KERANGKA ACUAN

KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

DESA JAPOH

A. PENDAHULUAN
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan dan pembangunan
kesehatan di lingkungan masyarakat, serta untuk menggali sumber daya dan
pemberdayaan pada masyarakaat di desa untuk mencapai atau menuju desa
siaga , maka perlu dibentuk FKD (Forum Kesehatan Desa) yang bertujuan untuk
melaksanakan SMD (Survei Mawas Diri) yaitu kegiatan pengenalan,
pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan yang ada di desa yang
dilakukan oleh kader kesehatan dan tokoh masyarakat di bawah bimbingan
kepala desa, bidan atau petugas kesehatan (puskesmas).
Setelah dari proses pembentukan FKD dan pelaksanaan SMD maka
dilanjutkan dengan kegiatan MMD (musyawarah Masyarakat Desa) adalah
pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakat dan pengurus FKD,
anggota serta petugas dari kesehatan, untuk membahas hasil SMD dan
merencanakan penanggulangan, pemecahan masalah dan solusi kesehatan
yang diperoleh dari hasil SMD yang telah dilaksanakan.

B. TUJUAN
1. Masyarakat mengenali permasalahan kesehatan, serta kegiatan UKBM yang
telah dilaksanakan di desanya sendiri
2. Mengenali potensi di desa yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah
kesehatan
3. Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan
dengan mendayagunakan potensi yang ada

C. WAKTU DAN TEMPAT

1. Peserta : 35 Orang
2. Waktu dan Tempat
a. Hari / Tanggal : Kamis, 10 Januari 2019
b. Waktu : Jam 08.00 – 14.00 WIB
c. Tempat : Desa Japoh

D. MATERI
Survei Mawas Diri (SMD)
E. METODE
Wawancara dengan metode tanya jawab, pengisian formulir, observasi
dan pemeriksaan fisik rumah dan anggotanyab rainstorming/curah pendapat,
penyusunan kebijakan.

F. PESERTA KEGIATAN
1. Kepala Desa Japoh
2. Ketua FKD Desa Japoh
3. Petugas Promkes
4. Perangkat Desa
5. RT
6. RW
7. Kader Kesehatan

G. BIAYA
1. Snack : Rp 10.000 X 35 0rang = Rp 350.000
2. Konsumsi : Rp 30.000 X 35 orang = Rp 1.050.000 +
Jumlah = Rp 1.400.000
H. PENUTUP
Demikian kerangka acuan Survei Mawas Diri Desa (SMD) Desa Japoh, dapat
digunakan dengan semestinya.

Jenar, 05 Januari 2019

Mengetahui Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Survei Mawas Diri (SMD)

dr. Agus Pranoto Budi Susilo Riyadi Heri Nugroho

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19761010 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Jenar Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

Jenar, 09 Januari 2019

Nomor : 005/ /111/2019 Kepada Yth :

Lamp :- Bp/Ibu Kepala Desa Japoh
Hal : Undangan Survei Mawas Diri
Di
(SMD)
Tempat

Salam Hormat,
Guna mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi masyarakat serta potensi
yang dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut, maka kami Puskesmas
Jenar akan mengadakan kegiatan “Survei Mawas Diri (SMD)”. Oleh karena itu, kami
mohon bapak/ibu kepala desa untuk menghadirkan pengurus anggota FKD, kader
kesehatan dan tokoh masyarakat guna mengikuti kegiatan tersebut yang akan
diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Januari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tempat : Balai Desa Japoh
Demikian undangan ini kami buat. Atas perhatian dan kehadirannya, kami ucapkan
terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Jenar Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

Jenar, 09 Januari 2019

Nomor : 044/ /111/2019 Kepada Yth :

Lamp :- Warung Makan Sudarsi
Hal : Surat Pemesanan Di Jenar

Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Survei

Mawas Diri (SMD) di Desa Japoh pada tanggal 10 Januari 2019, bersama ini kami
memesan konsumsi (snack dan makan siang) sebagai berikut :

No Uraian Volume
1 Snack 35 dus
2 Makan Siang 35 dus

Demikian atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP. 19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Jenar Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

SUSUNAN ACARA
KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
DESA JAPOH

1. PEMBUKAAN : 08.00 – 08.15

2. SAMBUTAN : 08.15 – 09.15

3. MATERI SURVEI MAWAS DIRI : 09.15 – 11.00

4. TANYA JAWAB : 11.00 – 12.00

5. LAIN LAIN : 12.00 – 13.00

6. KESIMPULAN : 13.00 – 13.45

7. PENUTUP : 13.45 – 14.00

Kepala UPTD Puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi Susilo

NIP .19770824 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Jenar Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

LAPORAN HASIL
KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
DESA JAPOH

Tanggal : 10 Januari 2019

Tempat : Balai Desa Japoh

Jumlah peserta : 35 orang

Waktu pelaksanaan : 08.00 - 14.00 WIB

Fasilitator : Riyadi Heri Nugroho

Hasil Kegiatan 1. Telah di laksanakan kegiatan Survei Mawas Diri di

Desa Japoh dengan peserta 35 orang terdiri dari
pengurus dan anggota FKD, kader kesehatan, tokoh
masyarakat serta perangkat desa
2. Pada kegiatan survei mawas diri mendapatkan banyak
hasil wawancara, survei yang mengarah pada
permasalahan yang sedang terjadi di desa, indikator
PHBS dan indikator keluarga sehat.
Masalah yang didapat dari hasil survei mawas diri :
a. Balita tidak melakukan penimbangan rutin.
Penyebab : balita sakit, balita tidur, orang tua
masih belum menetap.
b. Banyak penderita hipertensi yang tidak melakukan
pengobatan rutun. Penyebab : kurangnya
kesadaran dan informasi tentang pentingnya
melakukan pengobatan hipertensi secara rutin.
c. Masih banyak ditemukan anggota keluarga yang
merokok di dalam rumah. Penyebab : banyak anak
usia sekolah yang merokok, pergaulan anak yang
kurang mendapatkan pengawasan dan Masih
kurangnya kesadaran masyarakat untuk tidak
merokok dalam rumah.
Lain-lain Pengurus dan anggota FKD perangkat desa serta
tokoh masyarakat antusias untuk mulai merencanakan
dan menyelesaikan permasalahan kesehatan yang
ada di lingkungan masyarakat Desa Japoh.

Jenar, 10 Januari 2019

Mengetahui Penanggung Jawab Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Survei Mawas Diri (SMD)

dr. Agus Pranoto Budi Susilo Riyadi Heri Nugroho

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19761010 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Jenar Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
DESA JAPOH

HASIL – HASIL KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) dilakukan dengan :
1. Melakukan registrasi/absensi
2. Sambutan
3. Pendahuluan penjelasan tentang SMD
SMD merupakan kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
setempat dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan
(petugas Puskesmas, Bidan di Desa). Tujuan SMD adalah masyarakat
mengenali permasalahan kesehatan, serta kegiatan UKBM yang telah
dilaksanakan di desanya sendiri, mengenali potensi di desa yang dapat
digunakan untuk mengatasi masalah kesehatan dan timbulnya kesadaran
masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dengan
mendayagunakan potensi yang ada
4. Penyampaian hasil survei,
Telah di laksanakan kegiatan Survei Mawas Diri di Desa Japoh
dengan peserta 35 orang terdiri dari pengurus dan anggota FKD, kader
kesehatan, tokoh masyarakat serta perangkat desa.
3. Pada kegiatan survei mawas diri mendapatkan banyak hasil survei yang
survei yang mengarah pada permasalahan yang sedang terjadi di desa,
indikator PHBS dan indikator keluarga sehat.
Masalah yang didapat dari hasil survei mawas diri :
a. Balita tidak melakukan penimbangan rutin. Penyebab : balita sakit, balita
tidur, orang tua masih belum menetap.
b. Banyak penderita hipertensi yang tidak melakukan pengobatan rutun.
Penyebab : kurangnya kesadaran dan informasi tentang pentingnya
melakukan pengobatan hipertensi secara rutin.
c. Masih banyak ditemukan anggota keluarga yang merokok di dalam
rumah. Penyebab : banyak anak usia sekolah yang merokok, pergaulan
 anak yang kurang mendapatkan pengawasan dan masih kurangnya
kesadaran masyarakat untuk tidak merokok dalam rumah.

I. LAIN-LAIN
Pengurus dan anggota FKD perangkat desa serta tokoh masyarakat antusias
untuk mulai merencanakan dan menyelesaikan permasalahan kesehatan yang
ada di lingkungan masyarakat desa

Jenar, 10 Januari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Yang Melaksanakan Tugas

dr. Agus Pranoto Budi Susilo Riyadi Heri Nugroho

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19761010 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Telp 08112655199
E-mail Puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
DESA JAPOH

A. Tugas Kegiatan
1. Melakukan persiapan pertemuan dengan tahapan:
a. Memberikan undangan pada peserta
b. Menyiapkan tempat, konsumsi, dan daftar hadir
2. Membantu pelaksanaan pertemuan:
a. Memimpin jalannya pertemuan
b. Menjadi moderator saat diskusi
B. Hasil Kegiatan
1. Pertemuan berjalan lancar
2. Pemberian materi dengan metode ceramah dan tanya jawab
3. Peserta aktif dalam pertemuan
4. Hasil pertemuan akan ditindaklanjuti

Jenar, 10 Januari 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenar Yang Melaksanakan Tugas

dr. Agus Pranoto Budi Susilo Ari Sutariningsih

NIP. 19770824 201001 1 010 NIP. 19850429 201502 2 001