LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………. ………..……………………………………
NIRA PPNI aktif : …………............................................................
No. STR lama : .………………………..…………………………...
Tgl/Bln/Thn. STR : ...........................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : ............................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...........................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

…… ……. ……. ……. ……
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing klinik keterangan sebagai
pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan keperawatan berwenang
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya

Page 1 of 4
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…. ….. …. ….. …
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat ………………….
Temu Ilmiah 2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5
6
7
8
9
10

2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat …………………

Lokakarya 2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat …………………

2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

Page 2 of 4
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
1 Penelitian 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

Page 3 of 4
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
1
4 Bekerja di DTPK Salinan Surat keputusan atau surat
tugas dari atasan

No Komponen Berkas Pendukung Kedudukan Periode

5 Sebagai Pengurus PPNI
sesuai tingkatannya (DPP
PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab / Kota, DPK
PPNI, DPLN PPNI, Ikatan
dan Himpunan) dalam satu
periode kepengurusan
Waktu
1. Salinan Surat keputusan Pengurus inti
sebagai pengurus (dalam satu
periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti Pengurus
kegiatan rapat kerja / MUNAS/ bidang
MUSWIL / MUSDA / Kongres
yang diselenggarakan oleh PPNI anggota
atau Badan Kelengkapan PPNI pengurus

** Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI / Individu Perawat*)

I Made Suja,SH,S.Kep, Ns.,M.Si ............................................

NIRA. 51040118890 NIRA.

*) coret yang tidak perlu

Page 4 of 4