PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 445/ /3.III/XII/2016
TANGGAL :

Way Urang, 6 Desember 2016

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Maryadi
NIP : 19660302198903 1 012
Jabatan : Pemegang Program Jiwa Puskesmas Way Urang
Satuan Organisasi : Puskesmas Way Urang Dinas Kesehatan Kabupaten LamSel.,

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan , terhitung dari tanggal 26 Desember 2016
sd 3 Januari 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl Jeruk 2 Blok C no 49/50 Perumnas Hartono
Kalianda Lampung Selatan.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,

MARYADI
NIP. 19660302198903 1 012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2014
TANGGAL :

Way Urang,8 Desemberi 2014

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yulia Agustina

NIP : 19670806 198903 2 006
Jabatan : Pelaksana Toga
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan , terhitung dari tanggal 15 Desember s.d 31
Desember 2014
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Sukatani Kec. Kalianda Lampung Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,

Yulia Agustina
NIP. 19670806 198903 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2014
TANGGAL :

Way Urang, 8 Desember 2014

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dewi Wardani,Amd Farm

NIP : 19870602 201001 2 003
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan , terhitung dari tanggal 22 Desember s.d 31
Desember 2014
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jln Veteran Pasar Baru Kec. Kalianda Lampung
Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,

Dewi Wardani,Amd Farm

NIP. 19870602 201001 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ 79 /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 8 april 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Anisak Meisuri, SST

NIP : 19770501 200801 2 012
Jabatan : Ka. Pusktu Kenjuru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( Untuk Melakukan Perjalanan Ibadah
Umroh ), terhitung dari tanggal 21 April sd 5 Mei 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Lubuk Sukajaya Kec. Kalianda Lampung
Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
Hormat Saya,

ANNISAK MEISURI,SST
NIP. 19770501 200801 2012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 6 Oktober 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Mia Oktavianasari, Amd Kep

Nip/ Nrptt : 08.4.13128
Jabatan : Bidan Desa Gunung Terang
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( terhitung dari tanggal 21 Desember 2015
sd 30 November 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Gunung Terang Kec. Kalianda Lampung
Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestiny

Hormat saya

Mia Oktavianasari
Nrptt: 08 04 13128

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

SURAT IZIN
Nomor : 440/ /III.03/ /2015

Diberikan izin tidak masuk kerja Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Untuk tidak masuk kerja sebagaimana biasanya, selama………( ) hari kerja

Terhitung mulai tanggal …… sampai dengan ……. Tahun 2015 dikarenakan
…………….

Demikian surat izin tidak masuk kerja dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kalianda,…………………2015

Kepala UPT Puskesmas Way Urang

Kabupaten Lampung Selatan

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 30 November 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ririn Martina, SSt

Nip/ Nrptt : 19860331201001 2 009
Jabatan : Pelaksana imunisasi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( terhitung dari tanggal 16 desember 2015
sd 24 Desember 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Desa Toto Harjo Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat saya

Ririn Martina, S.St

Nip.198603312010 01 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 30 November 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sri Wulandari, S.Kep

Nip/ Nrptt : 19690915 198903 2 008
Jabatan : Pelaksana Bp Korpri
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( terhitung dari tanggal 22 Desember 2015
sd 31 Desember 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah jln. Kesuma bangsa No 15 Kec. Kalianda
Lampung Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat saya

Sri Wulandari, S.Kep

Nip. 19860915 1989 03 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 30 November 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Rocky JD Sihombing

Nip/ Nrptt : 19820723 201001 1 014
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Way Urang
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( terhitung dari tanggal 28 Desember 2015
sd 5 Januari 2016
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Kecamatan Way Panji Kabupaten Lampung
Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat saya

Dr. Rocky JD Sihombing

NIP. 19820723 201001 1 014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 440/ /42/2015
TANGGAL :

Way Urang, 30 November 2015

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
KALIANDA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rubiyati
Nip/ Nrptt : 19750507 200902 2 003
Jabatan : Pelaksana PKPR
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan ( terhitung dari tanggal 21 Desember 2015
sd 30 Desember 2015).
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Cendana Perum Kalianda Permai Way Urang
Kabupaten Lampung Selatan

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat saya

Rubiyati
NIP19750507 200902 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yg telah diambil dalam Tahun yg ATASAN LAMPUNG
bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Cuti besar
Cuti bersalin
Cuti karena alasan penting
Cuti sakit
Keterangan lain-lain
dr. Rocky JD. Sihombing
NIP. 19820723 201001 1 014