YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

MUARA BULIAN KABUPATEN BATANGHARI
STATUS TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Gajah Mada Teratai Muara Bulian Batang Hari-Jambi 36613 Telp. (0743) 21749-21702

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

Pas Photo
No. Pendaftaran / Registration Number : 3 x 4 Cm
*)
2 0 1 7

Data Pribadi / Personal Information

Nama Lengkap / Full Name :

Tempat Lahir / Place of birth :
Tanggal Lahir / Date of Birth : Tgl. Bln. Th.
Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki / Male Perempuan / Female
Status Menikah / Marital Status : Menikah / Married Janda / Widow
Blm. Menikah / Single Duda / Widower
Golongan Darah / Blood : A B AB O
Alamat Rumah / Home Address :
Jalan,Rt,Rw/Street :
Desa / Village :
Kecamatan / Sub District :
Kabupaten / District :
Propinsi / Province :
Kode Pos / Postal Code :
No. Telp/Hp Pribadi / Number Private Phone :
No. Telp/Hp Orang tua Wali :
Jenis Tinggal / Kind Of Living :
Email :
NIK (Nomor Induk Keluarga) :

Pilihan Program Studi / Studi Program Choice

Pilihan Program Studi / : Pendidikan Agama Islam (PAI)

Study Program Choice Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Hukum Ekonomi Syariah (HES)
Pendidikan Islam Anak Usia Dini (PIAUD)
Ekonomi Syari’ah (Esy)
Status Pendaftaran / Registration Status : Reguler / Reguler Alih Jalur / Transfer
Pindahan / Move Non Reguler

Data Sekolah Asal/Previous School Information

Jenis Sekolah / Type of School : SMA / Senior High School

SMK / Senior High School
MA / Senior High School
Lainnya / Etc.
Nama Sekolah / Name of School :
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
Program Studi / Study Program :
Tahun Lulus / Graduate Year :
Alamat Sekolah / School Address :
Kecamatan / Sub District :
Kabupaten / District :
Propinsi / Province :
Kode Pos / Postal Code :
Nomor Ijazah / Certificate Number :
Nilai Rata-rata / Certificate Average Point :

Data Orang tua /Wali/Parent Information

Nama Ayah / Name of Father :

Tempat Tanggal Lahir / Date of Born :
Pendidikan / Education :
Alamat / Adress :
No.Hp/Phone Number :
Pekerjaan Ayah /Father of job : PNS /PNS Wiraswasta / Enterprenuer
Swasta / Private TNI
POLRI Tani Lainnya
Pendapatan Ayah / Income Average : < Rp. 1.000.000.- / Less Than 1.000.000.
< Rp. 2.000.000.- / Less Than 1.000.000.
> Rp. 2.000.000.- / Greater Than 1.000.000.

Nama Ibu / Name of Mother :

Tempat Tanggal Lahir / Date of Born :
Pendidikan / Education :
Alamat / Adress :
No.Hp/Phone Number :
Pekerjaan Ibu /Mother of job : PNS /PNS Wiraswasta / Enterprenuer
Swasta / Private TNI
POLRI Tani Lainnya
Pendapatan Ibu / Income Average : < Rp. 1.000.000.- / Less Than 1.000.000.
< Rp. 2.000.000.- / Less Than 1.000.000.
> Rp. 2.000.000.- / Greater Than 1.000.000.
Nama Wali / Name of Responsibel :
Tempat Tanggal Lahir / Date of Born :
Pendidikan / Education :
Alamat / Adress :
No.Hp/Phone Number :
Pekerjaan wali /Responsibel of job : PNS /PNS Wiraswasta / Enterprenuer
Swasta / Private TNI
POLRI Tani Lainnya
Pendapatan Wali/ Income Average : < Rp. 1.000.000.- / Less Than 1.000.000.
< Rp. 2.000.000.- / Less Than 1.000.000.
> Rp. 2.000.000.- / Greater Than 1.000.000.

Data Pekerjaan / Work Information *)

Nama Perusahaan / Company Name :

Bidang Usaha / Trade Sector :
Jabatan / Title :
Alamat Kantor / Office Address :
:
Kecamatan / Sub District :
Kabupaten / District :
Propinsi / Province :
Kode Pos / Postal Code :
No. Telp. Kantor / Office Phone Number :

Keterangan :
*) Bagi calon mahasiswa yang sudah bekerja
 Kelengkapan bahan pendaftaran (di isi oleh petugas)

No Persyaratan Kode Keterangan

Photocopy Ijazah terakhir serta transkrip nilai yang telah

1. dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 (dua) lembar /
SKHU

2. Photocopy KK/KTP

Biaya Pendaftaran :
a. Untuk pendaftar yang mendapatkan rangking 1 sampai
dengan 10 di Sekolah masing – masing, pendaftaran
GRATIS dan tanpa tes (di buktikan dengan raport
kelasXII)
3.
b. Gratis biaya pendaftaran dan mengikuti tes untuk
pendaftar 200 orang pertama
c. Untuk pendaftar diluar ketentuan di atas untuk gel.I
hanya membayar Rp. 75.000,-, dan gel.II membayar Rp.
150.000,-
Pas Photo warna terbaru (bukan dari HP / dicetak dengan
4.
printer inkjet) berukuran 3 X 4 = 6 lembar.
Semua persyaratan dimasukkan kedalam map Stofmaf Folio
a. Prodi Pendidikan Agama Islam (PAI) warna hijau tua
b. Prodi Manajemen Pendidikan Islam (MPI) warna kuning
5.
c. Pendidikan Ekonomi Syariah (HES) warna merah tua
d. Pendidikan Islam Anak Usia Dini (PIAUD) warna biru
e. Ekonomi Syari’ah (Esy) Warna merah muda

Muara Bulian, ________________ 2017

Panitia PMB, Hormat Saya,

________________________
______________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
 KARTU UJIAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MUARA BULIAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Nomor Seleksi : ......................................

Nama Lengkap : ………………………………………………………
Prodi Pilihan : ………………………………………………………
Program : Strata Satu (S.1)
Tempat : Kampus Sekolah Tinggi Agama Islam
Muara Bulian Kabupaten Batanghari.

Muara Bulian, .........................................2017

. Ketua Panitia,

Pas Photo
3 x 4
Kholid Ansori, SE., MM

KARTU UJIAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MUARA BULIAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Nomor Seleksi : ......................................

Nama Lengkap : ………………………………………………………
Prodi Pilihan : ………………………………………………………
Program : Strata Satu (S.1)
Tempat : Kampus Sekolah Tinggi Agama Islam
Muara Bulian Kabupaten Batanghari.

Muara Bulian, .........................................2017

Ketua Panitia,
Pas Photo
3X4
Kholid Ansori, SE., MM

Keterangan :
1. Tes Tertulis Hari Sabtu, 5 Agustus 2017 (Pengetahuan Agama,Pengetahuan Umum, Pengetahuan
Bahasa)
2. Tes Lisan Hari Minggu, 6 Agustus 2017
3. Pakaian Tes celana dasar warna hitam, baju kemeja putih, dan kopiah hitam bagi laki-laki,
dan rok warna hitam, baju putih, jilbab putih bagi perempuan.
4. Kartu ini dibawa pada saat test (bagi yang mengikuti test)