PT SINAR WARINGIN ADIKARYA

Daftar Periksa Induksi Kontraktor

Nama :
Perusahaan :
Tanggal Induksi :
Nama Petugas yang melaksanakan induksi :

Beri tanda Ya Tdk Jika tidak, mengapa?

1. Pendahuluan [ ] [ ] ............................................

2. Sekilas tentang Organisasi dan site tour [ ] [ ] ............................................

3. Garis besar Aturan K3 (salian aturan) [ ] [ ] ............................................

4. Garis Besar Sistem Ijin Kerja [ ] [ ] ............................................

5. Prosedur Darurat / Emergency [ ] [ ] ............................................

6. Pelaporan Bahaya [ ] [ ] ............................................

7. Pelaporan Insiden / kecelakaan [ ] [ ] ............................................

8. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan [ ] [ ] ............................................

9. Penggunaan Alat Pelindung Diri [ ] [ ] ............................................

10. Daerah terlarang [ ].......................................

[ ]

11. Security dan pengaturan jalan....................................

[ ] [ ]

12. [ ] [ ].......................................

13. [ ] [ ].......................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Informasi tersebut diatas telah disampaian pada kami
Nama Kontraktor ..............................................................................................................

Tanda Tangan ....................................................................................................................

Tanggal :................................
Kontraktor atau karyawan kontraktor harus menandatangani pada lembar
daftar hadir sebagai bukti telah mendapatkan induksi sebelum
menjalankan aktifitas pekerjaannya.

409271203.doc Halaman 1 dari 1