TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Hari / tanggal : Rabu16 Juni 2010

Waktu : 08.30 WIB

Metode : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Sumber data : Klien, tenaga kesehatan lain, status kesehatan pasien

Tempat : Ruang OK RSUD wates

1. Identitas

a. Klien

Nama : Bapak “M”

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : laki - laki

Agama : islam

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tayuban, Panjatan, Kulon Progo

Status perkawinan : Kawin

No. CM. : 360230

Tanggal masuk RS : 13 Jani 2010

Diagnosa medis : Hernia Inguinal Lateralis

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. “H”

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : perempuan

 Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Tayuban, Panjatan, Kulon Progo

Hubungan dg Klien : istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Klien

1) Keluhan utama

Klien mengatakan perut terasa sebah dan selangkangan terasa kemeng pada
bagian benjolannya. Klien mengatakan agak pusing, tidak merasa mual, dan
tidak muntah.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang ke poliklinik bedah pada hari Senin 11 Januari 2010 dan
direncanakan operasi pada hari rabu 13 Januari 2010. Untuk mempersiapkan
operasi klien dirawat di Rumah Sakit ruang penyakit bedah bangsal Anggrek
RSUD Wates tanggal 12 Januari 2010. Saat di ruang persiapan operasi, klien
menyatakan sedikit takut dan klien nampak tegang. Klien juga mengajukan
beberapa pertanyaan tentang bagaimana proses operasi yang akan dijalaninya.
Saat dilaksanakan operasi, klien dibius dengan bius spinal yang merupakan
anastesi lokal sehingga klien dalam keadaan sadar yang mengakibatkan
terjadinya penurunan kekuatan ekstremitas bawah. Saat selesai dilakukan
operasi, klien keluar dalam keadaan sadar dan tidak nampak takut. Namun ada
sedikit rasa tidak nyaman pada bagian bekas luka operasi.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, klien tidak menderita hipertensi
dan asma.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat kesehatan keluarga

 Anggota keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit serupa dan tidak
ada yang menderita penyakit hipertensi, asma dll.

3. Pola Kebiasaan

a. Aspek Fisik-Biologis

1) Pola nutrisi

a) Sebelum sakit

Pasien makan tiga kali sehari,dengan nasi, sayur dan lauk. Pasien minum
air putih 5 – 6 gelas setiap hari.

b) Selama sakit

Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Klien minum 4 –
5 kali setiap hari. Selama di rawat di bangsal bedah sejak tanggal 12
Januari 2010 klien belum makan atau minum, klien puasa untuk
menghadapi operasi yang akan dilakukan.

2) Pola eliminasi

a) Sebelum sakit

Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan, dengan konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6 – 10 kali
sekitar 1200 cc setiap hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan.

b) Selama sakit

Klien BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan, dengan konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan dan berbau khas feces. Klien BAK 6- 10 kali
sekitar 1200 cc setiap hari, warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan.
Selama di rawat di rumah sakit klien belum BAB.

3) Pola aktivitas, istirahat dan tidur

a) Sebelum sakit

Klien setiap hari bekerja sebagai wiraswasta untuk memenuhi kebutuhan

keluarga. Klien mengatakan biasa tidur selama 7 – 8 jam. Klien
 mengatakan tidak pernah tidur siang dan biasa memulai tidurnya mulai
pukul 22.00 WIB – 05.00 WIB. Klien mengatakan biasa beristirahat di
sela – sela pekerjaannya.

b) Selama sakit

Klien mengatakan tidak dapat bekerja sebagai wiraswasta semenjak sakit

karena harus dirawat di Rumah Sakit dan akan dilakukan operasi. Pola
aktivitas klien terganggu dan klien harus beristirahat di tempat tidur
selama dirawat dan BAK di tempat tidur karena telah terpasang kateter.
Klien mengatakan biasa tidur selama 4 – 5 jam saat dirawat karena tidak
familier dengan keadaan sekitarnya.

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum dirawat

Pasien mandi dan mengosok gigi 2x setiap hari,pasien keramas 2 hari

sekali.

b) Selama dirawat

Pasien mandi dan menggosok gigi 2x setiap hari, selama dirawat (sehari)
pasien belum pernah keramas.

b. Aspek Mental-Intelektual, Sosial dan Spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien memandang dirinya sebagai orang yang sakit dan selalu

didampingi keluarganya

2) Identitas diri

Pasien menyadari dirinya sebagai laki – laki dan bertingkah laku layaknya
laki – laki.

b) Harga diri

Klien tidak malu dengan keadaannya saat ini karena klien menerima
keadaannya saat ini karena sudah merupakan kehendak Tuhan.

c) Peran diri
 Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan perannya
sebagai pekerja wiraswasta dan kepala keluarga bagi anak dan istri.

d) Ideal diri

Klien ingin cepat pulang dan klien ingin segera sembuh sehingga bisa
bekerja kembali seperti biasa.

3) Intelektual

Klien dan keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit

yang diderita dan bagaimana proses penyembuhannya dan cara perawatan di
rumah.

4) Hubungan interpersonal

Hubungan klien dengan keluarga baik, harmonis, dimana istri dan saudara-
saudaranya secara bergantian menunggui klien dan membantu klien dalam
memenuhi kebutuhannya. Saat berinteraksi dengan perawat, klien kontak
mata terus dan sangat memperhatikan apa yang dijelaskan.

5) Support System

Klien mendapat dukungan dari keluarganya

6) Spiritual

Klien beragama islam. Klien taat dalam menjalankan agamanya dan klien
selalu berdoa kepada Tuhan agar segera diberi kesembuhan

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran : Compos mentis

2) Status gizi : baik

TB : 153 cm

BB : 46 kg

IMT : 19,65

3) Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

 Nadi : 80x/ menit

Respirasi : 20x/ menit

Suhu : 36,7°C

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala

a) Bentuk

Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala,kulit kepala kotor
dan berminyak.

b) Mata

Kedua mata terlihat sayu, konjungtiva pucat.

c) Telinga

Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal: simetris kiri dan

kanan.tidak ada kelainan.

d) Mulut dan gigi

Bentuk bibir normal tidak ada perdarahan dan peradangan pada

mulut.gigi masih lengkap, tidak ada karang gigi dan karies,tidak ada benda
asing atau gigi palsu. Fungsi pengecapan baik, bentuk dan ukuran tonsil
normal serta tidak ada peradangan pada faring.

2) Leher

Kelenjar getah bening, dan tekanan vena jugularis tak ada kelainan (tidak
mengalami pembesaran ) tidak ada kaku kuduk

3) Dada

Simetris, pengembangan dada optimal, frekuensi pernafasan 20 x/menit.

ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi maksimal.

4) Abdomen

Tidak ada massa, abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, dilatasi vena
ataupun kemerahan. tidak ada nyeri tekan.

5) Ekstremitas
 a) Atas : anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan.Tidak ada luka
pada tangan kanan dan kiri, kekuatan cukup, dimana dapat
membolak- balikan tangan.

b) Bawah : anggota gerak lengkap. Bagian selangkangan terdapat

benjolan sehingga saat digerakkan terasa sakit dan kemeng.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium

GDS : 62 (70 – 125 mg/dL)

Ureun : 31 (20 – 40 mg%)

Creat : 1,23 (0,6 – 1,1 mg%)

6. Terapi

Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam

Ciprofloksasin 2 x 500 mg

Injeksi ketorolak 30 gr/8 jam

Asam mefenamat 3 x 500 gr

Analisa Data
Pre operasi
No Data Masalah Penyebab
1 Do :
a. Klien Nampak Nyeri akut Benjolan di
melindungi bagian inguinal
inguinal
b. klien Nampak kesulitan
mengangkat kaki kirinya
c. Klien Nampak
menyeringai menahan
sakit dan pusing
Ds :
a. Klien mengatakan perut
terasa mbeseseg
b. selangkangan terasa
kemeng pada bagian
benjolannya
c. Klien mengatakan agak
pusing
 d. Klien mengatakan takut
untuk miring ke kiri
2 Do : Cemas Prosedur
a. Klien Nampak tegang pembedahan
b. Klien Nampak cemas
Ds :
a. Klien mengatakan
sedikit takut akan
dilakukan operasi
b. Klien menanyakan
kapan dilakukan operasi
dan bagaimana
prosesnya
3 Do : Kurang pengetahuan Kurang terpapar
Klien Nampak tegang dan informasi
takut
Ds :
Klien menanyakan kapan
dilakukan operasi dan
bagaimana prosedurnya

Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan benjolan di inguinal ditandai dengan
Do :
a. Klien Nampak melindungi bagian inguinal
b. klien Nampak kesulitan mengangkat kaki kirinya
c. Klien Nampak menyeringai menahan sakit dan pusing
Ds :
a. Klien mengatakan perut terasa mbeseseg
b. selangkangan terasa kemeng pada bagian benjolannya
c. Klien mengatakan agak pusing
d. Klien mengatakan takut untuk miring ke kiri
2. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan ditandai dengan
Do :
a. Klien Nampak tegang
b. Klien Nampak cemas
Ds :
a. Klien mengatakan sedikit takut akan dilakukan operasi
b. Klien menanyakan kapan dilakukan operasi dan bagaimana prosesnya
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
Do :
Klien Nampak tegang dan takut
Ds :
Klien menanyakan kapan dilakukan operasi dan bagaimana prosedurnya
4. Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi narkotik ditandai dengan
Do :
a. klien di bius dengan anastesi spinal
b. klien mengalami penurunan kekuatan ekstremitas bagian bawah
c. mobilitas terbatas
 Ds : -
5. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan ditandai dengan
Do :
a. Klien menjalani pembedahan pada inguinalis lateralis
b. Klien dalam keadaan tidak sadar karena pengaruh anastesi
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan
Do :
Klien tampak menyeringai menahan sakit
Ds :
Klien mengatakan sedikit nyeri pada bekas operasi
7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan
Do :
a. Klien terpasang infuse RL
b. Terdapat luka insisi bedah
Ds : -

Rencana Asuhan Keperawatan

Pre operasi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tingkat a. membantu
berhubungan tindakan nyeri, durasi, menentukan
dengan benjolan keperawatan lokasi dan pilihan
di inguinal selama 5 menit intensitas intervensi dan
ditandai dengan klien dapat memberikan
Do : mengontrol nyeri dasar untuk
a. Klien dengan criteria perbandingan
Nampak hasil : dan evaluasi
melindungi a. Klien terhadap terapi
bagian mengatakan b. Observasi b. perilaku non
inguinal nyeri ketidaknyam verbal
b. klien berkurang anan non menunjukkan
Nampak b. Klien verbal ketidaknyama
kesulitan mengatakan nan klien
mengangkat perut sudah terhadap nyeri
kaki kirinya tidak sebah
c. Klien c. Wajah klien c. Gunakan c. komunikasi
Nampak tenang tidak strategi terapetik dapat
menyeringai nampak komunikasi menenangkan
menahan menahan sakit terapetik klien
sakit dan d. Gunakan d. memfokuskan
pusing teknik perhatian klien
Ds : distraksi membantu
a. Klien menurunkan
mengatakan tegangan otot
perut terasa e. ciptakan e. lingkungan
sebah suasana tenang dapat
b. selangkangan lingkungan mengurangi
terasa yang tenang factor-faktor
kemeng pada stress selama
 bagian nyeri
benjolannya f. kolaborasi f. analgetik dapat
c. Klien dengan mengurangi
mengatakan dokter untuk rasa nyeri
agak pusing pemberian yang dirasakan
d. Klien analgetik klien
mengatakan
takut untuk
miring ke kiri

2 Cemas Setelah dilakukan a. jelaskan a. kecemasan

berhubungan tindakan prosedur, klien akan
dengan keperawatan termasuk berkurang
prosedur selama 5 menit sensasi dengan
pembedahan kecemasan klien seperti informasi
ditandai dengan berkurang keadaan yang
Do : dengan _actor_a selama diberikan
a. Klien c klien Nampak prosedur. perawat
Nampak tenang b. Temani klien b. dengan
tegang c klien untuk ditemani
b. Klien mengatakan meningkatka perawat
Nampak rasa takutnya n keamanan kecemasan
cemas berkurang dan klien akan
Ds : c klien menurunkan sedikit
a. Klien menyatakan kecemasan berkurang
mengatakan siap untuk c. Dengarkan c. membantu
sedikit takut dilakukan keluhan klien menentukan
akan operasi jenis
dilakukan intervensi
operasi yang akan
b. Klien d. Identifikasi dilakukan
menanyakan perubahan d. mengetahui
kapan level perkembangan
dilakukan kecemasan keadaan klien
operasi dan e. Dorong klien e. membuat
bagaimana untuk perasaan
prosesnya mengungkap terbuka dan
kan secara bekerja sama
verbal dalam
tentang memberikan
perasaan, informasi
persepsi dan yang akan
ketakutan membantu
identifikasi
masalah
f. pertahankan f. kontak mata
kontak mata menumbuhka
n hubungan
salinh percaya
antara perawat
 klien
g. turunkan g. menurunkan
stimulus stimulus
pembuat cemas dapat
cemas mencegah
cemas yang
berkelanjutan
h. tunjukkan h. sikap
penerimaan penerimaan
perawat dapat
meningkatkan
kepercayaan
diri klien
i. jaga i. suasana yang
ketenangan tenang dapat
mengurangi
stimulus
pembuat
cemas
3 Kurang Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Pengetahuan
pengetahuan tindakan factor internal dasar yang
berhubungan perawatan selama dan eksternal memadai
dengan kurang 5 menit yang dapat dapat
terpapar pengetahuan meningkatka meningkatka
informasi klien bertambah n motivasi n kerjasama
ditandai dengan dengan _actor_a orang tua dan pasien
Do : a. Klien tenang keluarga.Jelas mengenai
Klien Nampak b. Klien kan program
tegang dan takut Nampak siap pengertian, pengobatan
Ds : menjalani tanda gejala, dan
Klien operasi komplikasi, mendapatkan
menanyakan rencana penyembuha
kapan dilakukan tindakan yang n yang
operasi dan akan optimal
bagaimana dilakukan.
prosedurnya b. Jelaskan
mengenai b. Pengetahuan
jadwal, dan mengenai
lokasi operasi lokasi operasi
dapat
mningkatkan
tindakan
c. Jelaskan kooperatif
durasi klien
tindakan c. Durasi
operasi tindakan
operasi dapat
d. Identifikasi menenangka
kecemasan n klien
klien d. Tingkat
 kecemasan
klien untuk
mengetahui
e. Gambarkan kesiapan
tindakan klien operasi
preoperasi e. Gambaran
rutin tidakan
(anestesi, preoperatife
diet, test dapat
laboratorium, meningkatka
IV terapi, n kesipan
ruang tunggu klien dalam
keluarga). melaksanaka
n operasi

Evaluasi pre operasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri akut berhubungan 13 Januari 2010 13 Januari 2010
dengan benjolan di
Pukul 08.45 Pukul 08.45
inguinal ditandai dengan
Do : Mengkaji tingkat nyeri S : klien mengatakan
a. Klien Nampak nyeri diatas
melindungi bagian selangkangan bagian
inguinal kiri
b. klien Nampak O : klien terlihat
kesulitan mengangkat menyeringai menahan
kaki kirinya sakit
c. Klien Nampak A : nyeri akut
menyeringai menahan P : hentikan intervensi
sakit dan pusing 13 Januari 2010
Ds : 13 Januari 2010
Pukul 08.50
a. Klien mengatakan
Pukul 08.55
perut terasa sebah Mengajarkan klien untuk
b. selangkangan terasa nafas dalam S : klien mengatakan
kemeng pada bagian nyeri berkurang
benjolannya O : wajah klien tenang
c. Klien mengatakan A : tujuan tercapai
agak pusing sebagian
d. Klien mengatakan P : lanjutkan intervensi
takut untuk miring ke Ajarkan nafas dalam
kiri
Cemas berhubungan 13 Januari 2010 13 Januari 2010
dengan prosedur
Pukul 08.55 Pukul 08.55
pembedahan ditandai
dengan a. menjelaskan prosedur S : klien mengatkan takut
Do : operasi dan cemas
a. Klien Nampak tegang b. menemani klien untuk O : wajah klien tegang,
b. Klien Nampak cemas menurunkan klien tampak
Ds : kecemasan membaca doa
a. Klien mengatakan c. mendengarkan A : cemas teratasi
sedikit takut akan keluhan klien P : hentikan intervensi
dilakukan operasi d. mendorong klien
b. Klien menanyakan untuk mengungkapkan
kapan dilakukan rasa takutnya
operasi dan bagaimana
prosesnya
Kurang pengetahuan 13 Januari 2010 13 Januari 2010
berhubungan dengan
Pukul 08.55 Pukul 08.55
kurang terpapar
informasi ditandai a. menjelaskan jadwal S : klien menanyakan
dengan dan lokasi operasi prosedur operasi
Do : b. menjelaskan durasi O : klien terligat tegang
Klien Nampak tegang operasi A : masalah teratasi
dan takut c. menggambarkan P : hentikan intervensi
Ds : jalannya operasi rutin
Klien menanyakan kapan (anastesi, diit, dll)
dilakukan operasi dan
bagaimana prosedurnya