PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Tgl Masuk ke Panti :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Penampilan :
- Kesadaran :
 Eye : ,Motorik : ,Verbal :
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : mmHg
 Denyut nadi : kali/menit
 Frekuensi pernapasan : kali/menit
 Suhu tubuh : 0
C

3. Kepala

4. Mata

5. Telinga

6. Mulut dan Tenggorok

7. Leher

8. Payudara

9. Sistem Pernapasan

10. Sistem kardiovaskuler

11. Sistem Gastrointestinal

12. Sistem perkemihan

13. Sistem Integumen

14. Genito Reproduksi

15. Sistem Muskuloskeletal

 Ekstremitas Atas

 Ekstremitas Bawah

16. Sistem Neurologi/Sistem Saraf Pusat

a. Fungsi Cerebral
Kesadaran :
Orientasi Orang, Tempat dan Waktu :

Memory :

Perhatian dan perhitungan :

Fungsi Bahasa :
 b. Fungsi Nervus Cranial
Nervus I (Olfaktorius / Penghidu) :

Nervus II (Optikus / Penglihatan) :

Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trohlearis,

Abducens) :

Nervus V (Trigeminus) :

Nervus VII (Facialis) :

Nervus VIII (Auditorius) :

Nervus IX ( Glosopharingeus) :

Nervus X (Vagus):

Nervus XI ( Accesorius) :

Nervus XII (Hypoglosus) :

17. Sistem Endokrin

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial

Spiritual
 IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Nama klien : Tanggal :

Jenis
kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :
Pewawancara :

Tahap I
- Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya Tidak

- Apakah klien sering merasa gelisah ?

Ya Tidak

- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Ya Tidak

- Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?

Ya Tidak

Jika ada 1 jawaban “ya ‘ di tahap 1 lanjutjan ke pertanyaan

tahap 2

Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan
Ya Tidak

 Ada masalah atau banyak pikiran ?

Ya Tidak

 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?

Ya Tidak

 Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran

dokter ?
Ya Tidak

 Cenderung mengurung diri ?

Ya Tidak

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-
Hari

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

Skore Criteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian ,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagaiC, D, E, atau F
 Modifikasi dari Barthel Indeks
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

N Criteria Dengan Mandiri Keterangan

o bantuan
1. Makan Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi Frekuensi:
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10 Control bowel (BAB) Frekuensi:
. Konsistensi:
11 Control bladder (BAK) Frekuensi:
. Warna:
12 Olahraga/latihan Frekuensi:
. Jenis:
13 Rekreasi/pemanfaatan Jenis:
. waktu luang Frekuensi:

0-20 = ketergantungan penuh

21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91.99 ketergantungan ringan
≥ 100 = mandiri
 INDEKS BARTHEL

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

Variabel: Kemampuan Fungsional

Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan
fungsional pada pasien yang mengalami gangguan system syaraf.

Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal
treatment, selama rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini
digunakan untuk menilai peningkatan treatment yang dilakukan terhadap
pasien.

No Aktifitas Score
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
2 Mandi 0 5
3 Makan 5 10
4 Toilet (aktifitas bab & bab) 5 10
5 Naik/turun tangga 5 10
6 Berpakaian 5 10
7 Kontrol bab 5 10
8 Kontrol bak 5 10
9 Ambulasi 15
Kursi roda 10
(bila px a,bulasi dengan
kursi roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total: 100

Kriteria hasil:

1. 0-20 = ketergantungan penuh

2. 21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
3. 62-90 = ketergantungan moderat
4. 91-99 = ketergantungan ringan
5. 100 = mandiri
 Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual
lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis
kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan:

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
mempunyai pendidikan lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek
kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
 APGAR Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi
sosial

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya

3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau kegiatan baru

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve

menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan: Total
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
 Inventaris Depresi Beck
Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke
depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai
 membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam
penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian

0-6 Depresi tidak ada atau minimal

7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
 MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi
Mental )
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif maks klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
 Kota Bandung
 PSTW………………..
 Wisma ……………….
2 Registra 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa
si masing masing 1 detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut ?
 Objek ……
 Objek ……
 Objek ……
3 Perhatia 5 Minta klien untuk memulai angka 100
n & kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
Kalkulas  93
i  86
 79
 72
 65
4 Mengiga 3 Minta klien untuk mengingat objek pada
t nomor 2 ( registrasi) dan nilai 1 poin untuk
jawaban benar untuk masing masing objek
 5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan minta
pada klien menyebutkan namanya
 Jam tangan
 Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata kata

berikut “tak ada jika dan atau tetapi
 Pernyataan benar 2 buah :tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah yang
terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda,lipat dua dan
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti hal

berikut :
 “Tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk membuat kalimat

dan suatu gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total 30
Nilai

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

1. Composmentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Suporus
5. Coma
Keterangan:
1. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
2. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
3. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

Komponen
utama
Langkah-langkah Kriteria Nilai
dalam
bergerak
A. 1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
perubahan satu gerakan, tetapi mendorong
posisi atau tubuhnya keatas dengan tangan atau
gerakan bergerak kedepan kursi terlebih dahulu,
keseimbang tidak stabil pada saat berdiri pertama
an kali.

2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk

2. Duduk ke kursi ditengah kursi
3.
3. Pemeriksa mendorong sternum
3. Menahan dorongan (perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Klien
pada sternum menggerakkan kaki memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.

(mata ditutup)

4. Bangun dari kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk

mata terbuka

5. Duduk ke kursi 5. Kriteria sama dengan kriteria untuk

mata terbuka

6. Menahan dorongan6. Kriteria sama dengan kriteria untuk

pada sternum mata terbuka

7. Perputaran leher
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil.
8. Gerakan 8.
menggapai sesuatu 8. Tidak mampu untuk menggapai
sesuatu dengan bahu fleksi max,
sementara berdiri pada ujung-ujung jari
kaki tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.
9. Membungkuk
9. Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari
lantai, memegang onjek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-usaha
 multiple untuk bangun.

B. gaya 10. minta klien untuk10. ragu-ragu, tersandung, memegang

berjalan/ger berjalan ketempat objek untuk dukungan
ak yang ditentukan
11. ketinggian langkah
kaki (saat berjalan)
11. kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten (menggeser atau menyeret
12. Kontinuitas kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
langkah kaki (>50 cm)
(diobservasi dari
samping klien) 12. setelah langkah-langkah awal,
langlkah menjadi tidak konsisten,
13. Kesimetrisan memulai mengangkat satu kaki
langkah sementara yang lain menyentuh tanah.
(diobservasi dari
samping klien) 13. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.
14. Penyimpangan
jalur pada saat
berjalan
(diobservasi dari
belakang klien) 14. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.
15. Berbalik

15. Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, memegang
onjek untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi
 GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :

Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15

pertanyaan yang harus di jawab YA atau TIDAK oleh lansia dalam
instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) ini :

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?

2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat –
minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi
pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingatan anda di bandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda ?

Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo

( 1998 : 85 ), penentuan skornya adalah :
1. Skor 1 – 4 : Depresi ringan
2. Skor 5 – 9 : Depresi sedang
3. Skor 10 - 15 : Depresi berat
 BERG BALANCE SCALE
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
tahun
Agama : BB / TB :
Alamat :
Berg Balance Scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur
keseimbangan static dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14
item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan
sehari-hari.

N Item keseimbangan Skor (0-4)

o
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen
menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk
berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak
dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk
mencoba berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30
detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2
penunjang menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan
minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan
tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi
untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki
keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan
ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman
dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu
 atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik
tapi tetap aman
0= membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama
rapat secara independen dan berdiri 1 menit aman
3= mampu menempatkan kaki bersama-sama
secara independen dan berdiri 1 menit dengan
pengawasan
2= mampu menempatkan kaki bersama-sama
secara mandiri tetapi tidak dapat tahan
selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai
posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-
sama detik
0= memerlukan bantuan untuk mencapai posisi
dan tidak dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke 4= dapat mencapai ke depan dengan percaya diri
depan dengan 25 cm (10 inci)
tangan 3= dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2= dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1= mencapai ke depan tetapi membutuhkan
pengawasan
0= kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang 4= dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai 3= dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2= tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5
cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga
keseimbangan secara bebas
1= tidak dapat mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
0= tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan
untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
10 Menoleh ke belakang4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat
. bergeser baik
3= tampak belakang satu sisi saja sisi lain
menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2= hanya menyamping tetapi tetap
mempertahankan keseimbangan
1= perlu pengawasan saat memutar
0= butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11 Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman
. dalam 4 detik atau kurang
3= mampu berputar 360 derajat dengan aman
satu sisi hanya 4 detik atau kurang
2= mampu berputar 360 derajat dengan aman
tetapi perlahan-lahan
1= membutuhkan pengawasan yang ketat
 atau dengan lisan
0= membutuhkan bantuan saat memutar
12 Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan
. bergantian di bangku aman dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20
detik
3= mampu berdiri secara mandiri dan
menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2= dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan
dengan pengawasan
1= dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist
minimal
0= membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak
mampu untuk mencoba
13 Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara
. kaki didepan independen dan tahan 30 detik
3= mampu menempatkan kaki depan independen
dan tahan 30 detik
2= dapat mengambil langkah kecil secara mandiri
dan tahan 30 detik
1= kebutuhan membantu untuk melangkah tapi
dapat menyimpan 15 detik
0= kehilangan keseimbangan saat melangkah
atau berdiri
14 Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen
kaki dan tahan> 10 detik
3= mampu mengangkat kaki secara independen
dan tahan 5-10 detik
2= mampu mengangkat kaki secara independen
dan tahan ≥ 3 detik
1= mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3
detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0= tidak dapat mencoba kebutuhan membantu
untuk mencegah jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen