FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (di ruang UGD)

Nama Mahasiswa : Indar Mayasari A.S

NIM : P07120417 015
Tempat praktik : UGD RSUD UNDATA PALU
Tanggal :

A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : An. S (P)
Tempat/tgl lahir : Palu, 15-05-2009
Golongan darah :O
Pendidikanterakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Jln. Suprapto
Tanggal Masuk RS : 31-08-2018
No. Reg :
Tanggal Pengkajian : 31-08-2018
Diagnosa Medik : DBD
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Ayah klien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jln. Suprapto
B. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + cervical spine control :
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada trauma servikal
b. Breathing + ventilation :
Napas spontan, terpasang O2 nassal kanul 1 Lpm, RR : 22 x/m
c. Circulation + kontrol perdarahan :
Nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, akral teraba dingin
d. Disability (kesadarn dan lateralisasi):
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
e. Exposure :
Tidak ada luka atau fraktur pada tubuh
f. Folley catheter :
Tidak ada
g. Gastric tube :
Tidak ada
h. Heart monitor :
Tidak ada
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan fisik :
1) Kulit
• Inspeksi : tidak ada luka, keadaan kulit lembab
• Palpasi : badan teraba hangat
b. Pemeriksaan tanda vital :
BB : 34 kg
Nadi : 105 x/m
Pernafasan : 28 x/m
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 380C
 c. History Sampel :
S (sign and symptomps) :
Ayah klien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu, demam naik
turun.
A (allegy)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
M (Medication)
Ayah klien mengatakan anaknya sudah diberi minum obat Paracetamol
tablet
P (Last orar intake)
Klien mengatakan terakhir makan dan minum siang tadi
E (event leading)
Klien masuk UGD dengan keluhan ayah klien mengatakan anaknya demam
sejak 4 hari yang lalu, demam naik turun, klien telah diberi minum obat
Paracetamol dirumah tapi tidak ada perubahan. Ayah klien mengatakan
keluhan lain yang dirasakan anaknya adalah sakit kepala, sakit ulu hati. BB
34 kg
3. Pemeriksaan rontgen:
a. Servical lateral : tidak dilakukan
b. Toraks (AP) : tidak dilakukan
c. Pelvis (AP) : tidak dilakukan
4. Pemriksaan laboratorium:
a. Darah :
• PLT 17 103/mm3
b. Urine :-
 KLASIFIKASI DATA
DS :
• Ayah klien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu, demam naik
turun, klien telah diberi minum obat Paracetamol dirumah tapi tidak ada
perubahan
• Ayah klien mengatakan keluhan lain yang dirasakan anaknya adalah sakit kepala,
sakit ulu hati
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Badan teraba hangat
• BB 34 kg
• TD : 90/60 mmHg, N : 105 x/m, S : 380C, R : 22 x/m
• PLT 17 103/mm3

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
• Ayah klien mengatakan Infeksi Virus Hipertermi
anaknya demam sejak 4 hari Dengue
yang lalu, demam naik turun,
klien telah diberi minum obat
Paracetamol dirumah tapi
tidak ada perubahan.
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Badan teraba hangat
• BB 34 kg
• TD : 90/60 mmHg, N : 105
x/m, S : 38 0C, R : 22 x/m
• PLT 17 103/mm3
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

1. Hipertermi berhubungan dengan infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Tanda-Tanda 1. TTV adalah acuan
virus dengue di tandai dengan : keperawatan 1 x 6 jam Vital untuk mengetahui
diharapkan Hipertermi dapat keadaan umum klien
DS :
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Mencegah terjadinya
• Ayah klien mengatakan anaknya 2. Anjurkan klien untuk
• Suhu tubuh dalam rentang dehidrasi
demam sejak 4 hari yang lalu, demam 0
minum air putih sedikit
Normal (36,5-37 C)
naik turun, klien telah diberi minum tapi sering 3. Untuk mempercepat
obat Paracetamol dirumah tapi tidak ada • TTV dalam batas normal terjadinya efaporasi
perubahan. (N: 70-80 x/m, S: 36,5- dan membantu
370C, R: 18-22 x/m) 3. Lakukan kompres hangat menurunkan suhu
DO : pada axila dan frontal tubuh
• Kesadaran Composmentis
4. Informasi yang tepat
• Badan teraba hangat dapat menurunkan
• BB 34 kg 4. Berikan HE tentang tingkat kecemasan
kondisi klien klien dan keluarga
• TD : 90/60 mmHg, N : 105 x/m, S : 38
0
C, R : 22 x/m 5. Penatalaksanaan dalam 5. Antipiretik berfungsi
pemberian therapy cairan untuk mengurangi
• PLT 17 103/mm3 dan antipiretik demam.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Tgl/Jam IMPEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

1. 31.08.2018 1. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital dengan hasil S :

: TD : 90/60 mmHg, N : 110 x/m, S : 38 0C, R : • Ayah klien mengatakan demam
22 x/m
anaknya sudah berkurang
2. Mengajurkan kepada keluarga untuk memberi
O:
minum air putih sedikit tapi sering kepada klien
• TD : 90/80 mmHg, N : 102 x/m, S :
3. Melakukan kompres hangat pada daerah frontal 37.40C, R : 22 x/m
klien
• Badan teraba hangat
4. Memberika HE kepada keluarga dan klien
tentang kondisi klien A:

5. Melaksanakan pemberian therapy cairan Tujuan tercapai sebagian

antipiretik : P : Intervensi dihentikan (pasien pindah
• Paracetamol 500 mg/Oral ruangan)

• IVFD Asering guyur 600 cc 1 jam pertama

• Inj. Ranitidine ½ amp/IV