FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (di ruang UGD)

Nama Mahasiswa : Indar Mayasari A.S

NIM : P07120417 015
Tempat praktik : UGD RSUD UNDATA PALU
Tanggal :

A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Tn. S (L)
Tempat/tgl lahir : 15-06-2000
Golongan darah :-
Pendidikanterakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Tondo
Tanggal Masuk RS : 02-08-2018
No. Reg : 835950
Tanggal Pengkajian : 02-08-2018
Diagnosa Medik : COR
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Kakak klien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Tondo
B. StatusKesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + cervical spine control :
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada trauma servikal
b. Breathing + ventilation :
Napas spontan, RR : 20 x/m
c. Circulation + kontrol perdarahan :
Nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, akral teraba hangat
d. Disability (kesadarn dan lateralisasi):
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
e. Exposure :
Terdapat luka lecet pada dahi kiri, terdapat benjolan pada kepala sebelah kiri
sebesar bola pingpong.
f. Folley catheter :
Terpasang IVFD Nacl 0,9 % 20 Tpm pada tangan kanan
g. Gastric tube :
Tidak ada
h. Heart monitor :
Tidak ada
2. Secondary survey :
a. Periksaan head to toe examination :
1) Kepala
• Inspeksi : Penyebaran rambut merata, nampak luka lecet pada dahi kiri
• Palpasi : nyeri tekan pada luka, terdapat benjolan sebesar bola pingpong
pada kepala sebelah kiri.
b. Pemeriksaan tanda vital :
Nadi : 88 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Tekanan darah : 130/70 mmHg
 Suhu : 36,50C
c. HISTORY SAMPEL :
S (sign and symptomps) :
Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri bertambah saat klien bangun dari tempat
tidur dan berkurang saat beristirahat, nyeri dirasakan seperti tertekan, skala
nyeri 6 (sedang), nyeri dirasakan hilang timbul.
A (allegy)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
M (Medication)
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tertentu
P (Last orar intake)
Klien mengatakan terakhir makan dan minum siang tadi sore
E (event leading)
Klien masuk UGD karena mengalami KLL dengan keluhan nyeri kepala, nyeri
dirasakan bertambah saat bangun dari tempat tidur dan berkurang saat
beristirahat, nyeri dirasakan seperti tertekan, skala nyeri 6 (sedang), nyeri
dirasakan hilang timbul. Keluhan lain yang menyertai pusing, riwayat pingsan ±
5 menit saat kejadian, ekspresi wajah meringis kesakitan
3. Pemeriksaan rontgen:
a. Servical lateral : tidak dilakukan
b. Toraks (AP) : tidak dilakukan
c. Pelvis (AP) : tidak dilakukan
4. Pemriksaan laboratorium:
a. Darah :
• WBC 14.0 103/mm3
• RBC 4.31 103/mm3
• HGB 13.2 g/dL
b. Urine :-
 KLASIFIKASI DATA
DS :
• Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri bertambah saat klien bangun dari tempat
tidur dan berkurang saat beristirahat, nyeri dirasakan seperti tertekan, skala nyeri
6 (sedang), nyeri dirasakan hilang timbul.
• Klien mengatakan keluhan lain yang menyertai pusing, riwayat pingsan ± 5
menit saat kejadian.
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Ekspresi wajah meringis kesakitan
• TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/m, S : 36,50C, R : 20 x/m
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
• Klien mengeluh nyeri kepala, Agen cedera fisik Nyeri akut
nyeri bertambah saat klien
bangun dari tempat tidur dan
berkurang saat beristirahat,
nyeri dirasakan seperti
tertekan, skala nyeri 6
(sedang), nyeri dirasakan
hilang timbul.
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Ekspresi wajah meringis
kesakitan
• TD : 130/70 mmHg, N : 88
x/m, S : 36,5 0C, R : 20 x/m
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri secara 1. Untuk mengetahui
cedera fisik di tandai dengan : keperawatan 1 x 6 jam kompherensif seberapa besar nyeri
diharapkan nyeri berkurang yang dirasakan klien
DS :
dengan kriteria hasil : 2. TTV adalah acuan
• Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri 2. Ukur tanda-tanda vital
• Klien mengatakan nyeri untuk mengetahui
bertambah saat klien bangun dari
berkurang atau dapat keadaan umum klien
tempat tidur dan berkurang saat
dikontrol dengan 3. Atur posisi yang nyaman
beristirahat, nyeri dirasakan seperti 3. Untuk meningkatkan
menggunkan teknik untuk klien
tertekan, skala nyeri 6 (sedang), nyeri relaksasi dan
nonfarmakologi (napas
dirasakan hilang timbul. membantu
dalam dan distraksi) mengurangi nyeri
DO :
• Skala nyeri berkurang 2-3 4. Ajarkan teknik 4. Teknik relaksasi dapat
• Kesadaran Composmentis (ringan) nonfarmakologi mengurangi nyeri
• Ekspresi wajah meringis kesakitan • Klien tidak meringis / rileks (relaksasi napas dalam yang dirasakan klien
dan distraksi)
• TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/m, S : 36,5 • TTV dalam batas normal
0
C, R : 20 x/m 5. Kolaborasi dalam
pemberian therapy 5. Analgetik berfungsi
analgetik untuk mengurangi
nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tgl/J IMPEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
am
1. 02.0 1. Mengkaji tingkat nyeri secara kompherensif dengan hasil : S:
8.20 • Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri bertambah saat klien • Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
18 bangun dari tempat tidur dan berkurang saat berkurang, skala nyeri 4 (sedang)
beristirahat, nyeri dirasakan seperti tertekan, skala nyeri O:
6 (sedang), nyeri dirasakan hilang timbul.
• TD : 120/90 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,6 0C,
2. Mengukur tanda-tanda vital : R : 20 x/m
• TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/m, S : 36,50C, R : 20 x/m • Ekspresi wajah mulai rileks
3. Mengatur posisi yang nyaman : A:
• klien dalam posisi semi fowler Tujuan tercapai sebagian
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas P : Pertahankan intervensi
dalam :
1. Kaji tingkat nyeri secara kompherensif
• klien melakukan relaksasi napas dalam
2. Ukur tanda-tanda vital
5. Melaksanakan pemberian therapy analgetik :
3. Atur posisi yang nyaman untuk klien
• Inj. Ketorolac 1 amp/iv 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi
• Inj. Ranitidine 1 amp/iv napas dalam dan distraksi)
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy
analgetik