FORMAT PENGKAJIAN KEP.

KELUARGA
DALAM KONTEK KEPERAWATAN KELUARGA

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga ( KK ) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hub dg KK TTL Pendidikan Pekerjaan

( Inisial)

Genogram (minimal 3 generasi)

7. Tipe keluarga :

8. Suku :

9. Agama :

10. Status sosial ekonomi keluarga:

11. Aktivitas rekreasi keluarga :

B. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum tercapai :

3. Riwayat Keluarga Inti :

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya (pihak suami & istri)

C. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

3. Mobilitas geografi keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi keluarga dengan masyarakat

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur Peran (formal dan informal)

4. Nilai dan Norma budaya

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi reproduksi

G. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek

2. jangka panjang
3. Respon keluarga terhadap stressor

4. Strategi koping yang digunakan

 FORMAT ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

 FORMAT SKALA PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan: ………………………..

Kriteria Skor Rasionalisasi
Sifat masalah
Aktual kyuuu(((tidak/kurang
sejaht

DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan Skala Prioritas:

1……………………………………………………………………………………………

2……………………………………………………………………………………………

3……………………………………………………………………………………………
 FORMAT NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama Kepala Keluarga:

Alamat :
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Umum Khusus
 Diagnosa
No Data NOC NIC
Keperawatan
 FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Para f

(SOAP)
 FORMAT EVALUASI SUMATIF ASKEP KELUARGA

No Diagnosa PERTANYAAN YA TIDAK KET

Keperawatan
1. Tidak efektif Keluarga dapat menjelaskan kembali
bersihan jalan tentang:
nafas pada Tn. - Pengertian ISPA V
A b.d KMK - tanda dan gejala ISPA V
merawat - dll.....
anggota
keluarga yang
sakit dengan
ISPA
 CONTOH PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEP.KELUARGA
DALAM KONTEK KEPERAWATAN KELUARGA

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga ( KK )
2. Usia
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Alamat
6. Komposisi Keluarga

No Nama JK Hub dg KK TTL Pendidikan Pekerjaan

( Inisial)

Genogram ( minimal 3 generasi dengan klien sebagai generasi ke–3)

 7. Tipe keluarga

8. Suku Bangsa

9. Agama

10. Aktivitas rekreasi keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
 2. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya (pihak suami & istri)

C. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

 3. Mobilitas geografi keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi keluarga dengan masyarakat

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur Peran (formal dan informal)

4. Nilai dan Norma budaya

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
 2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi perawatan kesehatan, hal-hal yang dikaji terkait:

a. Keyakinan, nilai, dan perilaku kesehatan
b. Definisi sehat sakit dan tingkat pengetahuan keluarga
c. Persepsi keluarga tentang status kesehatan dan kerentanan terhadap penyakit (mengacu pada 5 tugas perkembangan keluarga
menurut Freedman)
d. Praktik diet keluarga (Nutrisi)
e. Pola istirahat tidur
f. Aktivitas fisik dan rekreasi
g. Praktek penggunaan obat dan merokok
h. Tindakan pencegahan secara medis
i. Terapi komplementer dan alternative
j. Riwayat kesehatan keluarga
k. Layanan perawatan kesehatan yang diterima
l. Perasaan dan persepsi terhadap pelayanan kesehatan
m. Pelayanan kesehatan darurat
n. Sumber pembayaran
o. Logistik untuk mendapatkan perawatan

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang serta kekuatan keluarga
 2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

3. Strategi koping yang digunakan

G. PEMERIKSAAN FISIK ( Semua anggota keluarga head to toe )

Nama Mahasiswa:
Tanggal Pengkajian: