FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (di ruang UGD)

Nama Mahasiswa : Indar Mayasari A.S

NIM : P07120417 015
Tempat praktik : UGD RSUD UNDATA PALU
Tanggal :

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N (Laki-Laki)
Tempat/tgl lahir : 18 tahun
Golongan darah :-
Pendidikanterakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Tondo
Tanggal Masuk RS : 09-08-2018
No. Reg : 866007
Tanggal Pengkajian : 09-08-2018
Diagnosa Medik :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Ibu klien
Pendidikan terakhir :SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat :Tondo
B. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + cervical spine control :
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada trauma servikal
b. Breathing + ventilation :
Napas spontan
c. Circulation + kontrol perdarahan :
Nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, akral teraba hangat
d. Disability (kesadarn dan lateralisasi):
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
e. Exposure :
Terdapat hematom pada bagian belakang kepala sebesar bola pingpong
f. Folley catheter :
Tidak ada
g. Gastric tube :
Tidak ada
h. Heart monitor :
Tidak ada
2. Secondary survey :
a. Periksaan head to toe examination :
1) Kepala
• Inspeksi : terdapat hematom pada bagian belakang kepala sebesar bola
pingpong
• Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kepala, terdapat hematom pada
bagian belakang kepala
2) Mulut
• Inspeksi : terdapat luka lecet pada bibir bagian atas
b. Pemeriksaan tanda vital :
Nadi : 84 x/m
 Pernafasan : 20 x/m
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,50C
c. HISTORY SAMPEL :
S (sign and symptomps) :
Klien mengatakan nyeri pada kepala
A (allegy) :
Klien mengatakan idak ada alergi obat dan makanan
M (Medication) :
Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat tertentu
P (Last orar intake) :
Klien mengatakan klien terakhir makan dan minum tadi sore
E (event leading) :
Klien masuk UGD dengan keluhan nyeri pada bagian belakang kepala, terdapat
hematom pada bagian belakang kepala sebesar bola pingpong keluhan
dirasakan setelah terjatuh saat main futsal. Klien mengatakan sempat pingsan
selama ± 5 menit setelah kejadian.
3. Pemeriksaan rontgen:
a. Servical lateral : tidak dilakukan
b. Toraks (AP) : tidak dilakukan
c. Pelvis (AP) : tidak dilakukan
4. Pemriksaan laboratorium:
a. Darah :-
b. Urine :-
 KLASIFIKASI DATA
DS :
• Klien mengatakan nyeri pada kepala
• Klien mengatakan sempat pingsan selama ± 5 menit setelah kejadian.
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Terdapat hematom pada bagian belakang kepala sebesar bola pingpong
• Nampak nyeri tekan pada kepala
• Nampak adanya luka lecet pada bibir bagian atas
• TD : 140/80 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,50C, R : 20 x/m
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
• Klien mengatakan nyeri pada Agen injuri fisik Nyeri akut
kepala
DO :
• Kesadaran Composmentis
• Terdapat hematom pada
bagian belakang kepala
sebesar bola pingpong
• Nampak nyeri tekan pada
kepala
• Nampak adanya luka lecet
pada bibir bagian atas
• TD : 140/80 mmHg, N : 84
x/m, S : 36,5 0C, R : 20 x/m
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri secara 1. Untuk mengetahui
fisik di tandai dengan : keperawatan 1 x 6 jam kompherensif seberapa besar nyeri
diharapkan nyeri berkurang yang dirasakan klien
DS :
dengan kriteria hasil : 2. TTV adalah acuan
• Klien mengatakan nyeri pada kepala 2. Ukur tanda-tanda vital
• Klien mengatakan nyeri untuk mengetahui
DO : berkurang atau dapat keadaan umum klien
• Kesadaran Composmentis dikontrol dengan 3. Atur posisi yang nyaman 3. Untuk meningkatkan
menggunkan teknik untuk klien
• Terdapat hematom pada bagian relaksasi dan
nonfarmakologi (napas
belakang kepala sebesar bola pingpong membantu
dalam dan distraksi) mengurangi nyeri
• Nampak nyeri tekan pada kepala 4. Ajarkan teknik
• Skala nyeri berkurang 2-3 4. Teknik relaksasi dapat
nonfarmakologi
• Nampak adanya luka lecet pada bibir (ringan)
(relaksasi napas dalam mengurangi nyeri
bagian atas
• TTV dalam batas normal dan distraksi) yang dirasakan klien
• TD : 140/80 mmHg, N : 84 x/m, S :
5. Kolaborasi dalam 5. Analgetik berfungsi
36,5 0C, R : 20 x/m
pemberian therapy untuk mengurangi
analgetik nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Tgl/Jam IMPEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

1. 09.08.2018 1. Mengkaji tingkat nyeri secara kompherensif S :

dengan hasil : • Klien mengatakan nyeri kepala
• Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri berkurang, skala nyeri 3
bertambah saat klien bangun dari tempat
O:
tidur dan berkurang saat beristirahat, nyeri
dirasakan seperti tertekan, skala nyeri 5 • TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, S :
(sedang), nyeri dirasakan hilang timbul. 36,60C, R : 20 x/m

2. Mengukur tanda-tanda vital : A:

• TD : 140/80 mmHg, N : 84 x/m, S : 36,5 0C, Tujuan tercapai

R : 20 x/m P : Intervensi dihentikan
3. Mengatur posisi yang nyaman :
• klien dalam posisi semi fowler
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi
napas dalam :
• klien melakukan relaksasi napas dalam
5. Melaksanakan pemberian therapy analgetik :
• Inj. Ketorolac 1 amp/iv