Kuesioner Lansia

A. Identitas Lansia
- Nama :
- Jenis kelamin : P / L
- Tempat / tanggal lahir :
- Umur : Tahun
- Alamat :
a. Kota :
b. Kecamatan :
c. RT/RW :
- Anggota keluarga :
a. Anggota keluarga usia 0-5 tahun :
b. Anggota keluarga usia 5-18 tahun :
c. Anggota keluarga usia >18 tahun :
- Agama :
- Pendidikkan terakhir :
- Pekerjaan :
- Kartu BPJS :
- Kartu asuransi kesehatan:
B. Pemeriksaan Fisik
TANDA VITAL
Kesadaran/GCS : T : ⁰C
TD : mmHg BB : Kg
HR : x/i TB : cm
RR : x/i

Status gizi : BB (kg) / TB (m)2

STATUS GENERALIS

1. Kepala : Normocephali (+ / - ), rambut hitam / putih, rambut lebat /

tipis / botak

2. Mata :

 Pupil : Isokor (+ / - )
 Sklera : Ikterik (+ / - )
 Konjungtiva : Anemis (+ / - )
 Refleks Cahaya : (+ / - )
 Lensa : Jernih (+ / - )

3. Telinga : Deformitas (+ / - ) , Sekret (+ / - ), Serumen (+ / - )

4. Hidung : Deviasi septum (+ / - ), Sekret (+ / - )

5. Mulut : Bibir kering (+ / - ), Perdarahan gusi (+ / - ), gigi masih

Lengkap (+ / - ), lidah kotor (+ / - ), ada luka (+ / - )

6. Leher : Tekanan Vena Jugularis (+ / - ), Pembesaran Kelenjar

getah bening (+ / - ), perubahan warna pada kulit seperti

kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / - )

7. Thorax (Paru) :

-Depan

Inspeksi : Simetris Fusiform (+ / - ), napas tertinggal (+ / - ),

perubahan warna pada kulit seperti kemerahan /

kehitaman / keputihan (+ / - )

Palpasi : Stem fremitus (Kanan=Kiri) (+ / - )

Perkusi : Sonor(+ / - )

Auskultasi : Vesikuler (+ / - )

-Belakang

Inspeksi : Simetris Fusiform (+ / - ), perubahan warna pada

kulit seperti kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / - )

Palpasi : Stem fremitus (Kanan=Kiri) (+ / - )

Perkusi : Sonor (+ / - )

Auskultasi : Vesikuler (+ / - )

8.Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat (+ / - )

Palpasi : Ictus Cordis teraba di sela Iga V Mid Clavicula Sinistra

(+ / - )

Perkusi : Batas Atas ICR II Linea Parasternalis Dextra

(+ / - )

Batas Kanan ICR IV Linea Parasternal Dextra

 (+ / - )

Batas Kiri ICR IV Linea Mid Clavicularis Sinistra

(+ / - )

Auskultasi : BJ I dan BJ II normal (+ / - )

9.Abdomen

Inspeksi : Simetris (+ / - )

Palpasi : Soepel (+ / - ), nyeri epigastrik (+ / - )

Perkusi : Tympani (+ / - )

Auskultasi : Normoperistaltik (+ / - )

10. Genitalia :

11. Ekstremitas

Superior : Edema (+ / - ) , Tremor pada kedua tangan dan jari-

jari (+ / - ), adanya luka (+ / - ), perubahan warna

pada kulit seperti kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / )

, hangat (+ / - ), bengkak (+ / - )

Inferior : Edema (+ / - ), adanya luka (+ / - ), perubahan

Warna pada kulit seperti kemerahan / kehitaman /

keputihan (+ / - ), hangat (+ / - ), bengkak (+ / - )
C. Keadaan Bangunan Rumah

Atap terluas : Seng (+ / - ), Genteng (+ / - ),

Rumbia (+ / - )

Jenis plafon terluas : Asbes (+ / - ), Papan (+ / - )

Jenis dinding terluas : Tembok (+ / - ), Papan (+ / - ),

Kardus (+ / - )

Jenis lantai terluas : Tanah (+ / - ), Semen (+ / - ),

Keramik (+ / - )

Fasilitas tempat mandi : Sendiri (+ / - )

Fasilitas buang air besar : Sendiri (+ / - )

Sumber penerangan : Listrik PLN (+ / - )

Ventilasi dan pencahayaan matahari : (+ / - )

Sumber air minum : Air dalam kemasan (+ / - ), tapping

dari pipa PDAM (+ / - ), sumur bor

(+ / - )

Daya listrik terpasang : 450 – 900 Watt (+ / - )

Tempat pembuangan akhir tinja : Tangki (+ / - )

Tempat penampungan air limbah : Langsung ke got/sungai (+ / - )

Sarana pembuangan limbah : Dengan saluran tertutup (+ / - )

Keadaan air selokan disekitar rumah : Lancar (+ / - )

Cara pembuangan sampah : Diangkat petugas (+ / - )

D. Pemeliharaan Hygiene dan Sanitasi

Mencuci tangan sebelum makan : (+ / - )

Mencuci tangan sesudah BAK dan BAB : (+ / - )

Mencebok dengan menggunakan air bersih : (+ / - )

E. Perilaku Beresiko

Merokok : (+ / - )

Penyakit degeneratif (Hipertensi/Artritis/DM/Stroke/PJK) : (+ / - )

Olahraga : (+ / - )

Suka makanan asin : (+ / - )

Suka makanan manis : (+ / - )

Masak sendiri : (+ / - )
F. Identifikasi Masalah

(Keluhan responden)
G. Edukasi