BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FEBRUARI 2016

Manajemen Pankreatitis Akut

Di susun Oleh :
Halfian Syam HS

Supervisor :
Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, Sp.B-KBD
Pendahuluan
Pankreatitis akut (AP) merupakan salah satu penyakit traktus
gastrointestinal yang paling banyak terjadi, menyebabkan terjadinya
beban emosional, fisik, dan finansial yang berat pada manusia. Insidens
AP bervariasi antara 4.9 hingga 73.4 kasus per 100.000 orang di seluruh
dunia

Secara klinis dikaitkan dengan rasa nyeri kuadran kiri atas abdomen
yang muncul mendadak disertai peningkatan marker biokimiawi serum

Patofisiologi yang mendasari adalah adanya inaktivasi dini dan tidak

tepat dari enzim digestif di dalam sel-sel asinar pancreas
 3. PENILAIAN
1. DIAGNOSIS 2. ETIOLOGI
AWAL-RISIKO

4. TATA PANKREATITIS 5. ERCP

LAKSANA AWAL AKUT

6. ANTIBIOTIK 7. NUTRISI 8. OPERASI

DIAGNOSIS
1. Diagnosis AP ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut :
Presentasi klinis : Nyeri abdomen yang konsisten dengan AP,
Laboratorium : Serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari
nilai batas normal, dan/atau
Radiologi : Temuan dari imaging abdominal (USG Abdomen)

2. Penggunaan Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau

Magnetic resonance imaging (MRI) pancreas, HANYA untuk pasien yang
diagnosisnya belum jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam
waktu 48-72 jam pertama atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi.
… diagnosis …
 Nyeri
Pada AP, nyeri biasanya pada epigastrium atau nyeri pada
kuadran kiri atas. Nyeri bersifat tetap, tumpul dengan dengan
penjalaran ke belakang, dada, atau pinggang.
Intensitas nyeri biasanya berat, tetapi dapat bervariasi.
Intensitas dan lokasi nyeri tidak berhubungan dengan
keparahan penyakit.
… diagnosis …
 Serum Amilase
Umumnya meningkat dalam beberapa jam setelah gejala dan
kembali ke nilai normal dalam waktu 3-5 hari; pada 1/5 pasien,
nilai serum amilase tersebut tetap dalam batas normal.
Kadar serum amilase dapat normal pada AP akibat alkohol dan
hipertrigliseridemia.
Kadar amilase serum dpt tinggi walau tidak ada AP pada keadaan
makroamilasemia, pada GFR, pada penyakit kelenjar ludah, dan
pada penyakit abdomen ekstrapankreas yang berhubungan dengan
inflamasi : appendisitis akut, cholecystitis, obstruksi atau iskemik
pada usus, ulkus peptikum, dan penyakit ginekologis.
… diagnosis …
 Serum Lipase
Serum lipase sifatnya lebih spesifik dan kadarnya tetap
meningkat lebih lama daripada amilase setelah munculnya
gejala penyakit.
Lipase juga dapat tinggi pada makrolipasemia dan berbagai
penyakit nonpankreas seperti penyakit ginjal, appendisitis,
cholecystitis, dan lain sebagainya.
Pada pasien diabetes, dibutuhkan nilai ambang batas 3-5 kali
lipat lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien non-
diabetik.
… diagnosis …
 Imaging Abdominal
USG dilakukan pada semua pasien AP.
CECT tidak rutin, hanya pada pasien yang gagal membaik
setelah 48-72 jam (nyeri persisten, demam, mual, tidak dapat
memulai pemberian makanan secara oral) dan untuk menilai
adanya komplikasi lokal seperti nekrosis pancreas. Sensitifitas
dan spesifitas CECT lebih dari 90%.
MRI berguna pada pasien yang alergi terhadap kontras dan
menderita insufisiensi ginjal. MRI, dengan menambahkan
magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
memiliki keuntungan untuk mendeteksi choledocholithiasis
hingga yang berdiameter 3 mm.
PERAN ERCP PADA AP
1. Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut
harus menjalani endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam
setelah masuk ke rumah sakit
2. ERCP tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang
menderita pankreatitis batu empedu yang tidak memiliki
tanda-tanda klinis atau laboratorium bahwa sedang terjadi
obstruksi biliar
… peran ERCP pada AP …
3. Jika tidak terdapat cholangitis dan/atau jaundice, lebih
dipilih menggunakan MRCP atau USG endoskopik (EUS)
daripada ERCP untuk skrining choledocholithiasis jika sangat
dicurigai
4. Stent duktus pankreatikus dan/atau suppositoria rektal obat
anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) postprosedur harus
diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-
ERCP pada pasien berisiko tinggi
ETIOLOGI

1. USG transabdominal dapat dilakukan pada semua pasien yang

menderita AP
2. Pada keadaan tidak adanya batu empedu dan/atau riwayat
konsumsi alkohol yang signifikan, harus diperiksa serum
trigliserida dan mempertimbangkan Sebagai etiologi jika >
1.000 mg/dL
3. Pada pasien yang berusia > 40 tahun, dapat dipertimbangkan
diagnosis tumor pankreas sebagai kemungkinan penyebab AP
… etiologi …
4. Pemeriksaan endoskopik untuk etiologi yang sulit ditentukan
pada pasien penderita AP harus dibatasi, karena
perbandingan risiko dan keuntungan pemeriksaan pada
pasien tersebut masih tidak jelas.
5. Pasien penderita AP idopatik (IAP) harus dirujuk ke pusat
pelayanan ahli
6. Dapat dipertimbangkan melakukan tes genetik pada pasien
berusia muda (< 30 tahun) jika tidak ada penyebab yang jelas
dan terdapat riwayat penyakit pankreas dalam keluarga
… etiologi …
Batu Empedu (40-70 %)
seringkali menyebabkan pankreatitis akut yang dapat sembuh
spontan bila sumbatan terbuka
Alkohol (25-35 %)
Bermanifestasi luas, sebagai pankreatitis akut maupun kronik yang
ireversibel
Diagnosis hanya bila pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol
berat (>50 gr/hari) lebih dari 5 tahun
Hipertrigliseridemia primer dan sekunder (1-4 %)
Dieprtimbangkan sebagai penyebab AP bila kadar > 1000 mg/dl
… etiologi …
Penyebab lain :
- Hiperkalsemia
- Hiperparatiroidisme
- Obat-obatan
- Keganasan
- Kelainan anatomis
- Genetik
- Idiopatik
PENILAIAN AWAL & RISIKO
1. Status hemodinamik harus langsung dinilai setelah pasien
masuk ke rumah sakit dan langkah-langkah resusitatif harus
segera dimulai jika diperlukan
2. Harus dilakukan penilaian risiko untuk membagi pasien
menjadi kategori risiko tinggi atau risiko rendah untuk
membantu triase, seperti pada keadaan yang membutuhkan
unit perawatan intensif
3. Pasien yang mengalami gagal organ harus dimasukkan ke unit
perawatan intensif atau perawatan intermediate jika
memungkinkan
… penilaian awal dan risiko …
Pankreatitis akut dapat ringan dan berat
AP ringan didefinisikan sebagai tidak adanya kegagalan organ dan/atau
nekrosis pancreas, 48 jam setelah masuk ke rumah sakit, pasien biasanya
telah membaik dan bisa mulai makan.
AP berat terjadi pada sekitar 15-20% pasien. AP berat didefinisikan
sebagai adanya gagal organ persisten (tidak berhasil sembuh dalam
waktu 48 jam) dan/atau kematian. Dahulu, adanya kegagalan organ,
komplikasi lokal akibat pankreatitis seperti nekrosis pankreas juga
dianggap sebagai penyakit berat. Namun, komplikasi lokal tersebut
(termasuk nekrosis pankreas dengan atau tanpa kegagalan organ
sementara) didefinisikan sebagai AP sedang berat (revisi kriteria Atlanta)
… penilaian awal dan risiko …
Ada 2 fase AP berat :
Fase dini (dalam waktu 1 minggu) yang dikarakteristikkan
dengan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan/atau
kegagalan organ; dan
Fase lanjut (> 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan
adanya komplikasi lokal. Komplikasi lokal didefinisikan
sebagai adanya penumpukan cairan peripankreatik, nekrosis
pankreas dan peripankreatik (steril atau terinfeksi),
pseudokista, dan nekrosis walled-off (steril atau terinfeksi)
… penilaian awal dan risiko …
Penilaian keparahan AP dapat dengan sistem skoring :
Kriteria Atlanta revisi 2013
Skor BISAP
Kriteria Ranson
Sistem skoring keparahan penyakit semuanya tidak praktis, umumnya
membutuhkan 48 jam agar dapat akurat, dan ketika skor tersebut
menunjukkan adanya penyakit berat, kondisi pasien sudah jelas walaupun
tanpa menggunakan skor tersebut.
Sistem skoring yang baru (BISAP) tidak lebih akurat dari system yang
sudah ada
 Kriteria Atlanta (1993)
Pankreatitis akut ringan
Tidak adanya gagal organ
Tidak adanya komplikasi lokal
Pankreatitis akut berat
1. Komplikasi lokal DAN/ATAU
2. Gagal organ
Revisi Atlanta (2013)
Pankreatitis akut ringan
Tidak adanya gagal organ
Tidak adanya komplikasi lokal
Pankreatitis akut sedang berat
1. Komplikasi lokal DAN/ATAU
2. Gagal organ sementara (< 48 jam)

Perdarahan gastrointestinal (> 500 cc / Pankreatitis akut berat

24 jam)
Syok – SBP ≤ 90 mmHg Gagal organ persisten > 48 jam *
PaO2 ≤ 60%
Kreatinin ≥ 2 mg/dl
GI, gastrointestinal; SBP, tekanan darah sistolik.
* Gagal organ persisten sekarang didefinisikan berdasarkan skor Modified Marshall
Kriteria Ranson
Karakteristik pasien berisiko AP berat
Usia > 55 tahun
Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
Perubahan status mental
Penyakit komorbid
Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)
Adanya > 2 kriteria berikut :
• Denyut nadi > 90 kali/menit
• Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 > 32 mmHg
• Suhu > 38 ˚C atau < 36 ˚C
• Jumlah WBC > 12.000 atau < 4.000 sel/mm3 atau
> 10 neutrofil immatur (bands)
Pemeriksaan laboratorium :
• Peningkatan BUN
BUN > 20 mg/dl
• Peningkatan HCT
HCT > 44%
• Peningkatan kreatinin
Pemeriksaan radiologi :
• Efusi pleura
• Infiltrat pulmonal
• Penumpukan cairan multiple atau
ekstrapankreas ekstensif
BMI : indeks massa tubuh; BUN: nitrogen urea darah; HCT:
hematokrit; WBC: sel darah putih.
* Adanya gagal organ dan/atau nekrosis pankreas
menunjukkan pankreatitis akut berat
PENATALAKSANAAN AWAL
1. Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai pemberian cairan
kristaloid isotonik sebanyak 250-500 ml per jam, harus
diberikan pada semua pasien kecuali terdapat faktor
komorbid kardiovaskular, ginjal, atau faktor komorbid lainnya
2. Pada pasien dengan penurunan volume berat yang
termanifestasi sebagai hipotensi dan takikardi, mungkin
dibutuhkan penggantian cairan yang lebih cepat (bolus)
… penatalaksanaan awal …
3.Larutan Ringer Lactat merupakan cairan kristaloid
isotonik pengganti pilihan utama
4.Kebutuhan cairan harus dinilai ulang dengan interval
sering dalam waktu 6 jam setelah masuk ke rumah
sakit dan selama 24-48 jam berikutnya. Tujuan dari
hidrasi agresif adalah harus dapat menurunkan BUN
PERAN ANTIBIOTIK PADA AP
1. Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreas
seperti cholangitis, infeksi akibat kateter, bakteremia, infeksi
traktus urinarius, pneumonia
2. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis
rutin pada pasien penderita pankreatitis akut berat
3. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik pada pasien
penderita nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis
yang terinfeksi
… peran antibiotic pada AP …
4. Harus dianggap telah terjadi nekrosis yang terinfeksi pada
pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang
mengalami penurunan keadaan klinis atau gagal sembuh
setelah 7-10 hari perawatan di rumah sakit. Pada pasien
tersebut, harus diberikan
Aspirasi jarum halus (FNA) dengan bantuan CT untuk
pewarnaan Gram dan kultur untuk mengarahkan
penggunaan antibiotik yang tepat atau
Penggunaan antibiotik empirik tanpa CT FNA
… peran antibiotic pada AP …
5. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang
dapat mempenetrasi nekrosis pankreas seperti carbapenem,
kuinolon, dan metronidazole, dapat berguna untuk menunda
atau kadang-kadang betul-betul menghindari intervensi
sehingga menurunkan morbiditas serta mortalitas
6. Tidak direkomendasikan pemberian obat-obatan antijamur
secara rutin bersamaan dengan antibiotik profilaksis /
terapeutik
NUTRISI
1. Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat
langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah,
dan nyeri abdomen telah berkurang
2. Pada AP ringan, dimulainya pemberian makanan
dengan diet padat rendah lemak nampaknya sama
amannya dengan diet cairan jernih
… nutrisi …

3. Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral

untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus
dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak dapat
ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalorinya
4. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik dan
nasojejunal memiliki efektifitas dan keamanan yang sama
OPERASI
1. Pada pasien penderita AP ringan yang memiliki batu
empedu pada kantung empedunya, harus dilakukan
cholecystectomy sebelum pasien dipulangkan untuk
mencegah rekurensi AP
2. Pada pasien penderita necrotizing biliary AP, untuk
mencegah infeksi, maka cholecystectomy ditunda hingga
inflamasi aktif mereda dan penumpukan cairan
berkurang atau stabil
… operasi …

3. Adanya pseudokista dan nekrosis pankreas dan/atau

ekstrapankreas YANG asimptomatik tidak
membutuhkan intervensi berapapun ukurannya,
lokasi, dan/atau ekstensinya
… operasi …
4. Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi,
drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik
harus ditunda, dipilih selama lebih dari 4 minggu,
untuk memungkinkan terjadinya pengenceran isi dan
terbentuknya dinding fibrosis disekitar area nekrosis
(walled-off necrosis)
… operasi …
5. Pada pasien simptomatik dengan nekrosis yang
terinfeksi, lebih dipilih menggunaan metode
necrostomy minimal invasif daripada open
necrostomy
Terima Kasih