatkan beban kerja di rumah
sakit di sebagian besar negara endemik dengue yang kekurangan sumber daya.

• Sebagai akibat dari beban kerja, kualitas layanan, pemantauan mungkin lebih
rendah dan kasus yang parah mungkin terlewatkan jika tidak ada cukup personel
untuk menangani peningkatan jumlah pasien yang diduga menderita dengue.

• Selain inflasi kasus dengue, lebih banyak komplikasi kelebihan cairan juga akan
meningkat dalam kasus DHF dan dapat menyebabkan kematian dalam beberapa
kasus karena kelebihan cairan yg merupakan salah satu penyebab utama kematian
pada pasien DHF di Thailand.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Jika penulis mendefinisikan keparahan dengan kebutuhan cairan IV sebagai salah satu
kriteria derajat keparahan dalam studi DENCO, 33,3% ND, 28% DF dan 68,1% dari semua
pasien DHF (semua pasien DSS menerima resusitasi cairan IV) telah menerima cairan IV
dalam penelitian ini.

• Observasi sebelumnya kurang lebih sama dengan penelitian ini; 15% dari ND, 12% dari
DF, dan 58%. pasien DHF menerima cairan IV. Ini berarti bahwa DF tidak selalu ringan
dan DHF tidak semuanya berat.

• Tingkat keparahan dengue tergantung pada banyak faktor termasuk manajemen

sebelum dan setelah rawat inap. Keputusan untuk memberikan cairan IV kepada pasien
berbeda dari satu tempat ke tempat lain sehingga mungkin tidak membuktikan tingkat
keparahan penyakit dengue.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Klasifikasi TDR yang disarankan diklaim lebih sederhana, ramah pengguna, membantu
dalam triase klinis dan diterima oleh pengawas pribadi termasuk ahli epidemiologi.
Tetapi saran ini merupakan perubahan paradigma dari klasifikasi dan pedoman dengue
WHO sebelumnya yang sebagian besar negara endemik telah mengembangkan
pedoman mereka sendiri dan semua petugas layanan kesehatan yang relevan untuk
memakainya.

• Meskipun sederhana dan mudah digunakan, sebagian besar dokter berpendapat bahwa
hal ini kurang membantu dalam triase klinis pasien. Lebih dicurigai pasien dengue
dengan tanda-tanda bahaya, setidaknya 2 kali seperti dalam penelitian ini akan
ditemukan dan diamati/dirawat di rumah sakit untuk pemantauan ketat dan mungkin
pemberian cairan IV. Kemungkinan beban kerja tenaga kesehatan yang sudah bekerja
keras di Unit Dengue di QSNICH menjadi berlipat ganda jika menggunakan klasifikasi
TDR ini.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Diskusi
• Peningkatan HCT > 20% sebagai tanda adanya kebocoran plasma diamati hanya pada
44,7% pasien DHF. Rontgen toraks, teknik right lateral decubitus (dimana tidak dilakukan
secara rutin atau tidak tersedia) telah menambahkan tanda kebocoran plasma pada
pasien DHF dengan hemokonsentrasi saja hingga 86,3%.

• Albumin rendah < 3,5 gm% dan kolesterol rendah < 100 mg% dapat digunakan sebagai
evidence adanya kebocoran plasma pada sebagian besar pasien DHF dalam penelitian
ini.

• USG adalah pemeriksaan paling sensitif untuk mendeteksi kebocoran plasma (baik
dalam mendeteksi efusi pleura atau asites) pada kasus di mana pemeriksaan di atas
gagal. Studi sebelumnya mengkonfirmasi bahwa USG dapat membantu mendeteksi
kebocoran plasma pada 70,6% pasien DHF yang tidak mengalami peningkatan Hct >
20%.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Diskusi
• Pasien dengan hitung platelet ≤ 50.000 sel/mm3 memiliki kemungkinan besar
merupakan DSS sebesar 68,2% pada penelitian ini.

• Penelitian ini telah mendiagnosis DHF termasuk kasus dengan bukti definitif
adanya kebocoran plasma tetapi hitung jumlah platelet rendah dan mendekati
100.000 sel/mm3, seperti pada 91,5% pasien DHF dengan hitung jumlah
platelet ≤ 100.000 sel/mm3.

• Penulis berpendapat bahwa definisi milik WHO saat ini harus dimodifikasi.
Hitung jumlah platelet mungkin tidak perlu dilakukan berkali-kali pada
beberapa kasus dimana tidak terdapat trombositopenia.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Walaupun leukopenia dan tes tourniquet positif adalah 2 dari kriteria yang baik
untuk kecurigaan infeksi dengue, akan tetapi keduanya juga dapat dijumpai pada
penyakit lain. Penyakit lain yang juga terdapat leukopenia seperti infeksi bakteri
yang serius, chikungunya, avian influenza dan influenza A 2009.

• Pada penelitian ini digunakan 2 kriteria ini untuk penanganan, yaitu mengapa pada
kelompok ND dan Dengue tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada temuan
yang terbaru.

• Secara umum, kombinasi leukopenia dan tes tourniquet positif terbukti

mempunyai nilai prediksi positif (PPV/positive predictive values) yang tinggi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
• Keterlibatan Hepar telah dilaporkan dan penelitian ini mengkonfirmasi temuan tersebut
bahwa hanya 14,8% dan 53,4% dari total pasien Dengue yang mempunyai level AST dan
ALT yang normal. ingkat kerusakan hati terkait dengan keparahan. DSS memiliki AST/ALT
yang lebih tinggi dari DHF dan DHF memiliki tingkat AST/ALT lebih tinggi dari pasien DF.

• Peningkatan AST dapat membantu penegakan diagnosis pada infeksi dengue karena 85,2%
pasien dengue memiliki peningkatan AST sementara demam akut non-dengue hanya 9,5%.
Peningkatan AST ini menambahkan lebih banyak PPV kedalam 2 kriteria di atas (leukopenia
dan tourniquet positif) untuk diagnosis dengue

• Ada 8 pasien; 6 DHF grade III dan 2 DHF grade IV dengan peningkatan AST > 1.000 U. Di
antara kasus-kasus ini dengan peningkatan AST yang jelas, satu DHF grade IV (AST > 5.000
U) dengan ensefalopati dan pulih sepenuhnya dengan perawatan suportif dan
simptomatik
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Klasifikasi WHO direkomendasikan untuk tetap dilanjutkan karena
klasifikasi TDR yang disarankan menekankan pada tanda-tanda
bahaya yang menyebabkan lebih dari 2 kali beban kerja petugas
kesehatan, yaitu meningkatkan jumlah pasien yang diduga
menderita demam berdarah yang membutuhkan pemantauan ketat
dari 99 DHF menjadi 217 DW SD.

 Sebagai tambahan, klasifikasi baru yang disarankan ini termasuk

tanda peringatan non-spesifik sebagai kriteria sehingga diperlukan
konfirmasi laboratorium untuk dengue dibandingkan dengan definisi
kasus WHO saat ini dengan 4 kriteria yang dikonfirmasi pada > 90%.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Kebocoran plasma adalah temuan berbeda dalam DHF tetapi kadang-kadang sulit
untuk didokumentasikan. Investigasi ekstensif untuk bukti lain kebocoran plasma
sangat dianjurkan pada pasien yang dicurigai DHF. Pasien yang memiliki bukti
definitif kebocoran plasma cenderung menjadi kasus DHF dan beberapa dari
mereka mungkin iya atau juga tidak memiliki manifestasi perdarahan dan/atau
jumlah trombosit ≤ 100.000 sel/mm3 seperti yang ditemukan dalam studi saat ini.

 Klasifikasi WHO saat ini, yang menekankan kebocoran plasma membantu dalam
triase klinis pasien, perlu dimodifikasi agar lebih sederhana dan mudah digunakan.
Modifikasi yang disarankan adalah untuk mengatasi kebocoran plasma sebagai
kriteria Mayor. Tes tourniquet positif atau perdarahan dan trombositopenia dapat
dianggap sebagai kriteria minor. Dengue yang jarang diusulkan untuk ditambahkan
mewakili pasien yang tidak memenuhi kriteria klasifikasi WHO saat ini.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

SELESAI

TERIMA KASIH