ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.A DENGAN ANEMIA

DIRUANG NILAM RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :

KELOMPOK IV

Dina Aulina Nabilah Aulia Sakinah

(PO.62.20.1.15.120) (PO.62.20.1.15.132)

Inda Febriana Dewi Peni Eki Lorencia

(PO.62.20.1.15.124) (PO.62.20.1.15.135)

Muhammad Alkim Riki

PO.62.20.1.15.131) (PO.62.20.1.15.137)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

 PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

KELAS REGULER II

2017

Kata Pengantar

Puji syukur kami haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan karunia-
Nya, kami bisa menyelesaikan Makalah Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan baik tanpa ada
halangan yang berarti.

Makalah ini dibuat dengan bantuan banyak pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah kami ini.
Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan
makalah selanjutnya.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Banjarmasin, Desember 2017

Kelompok 4
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah……………………………………………………………….4

B. Tujuan Penulisan………………………………………………………………………5
C. Metode Penulisan……………………………………………………………………...6
D. Sistematika Penulisan………………………………………………………………….7

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi………………………………………………………………………………...8
B. Etiologi………………………………………………………………………………...8
C. Patofisiologi….………………………………………………………………………..9
D. Manifestasi Klinik…………………………………………………………………….9
E. Pathway ……………………………………………………………………………...12
F. Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………13
G. Penatalaksanaan………………………………………………………………………14

Konsep Asuhan Keperawatan…………………………………………………………... 16

BAB III TINJAUAN KASUS……………………………………………………………...21

BAB IV PEMBAHASAN………………………………………………………………….38

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………………………...……43
B. Saran……………………………………………………………………………..…...43

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………….44
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Anemia merupakan anemia yang terbanyak baik di Negara maju maupun berkembang.
Padahal besi merupakan suatu unsur terbanyak pada lapisan kulit bumi, akan tetapi defisiensi besi
merupakan penyebab anemia yang tersering. Hal ini disebabkan oleh tubuh manusia mempunyai
kemampuan terbatas untuk menyerap besi dan seringkali tubuh mengalami kehilangan besi yang
berlebihan diakibatkan oleh perdarahan. (Hofbrand, Pettit and Moss,2005)
Kejadian anemia bervariasi tetapi diperkiakan sekitar 30% penduduk dunia menderita
anemia, dimana prevalensi tertinggi berada di Negara-negara sedang berkembang. Prevalensi
anemia adalah sekitar8-44%, dengan prevalensi tertinggi pada laki-laki usia 85 tahun atau lebih.
Dari beberapa hasil studi lainya dilaporkan bahwa prevalensi anemia pada laki-laki adalah 27-40%
dan wanita adalah 16-21%. Sebagai penyebab tersering anemia pada lansia adalah anemia kronik
dengan prevalensinya sekitar 35%, diikuti oleh anemia defisiensi besi sekitar 15%. Penyebab
lainya yaitu defisiensi viamin B12, defisiensi asam folat, perdarahan saluran cerna dan sindroma
mielodisplastik. Pada lansia penderita anemia berbagai penyakit lebih mudah timbul dan
penyembuhan penyakit lebih mudah timbul dan penyembuhanya akan semakin lama. (WHO,
2015)
Hasil Survey Kesehatan Nasional (Surkesnas) tahun 2015 menemukan prevalensi penyakit
tidak menular di Indonesia anara lain, anemia (46,3%), hipertensi (42,9%), penyakit sendi (39,6%),
penyakit jantung dan pembuluh darah (10,7%).Survey di 12 provinsi pada tahun 2015 menunjukan
anemia yang dirawat di rumah sakit sebanyak 3.251 kasus. Jumlah ini meningkat drastis
dibandingkan dengan tahun lalu yang 1.236 kasus. Diawal tahun 2009 tercatat 2.159 kasus yang
dirawat di rumah sakit.(Depkes,2015). Penderita anemia di bangsal Gladiol Atas RSUD Sukoharjo
dalam 3 bulan terakhir ini mencapai 10 kasus. Pasien dengan anemia yang datang ke RSUD
Sukoharjo rata-rata berusia 45 tahun atau lebih.Berbagai sebab penyakit anemia defisiensi Fe
antara lain adalah factor kekurangan nutrisi, kegagalan sumsum tulang, perdarahan hemolisis dan
kehilangan sel darah merah. Apabila pajanan dilanjutkan setelah tanda gejala muncul, maka
depresi sumsum tulang akan berkembang sampai titik dimana terjadi kegagalan sempurna dan
 irreversibel. Oleh karena itu perawat sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien anemia, serta diharapkan tidak hanya terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis
penderita. (Kiswari, 2014)

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah penulis uraikan di atas, maka
penulis merumuskan masalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan gangguan
sistem hematologi : anemia di ruang Nilam RSUD Moch Ansari Saleh?”.

C. Tujuan Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulis mempunyai beberapa tujuan yaitu sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah adalah agar penulis mampu memahami konsep penyakit
anemia serta mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan anemia sesuai dengan
standar keperawatan profesional.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini, agar penulis mampu:
a) Melakukan pengkajian pada pasien anemia.
b) Mengumpulkan data dan menganalisa data pada pasien anemia .
c) Menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien anemia.
d) Menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien anemia.
e) Melakukan implementasi keperawatan pada pasien anemia.
f) Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien anemia.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan Makalah ini menggunakan metode Studi Kasus, dengan pendekatan
proses keperawatan guna mengumpulkan data, analisa data dan menarik kesimpulan untuk
memperoleh bahan atau materi yang digunakan dalam penyusunan Makalah ini.

Teknik penulisan yang digunakan dalam penyusunan Makalah adalah sebagai berikut:

1. Studi Kepustakaan
 Studi kepustakaan adalah cara penelitian dengan mengumpulkan data secara
komprehensif untuk mendapatkan data atau bahan yang berhubungan dengan penderita
Sirosis Hepatis dalam rangka mendapatkan dasar teoritis dengan jalan membaca buku
catatan kuliah, makalah literatur, atau referensi.
2. Tinjauan Kasus
Dengan cara mengadakan observasi pada pasien yang di rawat di Ruang Penyakit Dalam
(Rg. Nilam) lantai 2 di Rumah Sakit H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin khususnya
pada penderita anemia.
3. Studi Dokumentasi
Dokumentasi diambil dari catatan medis untuk menyesuaikan pelaksanaan kegiatan
teori. Dengan teknik studi dokumentasi ini akan lebih mendukung pada data yang telah
diambil dengan cara lain sebagai data yang diperoleh lebih bisa dipercaya. Selain itu,
studi dokumentasi juga mencari dan mempelajari data mengenai hal-hal berupa catatan
resmi, buku atau laporan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostic yang
berhubungan dengan pasien untuk mendukung pelaksanaan studi kasus.
4. Komunikasi dan wawancara
Yaitu dengan mengadakan wawancara dengan penderita maupun keluarganya dengan
tujuan untuk mengumpulkan data mengenai riwayat kesehatan pasien tersebut.
E. Sistematika Penulisan
BAB I Pendahuluan terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode dan
istematika Penulisan.

BAB II Tinjauan Teori terdiri dari : Pengertian, Etiologi, Patofisiologi, Pathways,

Manifestasi Klinik, Penatalaksanaan, Pemeriksaan Penunjang, Pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Intervensi dan Rasional.

BAB III Tinjauan Kasus, terdiri dari : Pengkajian, Analisa Data, Pathways Keperawatan
Kasus, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

BAB IV Pembahasan Kasus

BAB V Penutup, terdiri dari : Kesimpulan dan Saran.

DAFTAR PUSTAKA
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel
darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam
membawa oksigen (Badan POM, 2011).
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan
sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari
14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian
pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang
dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari,
seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan
untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen
darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta,
2002).
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun
dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
 1. agen neoplastik/sitoplastik
2. terapi radiasi
3. antibiotic tertentu
4. obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5. benzene
6. infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
1. Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll).
2. Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3. Morfologis: anemia normositik normokromik
4. Anemia pada penyakit ginjal
5. Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
6. Hematokrit turun 20-30%
7. Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
 Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
b. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis
dan berbagai keganasan
c. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1. Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2. Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3. Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1. Atropi papilla lidah
2. Lidah pucat, merah, meradang
3. Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4. Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
d. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1. Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2. Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
 3. Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing
pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi
sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
 Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/Dl

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin
C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia
karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup
persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan
vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin,
anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan
vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
 6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan
anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia
karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri
yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis)
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang
belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang
akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas
1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi
plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas)
untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran
sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh
dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
 b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang
dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan
vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATA
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
1. Kelemahan otot
2. Mudah lelah
3. Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
1. Sakit kepala
2. Pusing
3. Kunang-kunang
4. Pakai rangsang
5. Proses berpikir lambat
6. Penurunan lapang pandang
7. Apatis
8. Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
1. Perfusi perifer buruh
2. Kulit lembab dan dingin
3. Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
4. Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi
Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIANGOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN DAN
HASIL
KOLABORASI
1 Perfusi jaringan tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
b/d penurunan konsentrasi keperawatan selama ………jam
Hb dan darah, suplai oksigen perfusi jaringan klien adekuat
berkurang dengan kriteria :
- Membran mukosa merah
- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama ……….status
b/d intake yang kurang, nutrisi klien adekuat dengan kriteria
anoreksia  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Definisi : Intake nutrisi tidak  Beratbadan ideal sesuai dengan
cukup untuk keperluan tinggi badan
metabolisme tubuh.  Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
INTERVENSI
 Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
menstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
 Pemasukan yang adekuat
 Tanda-tanda malnutrisi
 Membran konjungtiva dan mukos
tidk pucat
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan tindakan  Monitor kemempuan klien untuk
kelemahan fisik keperawatan perawatan diri yang mandiri.
selama ……….jam kebutuhan  Monitor kebutuhan klien untuk
Definisi : mandiri klien terpenuhi dengan alat-alat bantu untuk kebersihan
Gangguan kemampuan untuk kriteria diri, berpakaian, berhias, toileting
melakukan ADL pada diri  Klien terbebas dari bau badan dan makan.
 Menyatakan kenyamanan  Sediakan bantuan sampai klien
Batasan karakteristik : terhadap kemampuan untuk mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs melakukan self-care.
mandi, ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS dengan  Dorong klien untuk melakukan
untuk berpakaian, bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
ketidakmampuan untuk sesuai kemampuan yang dimiliki.
makan, ketidakmampuan  Dorong untuk melakukan secara
untuk toileting mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
Faktor yang berhubungan :  Ajarkan klien/ keluarga untuk
kelemahan, kerusakan mendorong kemandirian, untuk
kognitif atau perceptual, memberikan bantuan hanya jika
kerusakan neuromuskular/ pasien tidak mampu untuk
otot-otot saraf melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan lingkungan setelah

keperawatan selama ……….jam dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko status imun klien meningkat dengan  Pertahankan teknik isolasi
masuknya organisme patogen kriteria  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung
infeksi untuk mencuci tangan saat
 Menunjukkan kemampuan untuk berkunjung dan setelah berkunjung
mencegah timbulnya infeksi meninggalkan pasien
 Jumlah leukosit dalam batas  Gunakan sabun antimikrobia untuk
normal cuci tangan
 Menunjukkan perilaku hidup  Cuci tangan setiap sebelum dan
sehat sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
  Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan  Toleransi aktivitasi

ketidakseimbangan suplai keperawatan selama ……..klien  Menentukan penyebab intoleransi
dan kebutuhan oksigen dapat beraktivitas dengan kriteria aktivitas & menentukan apakah
 Berpartisipasi dalam aktivitas penyebab dari fisik,
fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai psikis/motivasi
 Menyatakan gejala memburuknya  Observasi adanya pembatasan
efek dari OR & menyatakan klien dalam beraktifitas.
onsetnya segera  Kaji kesesuaian aktivitas &
 Warna kulit normal, hangat & istirahat klien sehari-hari
kering  ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan
 Memverbalisa-sikan pentingnya klien berpartisipasi dapat
aktivitasseca-ra bertahap perubahan posisi, berpindah &
 Mengekspresikan pengertian perawatan diri
pentingnya keseimbangan latihan  Pastikan klien mengubah posisi
& istirahat secara bertahap. Monitor gejala
 Peningkatan toleransi aktivitas intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri,
observasi gejala intoleransi spt
mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
  Lakukan latihan ROM jika klien
tidak dapat menoleransi aktivitas
 Bantu klien memilih aktifitas yang
mampu untuk dilakukan

6 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan  Monitor respon klien terhadap
keperawatan selama …….. aktivitas takikardi, disritmia,
.keletihan klien teratasi dengan dispneu, pucat, dan jumlah
kriteria : respirasi
 Kemampuan aktivitas adekuat  Monitor dan catat jumlah tidur
 Mempertahankan nutrisi adekuat klien
 Keseimbangan aktivitas dan  Monitor ketidaknyamanan atauu
istirahat nyeri selama bergerak dan aktivitas
 Menggunakan teknik energi  Monitor intake nutrisi
konservasi  Instruksikan klien untuk mencatat
 Mempertahankan interaksi sosial tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Mengidentifikasi faktor-faktor  Jelaskan kepada klien hubungan
fisik dan psikologis yang kelelahan dengan proses penyakit
menyebabkan kelelahan  Catat aktivitas yang dapat
 Mempertahankan kemampuan meningkatkan kelelahan
untuk konsentrasi  Anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
 Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
 BAB III

Tinjauan Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 – Kalimantan Tengah – telp/Fax (0536) 3221768, 3230730

Website : www.poltekkes-palangkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gmail.com

Format Asuhan Keperawatan

MEDIKAL BEDAH

Pengkajian diambil : Tgl. 02 Desember 2017 Pukul : 11.40 WIB

Nama Mahasiswa :

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN
Nama : Ny. A Tgl. Masuk RS : 30 - 11- 2017
Umur : 54 tahun Diagnosa : Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan No. M.R. : 36.97.xx
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Tembus banjar

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
 Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Hubungan Keluarga : Ibu mertua
Alamat : Jln. Tembus banjar

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan Utama : Pasien mengengatakan pusing berputar seminggu sebelum masuk rumah sakit, mual (+),
muntah (+), pusing masih dirasakan sama mual
2.2 RIWAYAT PENYAKIT

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

2.2.2 Riwayat penyakit Sekarang : Pasien mengalami pusing yang berputar sejak satu minggu yang lalu dibawa kerumah
sakit umum Dr H Moch ansari saleh lalu masuk IGD diberikan terapi obat Inf. NaCl 20 tpm, injeksi pantoprazole 2x40 mg,
p.o : sukralfat syr 3x1 cth, pro transfuse PRC 1x/24jam 3d, setelah itu pasien dirawat inap diruang nilam.

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasein tidak ada mengalami penyakit yang sama.

Genogram Keluarga 3 generasi:

5
1 2 3 4

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Sakit
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 KEADAAN UMUM : Pasien dalam keadaan lemah dan terbaring dengan posisi supinasi, terpasang infus
NaCl 0,9 20 tpm ditangan sebelah kiri.

3.2 TANDA-TANDA VITAL

S : 38.1 °C N : 124 x / mnt T : 106/63 mmHg

√ Axila √ Teratur Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur √ Lengan Kanan

Oral Kuat Berbaring

Lemah Duduk

RR : 24 x / mnt HR : 80 x / mnt

Normal √ Teratur

Cyanosis Tidak Teratur

Cheynestoke

Kusmaul

Lainnya, sebutkan : Tidak ada

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi

Sekret Patent

Lain-lain : Tidak ada

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
 Lain-lain : Tidak ada

c. Bentuk Rongga Dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest

Lain-lain : Tidak ada

d. Type pernapasan
√ Normal Orthopnea Chyne Stokes

Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
√ Vesikuler Ronchi Crecels

Wheezing Rales

Lokasi : .........................................................
Keluhan Lain:

Batuk, Sejak pasien mengatakan tidak ada batuk

Berdarah, sejak ...........................

Sputum, sejak ............................

3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan

√ Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata : ....................

Visus : VOD

VOS

Sklera : Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva : Merah Muda √ Pucat/Anemis

Kornea : Bening Keruh

 Alat Bantu :
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang

Tinitus, sejak/saat : ..................

Otalgia, sejak/saat :

Otorhea, sejak ........ Warna: ................

Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........

Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................

Membran timpani : ................

c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris

Lesi, lokasi : ..................

Patensi :

Obstruksi, lokasi: ................

Nyeri tekan sinus

Cavum masal, warna ........................ Integritas: .......................

Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada : Tidak ada

√ Pusing Palpitasi Clubbing finger

Kram kai Letus Cordis 1) Cafilary Refill Time

√ Sakit kepala > 2 detik

 √ < 2 detik

Suara jantung

√ Normal

Ada kelainan, sebutkan : ...........................

Suara jantung

Palpebra Extremitas atas Aseitas

Anasarka Extremitas bawah Tidak ada

Grade : ...........................................
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis

Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 Spontan membuka mata
V : 5 Berorientasi dengan baik
M : 6 Mengikuti perintah dengan baik
Total Nilai : 15 Compos Mentis / Sadar Penuh

Pupil : √ Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi

Refleks cahaya : √ Kanan √ Positif Negatif

√ Kiri √ Positif Negatif

√ Vertigo Gelisah Keping Tremor

 Bingung Dysanhria Kesemuan

Pelo Aphasia Positif

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Penciuman baik
Syaraf cranial II : Penglihatan baik
Syaraf cranial III : Tidak ada gangguan pergerakan pada mata
Syaraf cranial IV : Tidak ada gangguan pergerakan ke atas dan ke bawah
Syaraf cranial V : Fungsi mengunyah baik
Syaraf cranial VI : Tidak ada gangguan pergerakan ke samping
Syaraf cranial VII : Tidak ada gangguan padaekspresi wajah
Syaraf cranial VIII : Pendengaran baik
Syaraf cranial IX : Tidak ada gangguan menelan
Syaraf cranial X : Pita suara pasien berfungsi dengan baik
Syaraf cranial XI : Pergerakan leher baik
Syaraf cranial XII : Pergerakan lidah baik

d. PEMERIKSAAN SENSORIK DAN MOTORIK

Fungsi Sensorik : Baik.
Fungsi Motorik : Membutuhkan bantuan Aktivitas
Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Baik
Refleks patologis : Baik

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : 500 cc
2. Warna : Kuning
3. Bau : Amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh : Tidak ada
Olguria Menetes Cystotonomi

Poliuria Nyeri Inkontinensia

Disuria Pans Nokturia

Terpasang keteter Sering Hematuria

Retensio
3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Tidak ada masalah pada mulut dan gigi
2. Tenggerokan : Tidak ada masalah pada tenggorokan
3. Abdomen ; Tidak ada masalah pada abdomen
4. Rectum / Anus : Tidak ada masalah pada anus
5. BAB : 2x sehari
6. Konsistensi :-
7. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan
√ Muntah, sejak 1 minggu lalu Malabsorbsi Konstipasi

√ Mual, sejak 1 minggu lalu Diare Obstipasi

Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir

Melena Haus Lendir

Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : Tidak Ya ...................

Lavement : Tidak Ya ...................

3.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : Kekuatan tulang dan otot pada kaki lemah
b. Pergerakan : Pergerakan terbatas karena terpasang infus dan lemas
c. Bentuk tulang : Bentuk tulang dan otot baik
d. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

 Tidak ada kelainan x x x

x x x
 Patah tulang
x x x
 Peradangan x x x
 Perlukaan x x x
x x x
 Parese
x x x
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku

1. Warna Sawo Matang Hitam campu putih Putih

Baik Baik Baik

2. Turgor
Baik Baik Baik
3. Kebersihan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Masalah/Keluhan

3.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testis :
d. Lainnya, sebutkan :
2. Perempuan
a. Vagina : Tidak dikaji
b. Urethra : Tidak dikaji
c. Payudara : Tidak dikaji
d. Axilia : Tidak dikaji
e. Siklus haid : Tidak dikaji
f. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji
3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN
3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Klien selalu berdoa atas penyakitnya dan percaya kalau
manusia sudah punya jalannya masing-masing.

3.3.9.2 Fungsi Kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi – Metabolisme
a. Frekuensi 2x/hari 1hari setengah piring
b. Nafsu makan Baik Kurang
Nasi, sayur, ikan Nasi lembek & lauk
c. Jenis makanan
Air teh, air putih Air putih, teh
d. Jenis minuman 1 setengah / 2 piring Separo piring
e. Jumlah makanan Aqua tanggung habis Setengah gelas
Tidak ada Tidak ada
f. Jumlah minuman
Ketika lapar 3x sehari
g. Kebiasaan minum 49 kg 45 kg
h. Kebiasaan makan Tidak dikaji Tidak dikaji
Tidak ada Tidak dikaji
i. Berat badan
j. Tinggi badan
k. Diit khusus

2. Pola tidur dan istirahat

a. Makan Baik Sering terbangun
b. Siang Baik Sering terbangun
Berdoa Berdoa
c. Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan : Nafsu makan klien berkurang selama sakit

3.3.9.3 Kognitif : Pasien dan keluarga mengerti akan penyakit yang dialami.

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Pasien kadang sedih dengan penyakitnya.

3.3.9.5 Peran / berhubungan : pasien sebagai orang ibu, serta berhubungan baik dengan sekitar
dan dukungan keluarga mampu mengatasi stres yang dialami pasien.

3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : Dengan motivasi dan dukungan keluarga mampu membuat pasien
menghilangkan kejenuhannya dalam menghadapi penyakitnya.

3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : Pasien beragama islam, sebelum sakit dapat beribadah dengan baik
setelah sakit beribadah terganggu.
3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Bahasa banjar

Berbicara
√ Normal Gagap Parau

Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : klien menjalani hubungan dengan keluarga sangat baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik, dapat bekerja sama dan kooperatif
Expresi efek dan emosi
Senang √ Sedih Marah

Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : Klien tidak menjalankan ibadah selama masuk rumah sakit tetapi klien selalu
berdoa untuk sembuh.

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Tanggal 30 November 2017
WBC : 12.200 x 10^3/uL Nilai normal : 4.00 – 5.00
RBC : 3,23 x 10^6/uL Nilai normal : 3.50 – 5.50
HGB : 6,5 g/dL Nilai normal : 11,0 – 16.0
PLT : 326 x 10^3/uL Nilai normal : 150 – 400
Tanggal 30 November 2017
Glukosa sewaktu : 73 mg/dL Nilai normal :<200
Ureum : 19 mg/dL Nilai normal : 21- 53
Kreatinin : 1,1 mg/dL Nilai normal : 0,17 – 1,5
SGOT/AST : 12 U/L Nilai normal : L < 37 ; P < 31
SGPT/ALT : 17 U/L Nilai normal : L< 42 ; P < 32
Natrium (Na) : 138 mmol/L Nilai normal : 135 – 148 mmol/L
Kalium (K) : 3,0 mmol/L Nilai normal : 3,5 – 5,3 mmol/L
Calcium (Ca) : 1,06 mmol/L Nilai normal : 0,98 – 1,2 mmol/L
HbsAg : Negatif (-)
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. Omeprazole obat yang mampu menurunkan kadar asam lambung yang diproduksi di dalam lambung
2. Metoclopramide meningkatkan aktivitas otot pada saluran pencernaan sehingga makanan lebih cepat
terdorong dari lambung menuju usus
3. Sukralfat bekerja dengan membentuk lapisan pelindung pada dinding doudenum sehingga dapat
melindungi tukak dari asam lambung
4. Tranfusi darah berguna untuk menambah sel darah yang kurang

Palangka Raya, 02 Desember 2017

Tanda Tangan Mahasiswa,

 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)

DS : - Klien tidak mandi cuma di Defisit perawatan diri dan Keterbatasan dalam melakukan
seka badannya oleh keluarga imobilitas fisik aktivitas dan gangguan aktivitas

- Klien ada BAB bercampur

darah
- Pasien terlihat lemah dan
wajah pucat
DO :
- Kulit klien tampak kering

- Klien mengeluh sulit menelan

- Klien mengeluh nafsu makan Ganggaun pencernaan atau
DS : berkurang ketidakmampuan mencerna atau
- Klien mengatakan mual Gangguan nutrisi kurang dari menyerap nutrisi yang penting dalam
kebutuhan tubuh pembentukan sel darah merah
- Berat badan rendah
- Klien tampak lemas
- Bibir tampak pecah-pecah
DO : BB : 45 kg
 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya hemoglobin

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna makanan atau
nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah
 Inisial Pasien : Ny. A

No. Reg : 36.97.xx

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
Tujuan / kriteria Rencana
No. Tanggal Diagnosa Rasional
Hasil Tindakan
Keperawatan

1 02/12/2017 DX 1 Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Mencegah

tindakan klien untuk kontaminasi
keperawatan selama mencuci 2. Menurunkan
2x24 jam, diharapkan tangan kerusakan
resiko infeksi tidak 2. Berikan integritas kulit,
terjadidengan kriteria perawatan jaringan atau
hasil : kulit, infeksi
perianal dan
- Infeksi tidak
oral
terjadi
- Mengidentifikasi
perilaku untuk
mencegah resiko
infeksi

2 02/12/2017 DX 2 Setelah dilakukan 1. Kaji riwayat 1. Menurunkan

tindakan 2x24 jam nutrisi, kelemahan,
,Diharapkan nutrisi termasuk meningkatkan
klien terpenuhi makanan pemasukan
dengan kriteria hasil: yang disukai nutrisi
2. Observasi 2. Mengawasi
- Kebutuhan dan catat penurunan berat
nutrisi terpenuhi makanan badan
- Menunjukan yang masuk 3. Memudahkan
peningkatan 3. Timbang intervensi
berat badan badan tiap 4. Mengidentifikasi
dengan nilai Lab hari defisiensi,
normal
4. Berikan mengawasi
- Tidak mengalami makanan masuknya kalori
malnutrisi dengan atau kualitas
frekuensi kekurangan
- Menunjukan sering dan konsumsi
perubahan pola banyak makanan
hidup untuk
meningkatkan
berat badan yang
sesuai
 Inisial pasien : Ny. A

No Reg : 36.97.xx

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No Pelaksanaan / Tindakan Evaluasi Tindakan / Respon
No. Tanggal/jam Perawat
DX Keperawatan Klien
mahasiswa

1 02/12/2017 DX 1 1. Menganjurkan klien Klien mengatakan

untuk mencuci badanterasa bersih dan
tangan terhindar lebih kurang dari
2. Memberikan infeksi
perawatan kulit,
perianal dan oral

2 02/12/2017 DX 2 1. Mengkaji riwayat Klien mengatakan berat

nutrisi, termasuk badan meningkat dan nafsu
makanan yang disukai makan menambah
2. Mengobservasi dan
catat makanan yang
masuk
3. Menimbang badan
tiap hari
4. Memberikan
makanan dengan
frekuensi sering dan
banyak
 Inisial pasien : Ny. A

No Reg : 36.97.xx

CATATAN PERKEMBANGAN
Nomor Diagnosa Paraf/ Nama
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
Keperawatan Mahasiswa

03/12/2017 Diagnosa 1 S : - Klien mengatakan lebih segar dari pada sebelumnya

- Klien mengatakan tidur masih terganggu

O : Klien tampak tersenyum dan maasih terlihat lemas

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

03/12/2017 Diagnosa 2 S : Klien mengatakan nafsu makan masih berkurang

O : Klien terlihat masih kurus

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 2007. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7.Jakarta : EGC