IGD BEDAH

Ruangan : IGD Bedah Tgl: 26-11-2018 Jam : 21:26

No. Rekam medis : 864105
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 15-04-1993 / 25 Tahun
Alamat : Jl. Kanada Sidrap
Rujukan : Rujukan dari RS. Sidrap
Diagnosa : Traumatic Brain Injury GCS 12 (E3 M5 V4)
Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Tn. K
Alamat : Jl. Kanada Sidrap
Transportasi waktu datang : Ambulance Rumah RS. Sidrap
A. Tindakan Pra Hospital
Keluarga Klien mengatakan setelah kejadian, Klien langsung dibawa ke
Rumah Sakit tidak ada tindakan prehospital yang dilakukan pada
Klienpasien.
B. Triage
1. Keluhan utama : Kesadaran menurun GCS 12 (E3 M5 V4)
2. Riwayat keluhan utama : Penurunan kesadaran di alami sejak 5 jam
sebelum masuk Rumah Sakit Sidrap, dengan kecelakaan lalu lintas,
muntah ada, kejang tidak ada, keluar darah dari hidung tidak ada.
Mekanisme Trauma : Pasien mengendarai sepeda motor tanpa helm,
tiba-tiba dari arah depan lewat anjing dan pasien menabrak anjing
tersebut, sehingga terjatuh dan kepala membentur aspal terlebih dahulu.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
Resusitasi :-
 Re evaluasi :-
2) Masalah keperawatan : -
3) Intervensi/ Implementasi : -
4) Evaluasi :-
b. Breathing
1) Dada simetris :  Ya  Tidak
2) Sesak Napas :  Ya  Tidak
3) Pola Napas :  Takhipneu
4) Respirasi : 22 kali/menit
5) Krepitasi :  Ya  Tidak
6) Bunyi napas:
Kanan
 Ada  Jelas  Menurun
 Vesikuler  Stridor
 Wheezing  Ronchi
Kiri
 Ada  Jelas  Menurun
 Vesikuler  Stridor
 Wheezing  Ronchi
7) Penggunaan Atot bantu nafas : Retrasksi dada
8) Jenis pernafasan : Pernapasan dada
9) Saturasi O2 : 98 %
Nasal Kanul 5 Liter
10) Assement : -
11) Resusitasi : -
12) Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
13) Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
c. Circulation
1) Tekanan darah: 110/70 mmHg
2) Nadi : 90 x / menit kuat
3) Suhu Axilla : 36,5oC
4) Temperatur Kulit : Hangat
5) Gambaran Kulit : Normal
6) Pengisian Kapiler
 < 2 detik  >2 detik
7) Edema :  Tidak
8) Assesment : -
9) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
10) Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
11) Masalah Keperawatan : -
d. Disability
1) Alert 
2) Verbal 
3) Pain Response 
4) Unresponse 
5) Tingkat kesadaran :
 Delirium
Nilai GCS 12 (E3 M5 V4)
6) Masalah keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
e. Exposure
1) Penilaian Hipothermia/hiperthermia
a) Hipothermia : Tidak ada
b) Hiperthermia : Tidak ada
2) Tanda- tanda vital
a) TD : 110/70 mmHg
b) N : 90x/i
c) S : 36,5 oc
d) P : 22 x/i
4. Pengkajian sekunder
1) SAMPLE
S : Ada luka kepala sebelah kanan
A : Klien tidak memiliki alergi
M : Tidak ada medikasi sebelumnya
P : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya maupun penyakit
penyerta.
L : Terakhir makan dan minum pukul 12.00 WITA
E : Klien post kecelakaan lalu lintas, pasien menabrak anjing dan
kepalanya membentur ke aspal
2) Riwayat dan mekanisme Trauma
Riwayat setelah kecelakaan klien tidak ada pingsan, mual dan
muntah
3) TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/i
S : 36,5 oc
P : 22 x/i
4) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kulit kepala : Terdapat edema dan hematom pada daerah kepala
Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis.
Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan pada telinga
Hidung : Tidak ada perdarahan
Mulut dan gigi : Mukosa bi bir lembab, gigi lengkap
b) Wajah : Terdapat luka pada dahi dan mata bagian atas
sebelah kanan
c) Leher : Tidak terdapat cedera pada leher
d) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris, retraksi dada otot bantu
napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi : Terdengar redup pada kedua sisi dada
Auskultasi : Terdengar bunyi napas
e) Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi :Tterdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 14x/menit
f) Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
g) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Tidak ada luka dan fraktur
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka dan fraktur
h) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Nn A RM : 864105
Diagnosa : TBI Tgl. Hasil : 21-11-2018
Jam : 01.26 WITA
Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.9 10-14 Detik
INR 1.05 …. Detik
APTT 24.1 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 203 140 mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatini 0.37 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 48 <38 U/l
SGPT 32 <41 U/l
Elektrolit
Natrium 143 136-145 mmol/l
Kalium 3.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 18.6 4.00-10.00 103/mm3

RBC 3.73 4.50-6.50 106/mm3
HGB 8.6 13.0-17.0 g/dl
HCT 28 40-54 %
MCV 94 80-100 µm3
MCH 32 27.0-32.0 pg
MCHC 35 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 10.0-15.0 %
RDWsd 37-54 µm3
PLT 218 150-500 103/mm3
MPV 9.8 6.0-11.0 µm3
PCT 0.00 0.15-0.50 %
PDW 10.3 10.0-18.0 %

Pemeriksaan CT Scan Kepala (Tanpa Kontras)

Nama : Nn. A No.RM : 864105
Tgl Lahir : 15-04-1993 Tgl Tindakan : 28-11-2018
Diagnosis : TBI GCS 12 Pukul : 14.52 WITA

KESAN :
- Perdarahan epidural region dextra
- Multi sinusitis
- Fraktur os parietal sinus greator wing of spheroid
i) Terapi medikasi
No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi
1. Terapi yang digunakan
1 g/12 jam
Ceftriaxone Antibiotik untuk mengatasi berbagai
Intravena
infeksi bakteri
2. Pengobatan alternatif
Analgetik/obat 50 mg/ 12 untuk pasien yang tidak
Ranitidine penghambat jam dapat diterapi secara oral,
resptor H2 Intravena untuk pasien pasca
operasi, mengatasi nyeri
3. Terapi nyeri dan demam
Anti Inflamasi 1 g/8 jam
Metamizole
non streroid Intravena

j) Emergency Treatment Intrahospital

- Pemasangan infus cairan NaCl 0,9 %/ 28 tetes/menit
(Intravena)
- Pemasangan urine kateter
- Pemasangan Nasal Kanul (5 liter/menit)
 SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

Nama pasien : Nn. A Tanggal lahir : 15-04-1993

No.RM : 864105 JK : Perempuan

No Resiko Skala Nilai skor

1 YES 25
RIWAYAT JATUH 0
NO 0
2 DIAGNOSIS YES 15
0
SEKUNDER NO 0
3
FURNITUR 30

PENGGUNAAN ALAT MENYOKONG TONGKAT 0

BANTU / ALAT PENOPANG/ 15
WALKER
BED REST 0
4 YES 20
OBAT
NO 0
5
TERGANGGU 20
GAYA BERJALAN 10
LEMAH 20
NORMAL 0
6
LUPA/PELUPA 15
KESADARAN 15
BAIK 0
TOTAL 25

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:

Skor : 0-24 : Tidak beresiko
25-50 : Resiko Sedang
≥51 : Resiko tinggi (memakai gelang Orange)
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diangnosa Primer

DS : Ketidakefektifan pola napas

Keluarga klien mengataakan bahwa klien Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
sesak napas Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
DO : /Pulmonal
a. Respirasi 30 x/menit Kode : 00032
b. Klien tampak sulit bernapas
c. Terdengar bunyi napas tambahan
(wheezing)
d. Menggunakan otot bantu pernafasan
Terpasang Nasal Kanul (5 liter/menit)
e. Terdapat retraksi dada

DS : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Keluarga mengatakan klien mengalami Domain 9 : Koping/Toleransi Stres
penurunan kesadaran sejak 5 jam sebelum Kelas 3 : Stres Neurobehavioral
masuk RS Kode : 00049
DO :
a. Penurunan kesadaran
b. GCS 12 (E3 M5 V4)
c. Hasil CT-Scan Kepala
KESAN :
- Perdarahan epidural region dextra
- Multi sinusitis
- Fraktur os parietal sinus greator wing
of spheroid
 Diagnosa Sekunder

DS : - Nyeri akut berhubungan dengan

DO : agens cidera fisik
a. Klien nampak meringis Domain 12 : Kenyamanan
b. Nyeri terjadi adanya trauma pada kepala, Kelas 1 : Kenyamanan fisik
dengan skala 4 (Ringan) menggunakan skala Kode : 00132
nyeri BPS
1) Ekspresi wajah : 2 (Mengerutkan dahi)
2) Anggota badan sebelah atas : 2 (Sebagian
di tekuk)
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/i
S : 36,5 oc
P : 22 x/i
DS : Intoleransi aktivitas berhubungan
Keluarga mengatakan semua aktivitas klien dengan tirah baring
dibantu Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
DO : Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
a. Klien tampak tirah baring /Pulmonal
b. Semua kebutuhan klien dibantu perawat dan Kode : 00092
keluarga
Faktor resiko : Resiko infeksi
- Hasil pemeriksaan laboratorium Domain : 11 (Keamanan
WBC : 18.6 10’3/Ui /perlindunagan)
- Terpasang kateter Kelas : 1 (Infeksi)
- Perdarahan epidural region dextra Kode : 00004
Faktor Resiko : Resiko Jatuh
- Kesadaran menurun Domain : 11 (Keamanan
- GCS 12 (E3 M5 V4) /perlindunagan)
- Skor Resiko jatuh 25 Resiko Sedang (Skala Kelas : 2 (cedera fisik)
Morse) Kode : 00115
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas:
Domain 4 : Aktivitas/ istirahat selama 1 x 8 jam diharapkan Status 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler Pernapasan: Ventilasi 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
/Pulmonal Kriteria hasil: tambahan yang tidak normal
Kode : 00032 a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur
normal (16-20 kali/menit) engan posii semifowler
b. Kedalam inspirasi normal 4. Pantau penggunaan dari obat-obatan depresan
c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada pernapasan, seperti sedative
d. Retraksi dinding dada tidak ada 5. Monitor aliran oksigen
e. Orthopnea tidak ada
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tekanan Intrakrania (TIK) (2590)
Domain 9 : Koping/Toleransi Stres pasien menunjukkan Perfusi Jaringan : 1. Monitor kesadaran
Kelas 3 : Stres Neurobehavioral Cerebral (0406) dalam kisaran normal 2. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
Kode : 00049 dengan kriteria hasil : mengoptimalkan perfusi serebral
a. (040602) Tekanan intrakranial dalam Manajemen pengobatan (2380)
kisaran normal 1. Tentukan obat apa yang diperlukan,
b. (040613) Tekanan darah sistolik dan kelola menurut resep

Nyeri akut berhubungan dengan
agens cidera fisik
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
dalam kisaran normal 2. Ajarkan keluarga mengenai metode
c. (040614) Tekanan darah diastolik pemberian obat yang sesuai
dalam kisaran normal 3. Dorong pasien atau keluarga untuk skrining dalam
d. (040603) Tidak ada sakit kepala menentukan efek obat
e. (0406050 Tidak ada kegelisahan
f. (040609) Tidak ada muntah
g. (040616) Tidak ada demam
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara BPS
selama 1 x 8 jam, di harapkan : 2. Monitor tanda-tanda vital
Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : 3. Atur posisi tidur senyaman mungkin
Kontrol nyeri 1605 :
1. 160504 Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgetik
secara konsisten
2. 160511 Melaporkan nyeri yang
terkontrol secara konsisten
Tingkat nyeri 2102 :
1. 210201 Melaporkan tidak ada nyeri
 dari skala 4 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah
Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Self care assistance : ADLs
dengan tirah baring selama 1x6 jam, diharapkan : 1. Monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
Domain 4 : Aktivitas/ istirahat 0300. Perawatan Diri: Aktivitas Sehari- kebutuhan sehari-hari
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler Hari halaman 435, yang dibuktikan 2. Monitor kebutuhan klien untuk pemenuhan personal
/Pulmonal dengan indkator sebagai berikut (5 : tidak hygiene ganti baju, berias diri, eliminasi dan makan
Kode : 00092 terganggu) 3. Dorong klien untuk melakukan pemenuhan sesuai
Kriteria Hasil: dengan tingkat kemampuannya
a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik 4. Anjurkan keluarga untuk membantu klien jika
tanpa disertai peningkatan tekanan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
darah, nadi dan Pernapasan
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri
c. Tanda-tanda vital normal
Resiko Infeksi Risk control Control infeksi
Domain : 11 (Keamanan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi
/perlindunagan) semalam 16-30 menit makah pasien di 2. Batasi pengunjung
Kelas : 1 (Infeksi) harapkan : 3. Instruksikan pengungjung agar selalu mencuci tangan
Kode : 00004 1. Pasien bebas dari tanda dan gelaja 6 langka dalam 5 moment mengunakan
infeksi handrub/handwash
2. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Kolaborasi pemberian antibiotic
Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
Domain : 11 (Keamanan selama 16 sampai 30 menit resiko jatuh 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga resiko jatuh
/perlindunagan) dapat dapat diminimalisir dengan kriteria 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
Kelas : 2 (cedera fisik) hasil : mempengaruhi resiko jatuh
Kode : 00115 1. Keseimbangan : kemampuan untuk 3. Menghindari semua yang menjadi factor resiko
mempertahankan ekuilibrium seperti (lingkungan) yang dapat meningkatkan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan potensi untuk jatuh
otot untuk bekerja sama secara
volunteer untuk melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan
individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan factor resiko yang
dapat memicu jatuh.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSIS
Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola 21.30 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan S:
napas Hasil : Pernapasan 22 x/menit, irama regular, -
Domain 4 : Aktivitas/ terdapat retraksi otot dada O:
Istirahat 21.45 2. Mengauskultasi suara napas dan adanya suara-suara a. Pasien Nampak rileks
Kelas 4 : Respon tambahan yang tidak normal b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas
Hasil : Tidak terdengar suara napas tambahan 22 x/menit
Kardiovaskuler 21.54 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat c. Tidak terdapat retraksi dada
/Pulmonal tidur 30O (Posisi Semi Fowler) A:
Kode : 00032 Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi Head Setelah diberikan asuhan keperawatan
up 30O, dan nampak rileks. Pernafasan 22 x/menit selama 7 menit pola masalah ketidak
21.58 4. Pemberian oksigen : Nasal kanul 5 liter/menit efektifan pola nafas pasien belum teratasi
Hasil : Pasien nampak sesak berkurang dengan P: Lanjutkan intervensi :
frekuensi napas 22 x /menit a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan
b. Auskultasi suara napas dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal
 c. Pertahankan ketinggian bagian kepala
tempat tidur
d. Pantau penggunaan dari obat-obatan
depresan pernapasan, seperti sedative
e. Kolaborasi pemberian O2
Penurunan kapasitas Monitor Tekanan Intrakrania (TIK) (2590) S : Keluarga Klien mengatakan keadaan
adaptif intrakranial 22.01 1. Menilai tingkat kesadaran Klien makin menurun
Domain 9 : Hasil : GCS 12 (E3 M5 V4) O:
Koping/Toleransi Stres 22.05 2. Memberikan posisi nyaman Posisi Semi Fowler 30O - Kesadaran masih menurun
Kelas 3 : Stres Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi Head - GCS 12 (E3 M5 V4)
Neurobehavioral up 30O A : Masalah ketidakefektifan perfusi
Kode : 00049 3. Monitor tanda-tanda vital jaringan cerebral belum teratasi
Hasil : P : Lanjutakn intervensi
TD : 110/70 mmHg Monitor Tekanan Intrakrania (TIK)
N : 90x/i (2590)
S : 36,5 oc 1. Tentukan obat apa yang diperlukan,
P : 22 x/i dan kelola menurut resep
2. Ajarkan keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
Nyeri akut 22.25 1. Melakukan pengkajian nyeri dengan menggunakan S :
berhubungan dengan BPS (Behavioural Pain Scale) O:
agens cidera fisik Hasil : Nyeri terjadi karena adanya trauma di kepala a. Nyeri terjadi karena adanya trauma di
Domain 12 : dengan skala 4 (Ringan) BPS kepala dengan skala 4 (Ringan) BPS
Kenyamanan a. Ekspresi wajah : 2 (Mengerutkan dahi) 1) Ekspresi wajah : 2 (Mengerutkan dahi)
Kelas 1 : Kenyamanan b. Anggota badan sebelah atas : 2 (Sebagian di 2) Anggota badan sebelah atas : 2
fisik tekuk) (Sebagian di tekuk)
Kode : 00132 Metode BPS Non Ventilator, nyeri di rasakan terus b. Metode BPS Non Ventilator, nyeri di
menerus rasakan terus menerus
22.28 2. Monitor tanda-tanda vital A : Setelah di berikan tindakan keperawatan
Hasil : pasien akan menunjukkan :
TD : 110/70 mmHg a. Melaporkan tidak ada nyeri dari skala
N : 90x/i 4 ke 0
S : 36,5 oc b. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah
P : 22 x/i P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri dengan
menggunakan metode BPS (Behavioural
Pain Scale)
2. Monitor tanda-tanda vital
Intoleransi Aktivitas 22.30 1. Membantu pasien dalam pemenuhan makan dan S :
minum melalui oral. Keluarga mengatakan semua pemenuhan
Hasil : Kebutuhan makan dan minum pasien kebutuhan dibantu keluarga dan perawat
terpenuhi dan di bantu oleh keluarganya. O:
22.34 2. Membantu kebutuhan toileting : BAK (Buang a. Kebutuhan dibantu sepenuhnya oleh
uring) dan BAB (Ganti popok) perawat dan keluarga
Hasil : Urin 100 cc dalam 4 jam, Pasien tampak b. Pasien Nampak bersih dan rapi
bersih setelah diganti popok dan merasa nyaman. A:
22.39 3. Membantu kebutuhan pasien untuk pemenuhan Setelah diberikan tindakan keperawatan
personal hygiene (melap badan pasien) selama 15 menit masalah intoleransi
Hasil : Pasien nampak bersih dan rapi setelah aktivitas belum teratasi
dibersihkan badannya oleh keluarganya. P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas mandiri
2. Bantu pasien dalam pemenuhan makan
dan minum.
3. Bantu kebutuhan toileting : BAK (Buang
uring) dan BAB (Ganti popok)
4. Bantu kebutuhan pasien untuk
 pemenuhan personal hygiene (me lap
badan pasien)
Resiko Infeksi 23.01 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi S:-
(rubor,dolor,kalor,tumor dan fungsioliasi)
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti O : Pasien tidak menunjukan tanda-tanda
kemerahan infeksi
23.06 2. Menginstruksikan pengunjung agara selalu mencuci
tangan 6 langka dalam 5 moment mengunakan A : Malasah resiko infeksi teratasi
handrub/handwash
Hasil : Pengunjung pasien membersikan tangan P : Pertahankan Intervensi
dengan mengunakan handrub yang tersedia di
ruangan selama 30 detik, tangan menjadi bersih dan
terhindar dari kuman.
22.05 3. Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada obat yang
di berikan
23.11 4. Membatasi pengunjung
Hasil : Pengunjung bergantian datang hanya 1 atau
2 orang yang menjaga pasien, agar pasien dapat
 beristirahat dan untuk mengurangi terjandinya
penularan infeksi.
Resiko Jatuh 22.41 1. Mengedukasi kepada pasien dan keluarga resiko S :
Domain : 11 (Keamanan jatuh dengan skor 30 (Sedang), Keluarga pasien mengatakan paham
/perlindunagan) Hasil : Pasien di dampingi oleh keluarga dan tentang arahan yang di berikan
Kelas : 2 (cedera fisik) perawat sehingga dapat di observasi dengan baik O : Terpasang rel tempat tidur
Kode : 00115 untuk meminimalkan terjadinya resiko jatuh.
22.45 2. Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai untuk A : Masalah teratasi
mencegah jatuh dari tempat tidur.
Hasil : Rel tempat tidur sudah terpasang, dan pasien P : Pertahankan Intervensi
lebih aman