Anda di halaman 1dari 2

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

DUKUH/RT : HARI/TANGGAL :
DESA/KELURAHAN : NAMA PEMANTAU :
KECAMATAN : JENAR

JUMLAH CONTAINER YANG DIPERIKSA


RUMAH
YANG GENTONG PADASAN/ TOWER/ TEMPAT
NO NAMA KK BAK KALENG BAN PECAHAN
DIPERIKSA BAK WC AIR TEMPAT TANDON MINUM LAIN-LAIN CONTAINER
MANDI BEKAS BEKAS BOTOL
DAPUR WUDHU AIR PIARAAN
JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML + JML +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

PEMANTAU JENTIK
………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai