Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Kebutuhan Dasar
Manusia kami dengan judul “Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari
berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu
kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam
memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan
manfaat bagi kita semua, Amin.
Penulis
1
DAFTAR ISI
2
BAB I
PENDAHULUAN
B. Rumusan masalah
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi
keperawatan?
C. Tujuan
Dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin
tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian
asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga
mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan
sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan
dan merupakan referensi riset.
3
BAB II
PEMBAHASAN
4
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
1. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
- Lembar penerimaan berisi biodata
- Lembar order dokter
- Lembar riwayat medik atau penyakit.
- Catatan bidan
- Catatan dan laporan khusus
b. Kerugian
- Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
- Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
- Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
- Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
- Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
5
- Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
- Perkembangan klien sulit di monitor.
b. Daftar Masalah
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
6
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
- Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.
3. PROGRESS NOTES
A. Catatan perawat
- Pengkajian
- Tindakan keperawatan mandiri
- Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
- Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
- Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
- Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
7
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
8
b. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
- Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
- Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
- Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
9
- Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
- Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
- Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2. Kerugian
- Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
- Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
- Pencatatan rutin sering diabaikan.
- Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
- Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
- Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
1. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
2. Karakteristik PIE
- Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
- Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
10
- Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
- Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
- Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
- Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
3. Keuntungan
- Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
- Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
- Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
4. Kerugian
- Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
- Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.
11
- Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
- Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
a. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
b. Keuntungan
- Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.
- Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
- Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
- Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
- Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
- Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
c. Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan.Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.
12
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:
- Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
- Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
- Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
- Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
- Model dokumentasi POS/FOCUS (process-oriented-system).
- Progress Notes
3.2 Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi
keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan
13
DAFTAR PUSTAKA
http://kmbpoltekkes.blogspot.co.id/2013/10/model-dokumentasi-keperawatan.html
http://fujihartonurse11.blogspot.co.id/2014/09/model-dokumentasi-keperawatan.html
https://lailaprayogiblog.wordpress.com/2016/10/04/makalah-model-pendokumentasian-
asuhan-keperawatan/
14