Surat Keluar Proposal Baru

No : 427/III.5.
AU/O/2011 Nganjuk, 09 Zulkaidah 1432 H

Lamp :- 07 Oktober 2011 M
Perihal :Proposal Penawaran Kerjasama
Kepada
Yth. Kepala PT. PLN Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah S.W.T yang telah melimpahkan nikmat dan karunia Nya kepada kita semua,
shalawat dan salam semoga selalu dicurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad S.A.W. dan
semoga kita termasuk orang-orang yang mendapat syafaatnya di hari kiamat nanti. Amin.
Guna meningkatkan pelayanan kesehatan kepada instansi di wilayah Kabupaten Nganjuk. Maka
bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. PLN
Cabang Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. PLN Cabang Nganjuk dapat menjalin
kerjasama yang saling menguntungkan.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
dr. Hj. Satifah Elfiansih

No : 428/III.5.AU/O/2011 Nganjuk, 09 Zulkaidah 1432 H
Kepada
Yth. Kepala PT. POS Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. POS
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. POS Cabang Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala PT. BANK BRI Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. BANK BRI
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. BANK BRI Cabang Nganjuk dapat
menjalin kerjasama yang saling menguntungkan.

Kepada
Yth. Direktur KSP Tunas Artha Mandiri Nganjuk
Jl. Dermojoyo no. 34 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada KSP Tunas
Artha Mandiri Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran
kerjasama sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KSP Tunas Artha Mandiri dapat menjalin

Perihal : Proposal Penawaran Kerjasama
Kepada
Yth. Direktur PT. Jaya Kertas Kertosono
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. Jaya
Kertas Kertosono. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. Jaya Kertas Kertosono dapat menjalin

Kepada
Yth. Direktur PT. Telkom Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. Telkom
Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. Telkom Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Direktur PT. Asuransi Bumi Putera Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. Asuransi
Bumi Putera Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. Asuransi Bumi Putera Nganjuk dapat

Kepada
Yth. Direktur PT. Asuransi Jiwasraya Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada PT. Asuransi
Jiwasraya Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. Asuransi Jiwasraya Nganjuk dapat

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMAN 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SMAN 1
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SMAN 1 Nganjuk dapat menjalin kerjasama
yang saling menguntungkan.

Kepada
Di
Nganjuk


Kepada
Di
Nganjuk


Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMAM 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SMAM 1
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SMAM 1 Nganjuk dapat menjalin kerjasama

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD ‘Aisyiyah 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SD ‘Aisyiyah 1
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SD ‘Aisyiyah 1 Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Kauman 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SD Kauman 1
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SD Kauman 1 Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah TK ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada TK ‘Aisyiyah
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan TK ‘Aisyiyah Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN Ganung 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDN Ganung 1
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDN Ganung 1 Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN Payaman 3 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDN Payaman
3 Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDN Payaman 3 Nganjuk dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN Mangundikaran 2 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDN
Mangundikaran 2 Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDN Mangundikaran 2 Nganjuk dapat

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN Payaman 2 Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDN Payaman
2 Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDN Payaman 2 Nganjuk dapat menjalin

No : 511/III.5.AU/O/2011 Nganjuk, 23 Muharram 1433 H
Lamp :- 19 Desember 2011 M
Perihal :Permohonan KerjasamaPemeriksaan Pap Smear
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan Permohonan Kerjasama Pemeriksaan Pap Smear pasien RSI
‘Aisyiyah Nganjuk kepada UPTD Puskesmas Nganjuk.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan UPTD Puskesmas Nganjuk dapat menjalin

Nganjuk, 13 Rabiulawal 1434 H
06 Februari 2012 M
No : 23/III.6.AU/O/2012
Lamp : Proposal kerjasama “Launching dan Pembentukan Kelompok Diabetes Militus”
Perihal :Penawaran Kerjasama Sponsorship
Kepada
Yth. Kepala Cabang Bank Muamalat
Di
Nganjuk

Guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinambungan yang merupakan
salah satu Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka diadakannya kegiatan “Launching dan Pembentukan
Kelompok Diabetes Militus”.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk denganBank Muamalat Cabang Nganjuk dapat
menjalin kerjasama yang berkesinambungan.

06 Februari 2012 M
No : 24/III.6.AU/O/2012
Perihal : Penawaran Kerjasama Sponsorship
Kepada
Yth. Pimpinan PT. SOHO Pharmacy
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dmhengan PT. Soho Pharmacy dapat menjalin
kerjasama yang berkesinambungan.

15 Februari 2012 M
No : 33/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Merak Muda Gas
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Merak Muda Gas dapat menjalin kerjasama
yang berkesinambungan.

15 Februari 2012 M
No : 34/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Marasake
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Marasake dapat menjalin kerjasama yang
berkesinambungan.

23 Februari 2012 M
No : 44/III.6.AU/O/2012
Lamp :-
Perihal : Permohonan Ijin Membuka Stand di Acara Pengajian Islamic Centre
Kepada
Yth. Bapak Subiantoro
Di
Nganjuk

salah satu Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan mengenalkan produk laboratorium (paket medical check up
sederhana), maka diadakannya kegiatan “Tour De Medical Check Up“ pada acara pengajian di Islamic
Centre pada hari minggu tanggal 26 Februari 2012.

29 Februari 2012 M
No : 51/III.5.AU/O/2012
Lamp : Proposal “RSI Goes To School”
Perihal : Penawaran Kerjasama
Kepada
Yth. Ibu Siti Juwariyah (Majelis Dikdasmen PDA Kabupaten Nganjuk)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada SD ‘Aisyiyah Nganjuk. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal “RSI Goes To School” sebagaimana tersebut dalam
pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SD ‘Aisyiyah Nganjuk dapat menjalin

29 Februari 2012 M
No : 52/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Ibu Sunartini (Majelis Dikdasmen PDA Kabupaten Nganjuk)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada TK ‘Aisyiyah Nganjuk. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal “RSI Goes To School” sebagaimana tersebut dalam
pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan TK ‘Aisyiyah Nganjuk dapat menjalin

Nganjuk, 26 Rabiulakhir 1433 H
20Maret 2012 M
No : 77/III.5.AU/O/2012
Lamp : Proposal Penawaran Kerjasama “General Medical Check Up”
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Central Asia (BCA)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada Bank Central Asia (BCA). Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General Medical Check Up”
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Bank Central Asia (BCA) dapat menjalin

20 Maret 2012 M
No : 78/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Nasional Indonesia (BNI)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada Bank Nasional Indonesia (BNI).
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General Medical
Check Up” sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Bank Nasional Indonesia (BNI) dapat
menjalin kerjasama yang berkesinambungan.

20 Maret 2012 M
No : 79/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Jatim
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada Bank Jatim. Sebagai bahan
pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General Medical Check Up”
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Bank Jatim dapat menjalin kerjasama yang
berkesinambungan.

20 Maret 2012 M
No : 80/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. PT. Pos Indonesia
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada PT. POS Indonesia. Sebagai bahan
pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General Medical Check Up”
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. POS Indonesia dapat menjalin

20 Maret 2012 M
No : 81 /III.6.AU/O/2012
Lamp :-
Perihal : Permohonan Ijin Membuka Stand di Acara Pengajian Islamic Centre
Kepada
Di
Nganjuk

sederhana), maka diadakannya kegiatan “Tour De Medical Check Up“ pada acara pengajian di Islamic
Centre pada hari minggu tanggal 25 Maret 2012.
Direktur sRSI ‘Aisyiyah Nganjuk

20 Maret 2012 M
No : 82/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada Perusahaan Daerah Air Minum
(PDAM). Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General
Medical Check Up” sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Daerah Air Minum (PDAM) dapat menjalin

20 Maret 2012 M
No : 83 /III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan KSP Tunas Artha Mandiri
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada KSP Tunas Artha Mandiri. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “General Medical Check Up”
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KSP Tunas Artha Mandiri dapat menjalin

20 Maret 2012 M
No : 84/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama kepada Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
“General Medical Check Up” sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
dapat menjalin kerjasama yang berkesinambungan.

Nganjuk, 26 Maret 2012
No : 87/III.6.AU/O/2012
Lamp :-
Perihal : Permohonan Ijin Membuka Stand di Acara
Pertemuan Gabungan Organisasi Wanita (GOW)
Kepada
Yth. Ibu Ketua Gabungan Organisasi Wanita
Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

sederhana), maka diadakannya kegiatan “Tour De Medical Check Up“ pada acara Pertemuan Gabungan
Organisasi Wanita. Adapun jenis dan harga pemeriksaannya terlampir.
Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

No : 88/III.6.AU/O/2012
Lamp :-
Pertemuan Dharma Wanita Kabupaten Nganjuk
Kepada
Yth. Ibu Ketua Dharma Wanita
Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

sederhana), maka diadakannya kegiatan “Tour De Medical Check Up“ pada acara Pertemuan Dharma
Wanita. Adapun jenis dan harga pemeriksaannya terlampir.

No : 89/III.6.AU/O/2012
Lamp :-
Pertemuan Dharma Wanita Kabupaten Nganjuk
Kepada
Yth. Ibu Ketua Tim Penggerak PKK
Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

sederhana), maka diadakannya kegiatan “Tour De Medical Check Up“ pada acara Pertemuan Tim
Penggerak PKK. Adapun jenis dan harga pemeriksaannya terlampir.

Nganjuk, 21 Mei 2012
29 Jumadil Akhir 1433 H
No : 135/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Dana CSR (Corporate Sosial Responsibility)
Kepada
Yth. Kepala Cabang Bank Muamalat
Di
Nganjuk

Untuk memperingati Milad RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang ke-16, maka kami akan mengadakan Acara
Launching Klub Diabetes, Khitanan Masal dan Tabligh Akbar. Kegiatan tersebut sebagai wujud kepedulian
terhadap kaum dhuafa, meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinambungan dan
sebagai sarana dakwah. Maka kami mengajukan permohonan dana CSR (Corporate Sosial Responsibility)
kepada Bank Muamalat yang telah menjalin kerjasama yang baik dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Semoga dengan adanya kegiatan sosial dakwah ini dapat memberikan kontribusi terhadap kaum
dhuafa dan kedua belah pihak dapat menjalin kerjasama yang saling berkesinambungan.

Nganjuk, 07 Juni 2012
17 Rajab 1433 H
No : 166/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT Kalbe Farma
Jl. Hayam Wuruk Trad Center Blok E-7 Kediri /
Jl. Letjen Suprapto Kav 4 Jakarta 10510 Jakarta

sebagai kegiatan dakwah. Maka kami mengajukan penawaran kerjasama sponsorship kepada pimpinan
PT Kalbe Farma yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Semoga dengan adanya kegiatan sosial ini dapat memberikan kontribusi terhadap kaum dhuafa dan
kedua belah pihak dapat menjalin kerjasama yang saling berkesinambungan.

08 Rajab 1433 H
No : 167/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT Interbat
Jl. Mampang Prapatan Raya No. 81 Jakarta Selatan

PT Interbat yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 168/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT PROMEDRAHARDJO
Jl. Raya Siliwangi – Sundawenang
Parungkuda, Sukabumi – Jawa Barat

PT. PROMEDRAHARDJO yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 169/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. SANBE FARMA
Jl. Taman Sari 10 Bandung 40116

PT. SANBE FARMA yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 170/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. B Braun Medical Indonesia
Palma One Building, 14th Floor
Jl. HR. Rasuna Said kav X-2 No. 4 Jakarta

PT. B Braun Medical Indonesia yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 171/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Widatra Bhakti
Jl. Tanjung Raya no. 42 Manisrejo Madiun

PT. Widatra Bhakti yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 172/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. SOHO Industri Pharmasi
Jl. Pulo Gadung no. 5 Jakarta

PT. SOHO Industri Pharmasi yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 173/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Hexpharm Jaya
Jl. Rawa Gelam V Kav OR No. 3B
Kawasan Industri Pulo Gadung
Jakarta Timur

PT. Hexpharm Jaya yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 174/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. LAPI LABORATORIES
Jl. Gedong Panjang Raya no. 32 Jakarta 11240

PT. LAPI LABORATORIES yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 175/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. ONE MED
Komp. Darmo Park II Blok IV / No. 14
Jl. Mayjen Sungkono Surabaya

PT. ONE MED yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 176/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan CV. Mutiara Medika Sejati
Perum Taman Suko Asri O – 17
Sidoarjo – Indonesia 61258

CV. Mutiara Medika Sejati yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 177/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. ELANG PERSADA MEDICA
Jl. Depok Manis no.2 Madiun

PT. ELANG PERSADA MEDICA yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 178/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan PT. LANSOND

PT. LANSOND yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

08 Rajab 1433 H
No : 179/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan BD

BD yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.

11 Rajab 1433 H
No : 187/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembicara Tabligh Akbar dari PWA Jawa Timur
Kepada
Yth. Ketua PDA Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

sebagai kegiatan dakwah. Maka kami mengajukan permohonan kepada Ketua PDA Kabupaten Nganjuk
mengajukan permohonan kepada PWA Jawa Timur sebagai pembicara dalam acara Tabligh Akbar yang
akan dilaksanakan pada hari sabtu 30 Juni 2012 pukul 18.30 WIB.SD
Semoga dengan adanya kegiatan dakwah sosial ini dapat memberikan kontribusi terhadap kaum
dhuafa dan masyarakat
Ketua Panitia Milad ke-16 Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
dr. Erik R Yuli dr. Hj. Satifah Elfiansih

18 Rajab 1433 H
No : /III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembicara Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Kepada
Yth. dr. Teguh Sp.PD
Di Nganjuk

Pengobatan Gratis, Khitanan Masal, Launching Klub Diabetes, dan Tabligh Akbar. Kegiatan tersebut
sebagai wujud kepedulian terhadap kaum dhuafa dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
berkesinambungan. Maka kami mengajukan permohonan kepada dr. Teguh Sp.PD untuk menjadi
pembicara dalam acara Launching Klub Diabetes Mlitus yang akan diselenggarakan pada hari Sabtu Pukul
08.00 WIB.
Semoga dengan adanya kegiatan dakwah sosial ini dapat memberikan kontribusi terhadap
masyarakat dan kaum dhuafa.
Ketua Panitia Milad ke-16

dr. Erik R Yuli

18 Rajab 1433 H
No : 196/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembicara Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Kepada
Yth. dr. Kysdarmanto, Sp. PD
Di Nganjuk

berkesinambungan. Maka kami mengajukan permohonan kepada dr. Kysdarmanto, Sp.PD untuk menjadi
pembicara dalam acara Launching Klub Diabetes Mlitus yang akan diselenggarakan pada hari Sabtu Pukul
08.00 WIB.

dr. Erik R Yuli

21 Rajab 1433 H
No : 197/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Ijin Tempat
Kepada
Yth. Bapak Antok
Di Nganjuk

berkesinambungan. Maka kami mengajukan permohonan ijin tempat (Lapangan sebelah selatan RSI
‘Aisyiyah Nganjuk) sebagai tempat pelaksanaan Launching Klub Diabetes dan Tabligh Akbar yang akan
dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 dimulai pukul 06.00 WIB.

dr. Erik R Yuli

21 Rajab 1433 H
No : 198/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth. Bapak KAPOLSEK NGANJUK KOTA
Di Nganjuk

Launching Klub Diabetes Militus dan Tabligh Akbar. Kegiatan tersebut sebagai upaya peningkatan derajat
kesehatan masyarakat secara berkesinambungan dan sebagai kegiatan dakwah. Maka kami
memberitahukan bahwa kegiatan Milad ke-16 RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang akan dilaksanakan pada tanggal
30 Juni 2012 dimulai pada pukul 06.00 sampai 22.00 WIB, untuk itu kami mohon bantuan petugas dalam
pengamanan kegiatan tersebut.
Tembusan :
1. Bapak DANRAMIL NGANJUK KOTA
2. Bapak Camat Nganjuk Kota
3. Kepala Kelurahan Payaman
4. Arsip
29 Rajab 1433 H
No : 208/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Instruktur Senam Diabetes Militus
Kepada
Yth. Ibu Titin ., SKM
Di Nganjuk

berkesinambungan. Untuk itu kami mohon kepada Ibu Titin.,S.KM sebagai instruktur senam diabetes
militus pada hari sabtu, tanggal 30 Juni 2012 pukul 06.00.

dr. Erik R Yuli

30 Rajab 1433 H
No : 210/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Bantuan KOKAM
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah
Di Nganjuk

Launching Klub Diabetes Militus dan Tabligh Akbar. Kegiatan tersebut sebagai upaya peningkatan derajat
kesehatan masyarakat secara berkesinambungan dan sebagai kegiatan dakwah. Maka kami
memberitahukan bahwa kegiatan Milad ke-16 RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang akan dilaksanakan pada tanggal
30 Juni 2012 dimulai pada pukul 06.00 sampai 22.00 WIB, untuk itu kami mohon bantuan KOKAM dalam
pelaksanaankegiatan tersebut.


05 Sya’ban 1433 H
No : 211/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Undangan Milad ‘Aisyiyah dan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Yth. Bapak H.M Ichsan beserta Ibu
Di Nganjuk

Untuk memperingati Milad ‘Aisyiyah yang ke-98 dan Milad RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang ke-16, maka
kami akan mengadakan Acara Pengobatan Gratis dan Tabligh Akbar. Kegiatan tersebut sebagai upaya
peningkatan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinambungan dan sebagai kegiatan dakwah.
Maka kami mengundang Bapak H.M Ichsan beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan
dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 212/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak H.Slamet Lestari beserta Ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak H.Slamet Lestari beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 213/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Subiantoro beserta Ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Subiantoro beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 214/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Ibu Hj. Atiqoh Alifi, S.ST.M.Kes
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Ibu Hj. Atiqoh Alifi, S.ST.M.kes dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 215/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Drs. Sasmito Adi, M.T beserta ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Drs. Sasmito Adi, M.T beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang
akan dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 216/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Ibu Umi Ni’sai M, S.Pd
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Ibu Umi Nisa’I M, S.Pd dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan dilaksanakan
pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 217/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak dr.H.Kenoh Mulyatno dan Ibu dr. Hj. Sri Winarti
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak dr.H.Kenoh Mulyatno dan Ibu dr.Hj.Sri Winarti dalam kegiatan Tabligh
Akbar yang akan dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da
Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 218/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Drs.Yoyon dan Ibu Titin Iswati
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Drs.Yoyon dan Ibu Titin Iswati dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 219/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Ibu Evi Mashuri
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Ibu Evi Mashuri dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan dilaksanakan pada
tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 220/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Lurah Payaman beserta Ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Lurah Payaman beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 221/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Royidi beserta Ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Rosyidi beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan dilaksanakan
pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 222/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Sumianto beserta Ibu
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Sumianto beserta Ibu dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan


05 Sya’ban 1433 H
No : 223/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Direktur PKU Muhammadiyah Kertosono
Di Nganjuk

Maka kami mengundang dr. Galih selaku Direktur PKU Muhammadiyah Kertosono dalam kegiatan Tabligh
Akbar yang akan dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da
Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 224/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan sebagai Pembaca Doa
Kepada
Yth. Ibu Hj. Djuminatun
Di Nganjuk

Untuk memperingati Milad RSI ‘Aisyiyah Nganjuk yang ke-16, maka kami akan mengadakan
serangkaian kegiatan, salah satunya adalah Khitanan Massal. Kegiatan tersebut sebagai kegiatan dakwah
sosial. Maka kami mengundang Ibu Djuminatun sebagai pembaca doa dalam kegiatan Khitanan Massal
yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at pada tanggal 29 Juni 2012 dimulai pukul 07.30 WIB.


05 Sya’ban 1433 H
No : 225/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembaca Ayat Suci Al-Qur’an
Kepada
Yth. Bapak Rois
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Rois sebagai pembaca ayat suci Al-Qur’an dalam kegiatan Tabligh Akbar
yang akan dilaksanakan pada tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 226/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Anto Hardjo
Di Nganjuk

Maka kami mengundang Bapak Anto Hardjo dalam kegiatan Tabligh Akbar yang akan dilaksanakan pada
tanggal 30 Juni 2012 yang akan dimulai pukul 17.30 WIB (Ba’da Maghrib).


05 Sya’ban 1433 H
No : 227/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan sebagai konsultasn medis
Kepada
Yth. dr. Suprihadi, Sp.B
Di Nganjuk

sosial. Maka kami mengundang dr. Suprihadi, Sp.B sebagai konsultan medis dalam kegiatan Khitanan
Massal yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at pada tanggal 29 Juni 2012 dimulai pukul 07.30 WIB.


05 Sya’ban 1433 H
No : 228/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan sebagai konsultasn medis
Kepada
Yth. dr. Aris Handono, Sp.An
Di Nganjuk

sosial. Maka kami mengundang dr. Aris Handono,Sp.An sebagai konsultan medis dalam kegiatan Khitanan
Massal yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at pada tanggal 29 Juni 2012 dimulai pukul 07.30 WIB.


06 Sya’ban 1433 H
No : 229/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan sebagai dokter dalam acara Pengobatan Gratis
Kepada
Yth. dr. Iva Zuhriah
Di Nganjuk

serangkaian kegiatan, salah satunya adalah Pengobatab Gratis. Kegiatan tersebut sebagai kegiatan
dakwah sosial. Maka kami mengundang dr. Iva Zuhriah sebagai tenaga dokter dalam kegiatan Pengobatan
Gratis yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at pada tanggal 28 Juni 2012 dimulai pukul 08.00 WIB.


06 Sya’ban 1433 H
No : 230/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Perihal : Permohonan sebagai dokter dalam acara Pengobatan Gratis
Kepada
Yth. dr. Fitriana Wijayati
Di Nganjuk

serangkaian kegiatan, salah satunya adalah Pengobatab Gratis. Kegiatan tersebut sebagai kegiatan
dakwah sosial. Maka kami mengundang dr. Fitriana Wijayati sebagai tenaga dokter dalam kegiatan
Pengobatan Gratis yang akan dilaksanakan pada hari Jum’at pada tanggal 28 Juni 2012 dimulai pukul
08.00 WIB.

Nganjuk, 07 Juli 2012

17 Sya’ban 1433 H
No : 222/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Ibu Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

Untuk mewujudkan Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dalam peningkatan Sumber Daya Manusia yang
islami, maka diadakan kegiatan pembinaan melalui Baitul Arqam yang akan diselenggarakan selama 4 kali
dalam bulan Ramadhan. Adapun jadwal kegitan Baitul Arqam akan dilaksanakan setiap hari sabtu dan
minggu yaitu dimual tanggal 21-22 Juli 2012, 28-29 Juli 2012, 4-5 Agustus 2012, 11-12 Agustus 2012.
Untuk itu kami mengajukan permohonan bantuan tempat (Gedung PDA) sebagai tempat
diselenggarakannya Baitul Arqam RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Semoga dengan adanya kegiatan ini dapat terwujud kesamaan dan kesatuan wawasan, sikap,
integritas, dan cara berpikir dalam memahami dan melaksanakan misi Muhammadiyah sehingga dapat
berperan dalam perwujudan Rumah Sakit yang Islami.
Ketua Panitia Baitul Arqam Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Harya Praba K dr. Hj. Satifah Elfiansih

22 Sya’ban 1433 H
No : 226/III.6.AU/O/2012
Lamp : Jadwal Kegiatan Baitul Arqam RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Perihal : Permohonan Pembicara
Kepada
Yth. Bapak Abdul Khaliq, S.Ag
Di Nganjuk

islami, maka diadakan kegiatan pembinaan melalui Baitul Arqam yang akan diselenggarakan secara
bergelombang selama 4 kali dalam bulan Ramadhan. Untuk itu kami mohon partisipasinya sebagai
sebagai Pembicara dengan materi Ideologi Muhammadiyah. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


22 Sya’ban 1433 H
No : 227/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Bapak Drs. Arifin Abduh
Di Nganjuk

bergelombang selama 4 kali dalam bulan Ramadhan. Untuk itu kami mohon partisipasinya sebagai Imam
Shalat Tarawih dan Pembicara dengan materi Matan, Keyakinan, Cita-Cita Hidup Muhammadiyah. Adapun
Jadwal kegiatan terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 228/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. BapakKH.Ali Mansyur
Di Nganjuk

Pembicara dengan materi Masailul Khomsah. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 229/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Bapak Drs. Sasmito Adi, MT
Di Nganjuk

bergelombang selama 4 kali dalam bulan Ramadhan. Untuk itu kami mohon partisipasinya dalam
pembukaan Baitul Arqam dan sebagai Pembicara dengan materi Kepemimpinan. Adapun Jadwal kegiatan
terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 230/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Bapak Sudarji, Lc
Di Nganjuk

Pembicara dengan materi Kepribadian Muhammadiyah. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 231/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Ibu Umi Ni’sai M, Spd
Di Nganjuk

Pembicara dengan materi Pedoman Hidup Islami Warga Muhammadiyah. Adapun Jadwal kegiatan
terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 232/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Ibu Hj. Djuminatun
Di Nganjuk

Pembicara Muhasabah Ayat A-Qur’an dan Senam Tauhid. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 233/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Ibu Istiadah, Spdi
Di Nganjuk

Pembicara Muhasabah Ayat A-Qur’an dan Ibadah (Thaharah, bacaan, gerakan dan praktek shalat).
Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


21 Sya’ban 1433 H
No : 234/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Ibu dr. Sri Winarti
Di Nganjuk

Pembicara dengan materi Pelayanan Prima. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


26 Sya’ban 1433 H
No : 235/III.6.AU/O/2012
Lamp : -
Kepada
Yth. Bapak Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

islami, maka diadakan kegiatan pembinaan melalui Baitul Arqam yang akan diselenggarakan selama 4 kali
dalam bulan Ramadhan. Adapun jadwal kegitan Baitul Arqam akan dilaksanakan setiap hari sabtu dan
minggu yaitu dimual tanggal 21-22 Juli 2012, 28-29 Juli 2012, 4-5 Agustus 2012, 11-12 Agustus 2012.
Untuk itu kami mengajukan pemohonan ijin menempati Gedung Dakwah Jl. Gondowardoyo sebagai tempat
pelaksanaan Baitul Arqam RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Mengetahui, Direktur,
Ketua PDA Kabupaten Nganjuk RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Umi Nisa’I M, S.Pd dr. Satifah Elfiansih

NBM. 643676 NBM. 105 8815
28 Sya’ban 1433 H
No : 236/III.6.AU/O/2012
Perihal : Permohonan Imam Shalat
Kepada
Yth. Ibu dr. Sri Winarti
Di Nganjuk

bergelombang selama 4 kali dalam bulan Ramadhan. Untuk itu kami mohon partisipasinya sebagai Imam
Shalat Qiyamul Lail dan shalat subuh. Adapun Jadwal kegiatan terlampir.


Nganjuk, 23 Syawal 1433 H
10 September 2012
No : 312/III.5.AU/O/2012
Lampiran : Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin Pendirian RS,
Ijin Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,
Sertifikat Penetapan Kelas RS, NPWP
Perihal : Proposal Penawaran Kerjasama Layanan Kesehatan
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Administrasi Medika (Electronic Healthcare Network)

Guna meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat pengguna asuransi di
wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka besama dengan ini kami mengajukan penawaran
kerjasama kepada PT. Administrasi Medika dalam penyediaan alat untuk pelayanan asuransi. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin Pendirian RS, Ijin
Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. Administrasi Medika dapat menjalin
kerjasama yang baik.

10 September 2012
No : 313 /III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. PimpinanBNI LIFE INSURANCE, PT

kerjasama kepada BNI LIFE INSURANCE, PT dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin Pendirian RS, Ijin
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan BNI LIFE INSURANCE, PT dapat menjalin

10 September 2012
No : 314/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI CENTRAL ASIA (ACA)

kerjasama kepada ASURANSI CENTRAL ASIA (ACA) dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI CENTRAL ASIA (ACA) dapat
menjalin kerjasama yang baik.

10 September 2012
No : 315/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI SINARMAS

kerjasama kepada ASURANSI SINARMASdalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI SINARMAS dapat menjalin

10 September 2012
No : 316/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI JIWA INHEALTH

kerjasama kepada ASURANSI JIWA INHEALTH dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI JIWA INHEALTH dapat menjalin

10 September 2012
No : 317/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan YAKES TELKOM

kerjasama kepada YAKES TELKOM dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan pertimbangan
berikut kami lampirkan Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin Pendirian RS, Ijin Penyelenggaraan RS,
Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan YAKES TELKOM dapat menjalin kerjasama
yang baik.

Nganjuk, 4 Dzulqa’dah 1433 H
20 September 2012
No : 318/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan AVRIST ASSURANCE (ASURANSI AIA INDONESIA)

kerjasama kepada AVRIST ASSURANCE (ASURANSI AIA INDONESIA) dalam kerjasama pelayanan
asuransi. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin
Pendirian RS, Ijin Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan AVRIST ASSURANCE (ASURANSI AIA
INDONESIA) dapat menjalin kerjasama yang baik.
Note : Mohon responnya jika telah menerima surat ini dan mohon konfirmasikan kepada kami, baik
melalui telepon atau email

10 September 2012
No : 319/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI JIWA MANULIFE

kerjasama kepada ASURANSI JIWA MANULIFE dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI JIWA MANULIFE dapat menjalin

20 September 2012
No : 320/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI JIWASRAYA

kerjasama kepada ASURANSI JIWASRAYA dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI JIWASRAYA dapat menjalin

20 September 2012
No : 321/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI WINTERTHUR LIFE Ind PT (AVIVA)

kerjasama kepada ASURANSI WINTERTHUR LIFE Ind PT (AVIVA) dalam kerjasama pelayanan asuransi.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI, Buku Tarif, Fotocopy Ijin Pendirian RS, Ijin
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI WINTERTHUR LIFE Ind PT
(AVIVA) dapat menjalin kerjasama yang baik.

20 September 2012
No : 322/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI UMUM MEGA / MEGA INSURANCE

kerjasama kepada ASURANSI UMUM MEGA / MEGA INSURANCE dalam kerjasama pelayanan asuransi.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI UMUM MEGA / MEGA
INSURANCE dapat menjalin kerjasama yang baik.

20 September 2012
No : 323/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI ALLIANZ LIFE, PT

kerjasama kepada ASURANSI ALLIANZ LIFE, PT dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI ALLIANZ LIFE, PT dapat

10 September 2012
No : 324/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan PT. COMMONWEALTH LIFE

kerjasama kepada PT. COMMONWEALTH LIFE dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. COMMONWEALTH LIFE dapat menjalin

10 September 2012
No : 325/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI JAYA PROTEKSI

kerjasama kepada ASURANSI JAYA PROTEKSI dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI JAYA PROTEKSI dapat menjalin

10 September 2012
No : 326/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan PT. ASURANSI TAFAKUL KELUARGA

kerjasama kepada PT. ASURANSI TAFAKUL KELUARGA dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PT. ASURANSI TAFAKUL KELUARGA
dapat menjalin kerjasama yang baik.

20 September 2012
No : 327/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan AJB Bumi Putera 1912

kerjasama kepada AJB Bumi Putera 1912 dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan AJB Bumi Putera 1912 dapat menjalin

10 September 2012
No : 328/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan PAN PACIFIC INSURANCE

kerjasama kepada PAN PACIFIC INSURANCE dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan PAN PACIFIC INSURANCE dapat menjalin

10 September 2012
No : 329/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan ASURANSI RELIANCE INDONESIA, PT

kerjasama kepada ASURANSI RELIANCE INDONESIA, PT dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai
Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP..
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan ASURANSI RELIANCE INDONESIA, PT

20 September 2012
No : 330/III.5.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Yayasan Kesehatan Telkom (YAKES TELKOM)

kerjasama kepada Yayasan Kesehatan Telkom (YAKES TELKOM) dalam kerjasama pelayanan asuransi.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Yayasan Kesehatan Telkom (YAKES
TELKOM) dapat menjalin kerjasama yang baik.

No : 276 /III.5.AU/O/2012 Nganjuk 09 Syawal 1433 H
Lamp :- 27 Agustus 2012
Perihal : Undangan Halal Bi Halal
Kepada
Yth. dr. Niko Sukmawan
Di
Nganjuk
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan akan diadakannya Halal Bi Halal karyawan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami
mengharap kehadiran Bapak / Ibu / Saudara / I yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2012
Waktu : Pukul 09.00 – selesai
Tempat : Masjid RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb,

Kepada
Yth. dr. Siswanto
Di
Nganjuk
Sehubungan dengan akan diadakannya Halal Bi Halal karyawan RSI ‘AisyiyahNganjuk, maka kami

Kepada
Yth. dr. Dian Ratih K
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Suprihadi, Sp. B
Di
Nganjuk

No : 280/III.5.AU/O/2012 Nganjuk 09 Syawal 1433 H
Kepada
Yth. dr. Aris H, Sp. An
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Mei Budi, Sp. P
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Sugeng, Sp. OG
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Ellyana, Sp. OG
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Hariono, Sp. OG
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Ellyawati, Sp. Rad
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Chalid A
Di
Nganjuk

Kepada
Yth. dr. Agus Budiono, Sp. A
Di
Nganjuk

No : /III.5.AU/O/2012 Nganjuk 23 Syawal 1433 H
Lamp : Proposal RSI Goes To School 10 September 2012
Perihal : Penawaran Kerjasama Sekolah
Kepada
Yth. Kepala Sekolah “ TKIT BAITUL IZZAH”
Di
Nganjuk

Guna meningkatkan pelayanan kesehatan kepada sekolah di wilayah Kabupaten Nganjuk. Maka
bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada TKIT BAITUL
IZZAH. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama sebagaimana
tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan TKIT BAITUL IZZAH dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah “ SDIT BAITUL IZZAH”
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDIT BAITUL
IZZAH. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama sebagaimana
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDIT BAITUL IZZAH dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah “SDIT LUQMAN AL HAKIM”
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada SDIT LUKMAN
AL HAKIM. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan SDIT LUKMAN AL HAKIM dapat menjalin

Kepada
Yth. Kepala Sekolah MI“ AL QAMAR”
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama pelayanan kesehatan kepada MI AL QAMAR.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama sebagaimana
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan MI AL QAMARdapat menjalin kerjasama
yang baik.

No : /III.5.AU/O/2012 Nganjuk 06 Dzulqa’dah 1433 H
Lamp :- 22 September 2012
Perihal : Pemberitahuan Program Senam Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah Aisyiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

Guna meningkatkan pelayanan derajat kesehatan masyarakat sesuai dengan Visi Misi Rumah Sakit
Islam ‘Aisyiyah Nganjuk serta menjalin silaturrahmi antara karyawan Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk
dengan sesama warga ‘Aisyiyah di Kabupaten Nganjuk, maka kami mengharap kehadirannya dalam
kegiatan “SENAM SEHAT” yang akan dilaksanakan pada setiap hari Jum’at pukul 06.00 WIB di lapangan
selatan Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terimakasih.

02 Oktober 2012
No : 365/III.6.AU/O/2012
Lampiran : 3 berkas
Perihal : Kelengkapan Dokumen
Kepada
Yth. Direktur Utama PT. AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Up. Ibu Sisca Hidayah

wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka besama dengan ini kami sertakan dokumen yang harus
kami lengkapi sebagai persyaratan Perjanjian Kerjasama antara PT. AJ. BRINGINLIFE JIWA SEJAHTERA
dengan RSI ‘AISYIYAH NGANJUK. Adapun kelengkapan dokumen kami meliputi Buku Tarif, Surat
Pengangkatan Direktur, Fotocopy KTP Direktur, Fotocopy Ijin Pendirian RS, Ijin Penyelenggaraan RS,
Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

02 Oktober 2012
No : 366/III.6.AU/O/2012
Lampiran : 2 berkas
Kepada
Yth. Direktur Utama PT. Asuransi Jiwa Recapital - Relife
Up. drg. Havie Anggiasari

wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka besama dengan ini kami sertakan dokumen yang harus
kami lengkapi sebagai persyaratan Perjanjian Kerjasama antara PT. Asuransi Jiwa Recapital – Relife
dengan RSI ‘AISYIYAH NGANJUK. Adapun kelengkapan dokumen kami meliputi Buku Tarif, Fotocopy Ijin
Pendirian RS, Ijin Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP.
kasih.

05 Oktober 2012
No : /III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Kepada
Yth. Hj. Sudiarti

Dalam memperingati Idul Adha 1433 H yang jatuh pada 26 Oktober 2012 maka kami mengharap
partisipasi dari Bapak / Ibu / Sdr / I untuk menyalurkan daging qurban ke RSI ‘Aisyiyah Nganjuk. Untuk 1
ekor kambing atau 1 ekor sapi (7 orang) adalah senilai Rp 1.500.000,-. Daging qurban akan didistribusikan
melalui takmir Masjid RSI ‘Aisyiyah Nganjuk kepada warga sekitar dan kaum yang membutuhkan.
Demikian, terimakasih atas partisipasinya dan semoga amal perbuatan baik anda mendapat balasan
berlipat dari Allah SWT. Amin ya Rabbal Alamin.
NB : Apabila bersedia untuk menyalurkan daging qurban, mohon mengisi Lembar Daftar Penyumbang
Daging Qurban.

Nganjuk, 08 Dzulhijah 1433 H
24 Oktober 2012
No : 422/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Kami telah bekerjasama dengan PT. Administrasi Medika dalam memberikan pelayanan kepada
peserta asuransi. Guna meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat pengguna
asuransi di wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka besama dengan ini kami mengajukan
penawaran kerjasama kepada Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dalam kerjasama pelayanan asuransi.
Penyelenggaraan RS, Sertifikat Akreditasi,Sertifikat Penetapan Kelas RS dan NPWP..
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG dapat

24 Oktober 2012
No : 423/III.6.AU/O/2012
Kepada
Yth. Pimpinan AJB Bumiputera 1912 Kantor Wilayah Kediri

Kami telah bekerjasama dengan PT. Administrasi Medika dalam memberikan pelayanan kepada
peserta asuransi. Sehubungan dengan surat dari AJB Bumiputera 1912 Jakarta nomor
2700/SDM/KHI/U/X/2012, perihal tersebut diatas maka kami mengajukan penawaran kerjasama kepada
AJB Bumiputera 1912 Kantor Wilayah Kediri, dalam kerjasama pelayanan asuransi. Sebagai bahan
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan AJB Bumiputera 1912 Kantor Wilayah Kediri

02 Oktober 2012
No : 425/III.6.AU/O/2012
Lampiran : 2 berkas
Kepada
Yth. Direktur Utama PT. Asuransi Allianz Indonesia
Up. Zakiah Fithri (Bagian Provider Relation)

Sehubungan dengan surat No. : AZLI/LIFE-CMD-/PRD/X/2012/522 tentang tanggapan penawaran
kerjasama layanan kesehatan, maka besama dengan ini kami sertakan dokumen yang harus kami lengkapi
sebagai persyaratan Perjanjian Kerjasama antara PT. Asuransi Allianz Indonesia dengan RSI ‘AISYIYAH
NGANJUK. Adapun kelengkapan dokumen kami meliputi fotocopy surat ijin tetap penyelenggaraan RS
terbaru dan formulir integrity due diligence terlampir.
kasih.

Nganjuk, 12 Muharam 1433 H26
Oktober 2012
No : 486/III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kerjasama Layanan Kesehatan
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Pundi Cabang Nganjuk
Up. Bagian SDM / Personalia

Sehubungan dengan telah terjalinnya kerjasama antara Asuransi Jiwa Recapital (Relife) dengan
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor 096/PKS-BOD/X/12 dan
395/III.6.AU/O/2012, maka kami dapat menerima pasien Jaminan Asuransi Jiwa Recapital (Relife)
terhitung sejak tanggal 25 September 2012. Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada karyawan Bank
Pundi sebagai peserta Asuransi Jiwa Recapital (Relife). Semoga kerjasama ini dapat terjalin dengan baik.
kasih.

Nganjuk, 12 Muharam 1433 H
26 Oktober 2012
No : 487/III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Kepada
Yth. Pengurus PPBRI Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk

Sehubungan dengan telah terjalinnya kerjasama antara Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
dengan Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor
B.4537/DIR/BK/IX/2012 dan 353/III.6.AU/O/2012, maka kami dapat menerima pasien Jaminan Asuransi
Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera terhitung sejak tanggal 25 September 2012. Mohon kiranya dapat
diinformasikan kepada pensiunan BRI sebagai peserta Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera. Semoga
kerjasama ini dapat terjalin dengan baik.
kasih.

26 Oktober 2012
No : 489/III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Negara Indonesia (BNI) Cabang Nganjuk

Sehubungan dengan telah terjalinnya kerjasama antara Asuransi Jiwa Recapital (Relife) dengan
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor 204.PKS.BL.DIR.1112
dan 485/III.5.AU/O/2012, maka kami dapat menerima pasien Jaminan Asuransi BNI Life Insurance
terhitung sejak tanggal 13 November 2012. Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada pegawai dan
pensiunan Bank Negara Indonesia (BNI) sebagai peserta Asuransi BNI Life Insurance. Semoga kerjasama
ini dapat terjalin dengan baik.
kasih.

27 Oktober 2012
No : /III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin dan publikasi pemeriksaan kesehatan
di Pengajian Ahad Pagi Fajar Mubarok
Kepada
Yth. Bapak Abdul Khalik, S. Ag

Guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinabungan sesuai dengan Misi RSI
‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk membuka stand cek kesehatan di Pengajian Ahad Pagi
Fajar Mubarok pada tanggal 09 Desember 2012 di Masjid Muttaqien. Adapun harga pemerikasaan
kesehatan adalah sebagai berikut :
Gula darah acak : Rp 14.450,-
Asam Urat : Rp 17.850,-
Kholesterol : Rp 18.700,-
Tensi : gratis
Total : Rp 51.000,- (Apabila pemeriksaan total Rp 50.000,-)
* Harga diskon 15% dari tarif yang berlaku di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada peserta pengajian ahad pagi Fajar Mubarok. Demikian
yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Nganjuk, 04 Januari 2013
No : /III.6.AU/O/2012
Lampiran :-
Kepada

Guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinabungan sesuai dengan Misi RSI
‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk membuka stand cek kesehatan di Pengajian Ahad Pagi
Fajar Mubarok pada tanggal 13 Desember 2012 di Masjid Muttaqien. Adapun harga pemerikasaan
kesehatan adalah sebagai berikut :
Gula darah acak : Rp 17.000,-
Konsultasi gizi : Rp 8.500,-
Tensi : gratis
Total : Rp 66.300,- (Apabila pemeriksaan total Rp 66.000,-)
* Harga diskon 15% dari tarif yang berlaku di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

Nganjuk, 26 Safar 1434 H
9 Januari 2013
No : 005/III.6.AU/O/2013
Lampiran : -
Perihal :Permohonan Penyediaan Vaksin
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
UP. Bagian P3KL

Guna meningkatkan derajat kesehatan, khususnya kesehatan anak secara berkesinambungan
sesuai dengan Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon kerjasamanya dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten Nganjuk, terutama bagian P3KL dalam penyediaan vaksin untuk anak.
kasih.

Nganjuk, 28 Safar 1434 H
11 Januari 2013
No : 008/III.6.AU/O/2013
Lampiran : Data kebutuhan vaksin RSI ‘Aisyiyah Nganjuk tahun 2012
Perihal : Permohonan Penyediaan Vaksin
Kepada
UP. Bagian P3KL

Guna meningkatkan derajat kesehatan, khususnya kesehatan anak secara berkesinambungan
sesuai dengan Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon kerjasamanya dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten Nganjuk, terutama bagian P3KL dalam penyediaan vaksin untuk anak. Berikut kami lampirkan
jumlah kebutuhan vaksin RSI ‘Aisyiyah Nganjuk pada tahun 2012, semoga dapat menjadikan
pertimbangan.
kasih.

Data Kebutuhan Vaksin RSI ‘Aisyiyah Nganjuk tahun 2012
No. Bulan Jumlah

Neonatus
1. Januari 9
2. Februari 10
3. Maret 7
4. April 15
5. Mei 14
6. Juni 9
7. Juli 15
8. Agustus 15
9. September 18
10. Oktober 16
11. November 16
12. Desember 20
Total 164
06 Rabiul Awal 1434 H
No : 021/III.6.AU/O/2013
Lamp : Proposal Pemeriksaan Kesehatan Haji dan Umrah
Perihal : Penawaran Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Haji dan Umrah
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Al Mabrur
KH. Drs. M. Ashfiyak Hamida
Di
Nganjuk

Dalam rangka membantu menyiapkan kesehatan calon jamaah haji / umrah secara komperehensif,
maka bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama “Pemeriksaan Kerjasama Pemeriksaan
Kesehatan Haji dan Umrah”. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal sebagaimana
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Al Mabrur Nganjuk dapat menjalin
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

No : 022/III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Assalam
KH. Moh. Hamam Ghozali
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Assalam Nganjuk dapat menjalin

No : 023/III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Yapermas Al Amin
KH. M. Thohir Musthofa
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Yapermas Al Amin Nganjuk dapat

No : 054/KEP/III.6.AU/C/2013 Nganjuk, 14 Rabiul Awal 1434 H
Lamp : - 26 Januari 2013 M
Perihal : Permohonan Ijin
Kepada
Yth. Ketua PDA Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

Sehubungan dengan adanya pembangunan Tanah Belakang milik RSI ‘Aisyiyah Nganjuk. Maka
bersama dengan ini kami mohon kepada PDA Kabupaten Nganjuk untuk mengajukan permohonan ijin ke
Kelurahan Payaman Nganjuk untuk memakai jalan Desa di belakang RSI ‘Aisyiyah Nganjuk. Semoga kami
dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan baik tanpa mengesampingkan fungsi
jalan desa.
Demikian atas terkabulnya permohonanan ini kami ucapkan terima kasih.
Direktur Direktur
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

NBM. 105 8815
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah
Kabupaten Nganjuk
Umi Nisa’i Mahmudah, Spd

No : /III.6.AU/O/2013
Lamp : Daftar Harga Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji
Perihal : Penawaran Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Al Mabrur
KH. Drs. M. Ashfiyak Hamida
Di
Nganjuk

Dalam rangka membantu menyiapkan kesehatan calon jamaah haji secara komperehensif, maka
bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama “Pemeriksaan Kerjasama Pemeriksaan
Kesehatan Calon Jamaah Haji”. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan daftar harga
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Al Mabrur Nganjuk dapat menjalin

No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Zam – Zam
KH. Muhyiddin
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Zam – Zam Nganjuk dapat menjalin

No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Pimpinan KBIH Assalam
KH. Moh. Hamam Ghozali
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan KBIH Assalam Nganjuk dapat menjalin

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Perihal : Penawaran Kerjasama Pemeriksaan Golongan Darah Plus
Kepada
Yth. Kepala TPA ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami
lampirkan proposal “RSI Goes To School” sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan TPA ‘Aisyiyah Nganjuk dapat menjalin

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Kepala TK ABA 1 Nganjuk
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan TK ABA 1 Nganjuk dapat menjalin kerjasama
yang baik.

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Di
Nganjuk

yang baik.

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Di
Nganjuk

yang baik.

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Di
Nganjuk

yang baik.

4 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Perihal : Permohonan Kerjasama
Kepada
UP. Bagian Pelayanan Kesehatan (Bpk. Arif)
Di
Nganjuk

bersama dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan
(laboratorium dan radiologi) di Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk. Sebagai bahan pertimbangan berikut
kami lampirkan daftar harga sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Dinas Kesehatan dapat menjalin kerjasama
yang baik.

6 Februari 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp : Daftar Harga Pemeriksaan Laboratorium
Perihal : Permohonan Kerjasama Stand
Kepada
Di
Nganjuk
Guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara berkesinambungan sesuai dengan Misi
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk membuka stand cek kesehatan di Pengajian Ahad pagi
pada tanggal 17 Februari 2013 di Islamic Center. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan
daftar harga sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada peserta pengajian ahad pagi di Islamic Center.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Daftar Harga
Total diskon 15 % : 10% untuk Peserta, 5% untuk Islamic Center.
Harga untuk peserta :
- Gula darah acak : Rp 18.000,-

- Asam urat : Rp 21.600,-
- Kholesterol : Rp 21.600,-
- Tensi : gratis
*Harga diskon 10% dari tarif yang berlaku di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Untuk Islamic Center : laba per peserta.

- Gula darah acak : Rp 1.000
- Asam urat : Rp 1.200
- Kholesterol : Rp 1.200
- Tensi : gratis
Nganjuk, 04 Jumadats Tsaniyah 1434 H
15 April 2013 M
No : 134 /III.6.AU/O/2013
Lamp : Proposal “Klub Diabetes Mellitus”
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Enseval Putra Megatrading
Di
Nganjuk
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, melalui Klub Diabetes Mellitus Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk maka kami
mengajukan kerjasama dalam penyediaan stick untuk pemeriksaan gula darah. Sebagai bahan
pertimbangan berikut kami lampirkan proposal “Klub Diabetes Mellitus” sebagaimana tersebut dalam pokok
surat.
kasih.

25 Februari 2013 M
No : 135 /III.6.AU/O/2013
Lamp : Proposal “Paket Medical Check Up”
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Bank Rakyat Indonesia
UP. Bapak Yeni Nugroho (Supervisor Penunjang Operasional)
Di
Nganjuk
bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama “Paket Medical Check Up”. Sebagai bahan
pertimbangan berikut kami lampirkan proposal penawaran kerjasama “Paket Medical Check Up”
kasih.

05 Maret 2013 M
No : 144 /III.6.AU/O/2013
Perihal : Permohonan Kerjasama Cek Kesehatan
Kepada
Yth. Ibu Hj. Siti Choiyaroh Tolchah
Di
Nganjuk
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk melayani cek kesehatan di Kegiatan Silahturahmi
Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah (PCA) Nganjuk pada tanggal 17 Maret 2013 di kediaman Ibu Hj. Zuhdanah
Ichsan. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan daftar harga sebagaimana tersebut dalam
pokok surat.
Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada peserta Kegiatan Silaturrahmi tersebut. Demikian yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Daftar Harga
Total diskon 15 % : 10% untuk Peserta, 5% untuk PCA Nganjuk

- Tensi : gratis
Untuk PCA Nganjuk : laba per peserta.

- Gula darah acak : Rp 1.000
- Asam urat : Rp 1.200
- Kholesterol : Rp 1.200
- Tensi : gratis
Nganjuk, 08 Jumadil Ula 1434 H
20 Maret 2013
No : 161/III.6.AU/O/2013
Lampiran :-
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Mega Cabang Nganjuk

Sehubungan dengan telah terjalinnya kerjasama antara PT. Asuransi Umum Mega dengan Rumah
Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor : 335/PKS-RS/II/2013, maka kami
dapat menerima pasien Jaminan Asuransi Umum Mega terhitung sejak tanggal 20 Maret 2013. Mohon
kiranya dapat diinformasikan kepada karyawan Bank Mega Cabang Nganjuk yang menjadi peserta
Asuransi Umum Mega. Semoga kerjasama ini dapat terjalin dengan baik.
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.. Wb.

Nganjuk, 04 April 2013
23 Jumadil Ula 1434 H
No : 176 /III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Nganjuk

Nganjuk, 30 Jumadil Ula 1434 H
11 April 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Bapak Abdul Khaliq, S. Ag
Di
Nganjuk
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk melayani cek kesehatan di Pengajian Ahad Pagi Fajar
Mubarok pada tanggal 14 April 2013 di Masjid Muttaqien. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami
lampirkan daftar harga sebagaimana tersebut dalam pokok surat.
Mohon kiranya dapat diinformasikan kepada peserta Pengajian Ahad Pagi Fajar Mubarok. Demikian

Daftar Harga

- Tensi : gratis
- Total biaya : Rp 61.200,-
12 April 2013 M
No : 193/III.6.AU/O/2013
Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Kerjasama Provider Yankes
Kepada
Yth. Dokter RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa sampai dengan bulan ini Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk telah
bekerjasama dalam bidang Pelayanan Kesehatan dengan Asuransi, Instansi dan Perusahaan.
Berikut daftar nama Asuransi, Instansi dan Perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Jamkesmas
2. Perum Perhutani KPH Nganjuk
3. Bank Rakyat Indonesia
4. Bank Muamalat Cabang Pembantu Nganjuk
5. Asuransi Jiwa Recapital – Relife
6. Asuransi Central Asia (ACA)
7. Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera – Bringinlife
8. BNI Life Insurance
9. MNC Life Insurance
10. Asuransi Generali Indonesia
11. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
12. In Health Indemnity
13. Asuransi Umum Mega
Mohon apabila Bapak / Ibu menerima pasien Asuransi / Instansi / Perusahaan tersebut diatas, dapat
dirujuk ke Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb

02 Mei 2013 M
No : 221/III.6.AU/O/2013
Lamp : Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan Rujukan
Kepada
Yth. Direktur RSUD Nganjuk
Di
Nganjuk
Guna melaksanakan Pelayanan Rujukan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, maka kami
mengajukan Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan antara Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk
dengan RSUD Nganjuk. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai RS Kelas D, akan melaksanakan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap. Adapun ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini tertuang
dalam “Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan”.
Mohon kiranya dapat dipelajari dan agar Perjanjian Kerjasama dapat segera terwujud untuk
ditandatangani bersama.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

02 Mei 2013 M
No : 222/III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Direktur RSUD Gambiran Kota Kediri
Di
Tempat
dengan RSUD Gambiran Kota Kediri. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai RS Kelas D, akan melaksanakan
rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap. Adapun ruang lingkup Perjanjian Kerjasama
ini tertuang dalam “Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan”.

02 Mei 2013 M
No : 223/III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dr. Soedono Madiun
Di
Tempat
dengan RSUD Dr. Soedono Madiun. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai RS Kelas D, akan melaksanakan

02 Mei 2013 M
No : 224/III.6.AU/O/2013
Kepada
Yth. Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Di
Tempat
dengan RSUD Dr. Soetomo Surabaya. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai RS Kelas D, akan melaksanakan

20 Mei 2013 M
No : 244/III.6.AU/O/2013
Lamp :-
Kepada
Di
Nganjuk
pertimbangan telah kami lampirkan sebelumnya proposal “Klub Diabetes Mellitus”.
kasih.

Nganjuk, 25 Sya’ban 1434 H
4 Juli 2013 M
No : 350/III.6.AU/O/2013
Lamp :-
Perihal : Perjanjian Kerjasama Rujukan
Kepada
Yth. Direktur RSUD Gambiran Kota Kediri
Di
Nganjuk
Berikut kami kirimkan Naskah Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran
Kota Kediri dan Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk tentang Pelayanan Rujukan sebanyak 2 berkas,
beserta dengan Sertifikat Akreditasi dan Penetapan Kelas RSI ‘Aisyiyah Nganjuk. Mohon untuk menjadikan
periksa dan 1 berkas Perjanjian Kerjasama diatas materai yang telah ditandatangani dapat dikirimkan
kembali kepada kami :
Jl. Imam Bonjol no. 20 Nganjuk
kasih.

Nganjuk, 17 Ramadhan 1434 H
25 Juli 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp : Jenis Layanan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan Kerjasama Rekanan
Kepada
Yth.
Di
Nganjuk
Terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan kepada RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai Rumah
Sakit Rujukan Pertama. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk telah terakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) dengan status Lulus Tingkat Dasar. Berikut kami lampirkan Jenis Layanan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
dan Kerjasama Rekanan, sebagai bahan pertimbangan dalam merujuk pasien ke RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
kasih.

Lampiran :
1. Jenis Layanan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
A. Data Umum
Nama RSU : RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kelas RSU : D
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 20 Nganjuk
Jumlah Tempat Tidur : 66TT
Luas Lahan : 11.915 m2
Luas Bangunan : 3.962
Pemilik/Pengelola : Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
B. Dokter Kami
Dokter Umum : 7 orang
Dokter Spesialis Dasar
a. Penyakit Dalam : 2 orang
b. Obsgyn : 3 orang
c. Anak : 1 orang
d. Bedah : 1 orang
Dokter Spesialis Lainnya
a. Syaraf : 1 orang
b. Paru : 1 orang
c. Ortophedi : 2 orang
Dokter Spesialis Penunjang
a. Radiologi : 1 orang
b. Anasthesi : 1 orang
C. Rawat Jalan
1. Unit Gawat Darurat 24 Jam
2. Poli Umum dan Spesialis
a. Poli Umum : Senin – Sabtu, Pukul 07.00 – 14.00
b. Poli Bedah : Selasa, Kamis, Jum’at Pukul 10.00
c. Poli Fisioterapi : Senin – Sabtu, Pukul 07.00 – 14.00
d. Poli KIA : Senin – Sabtu, Pukul 07.00 – 14.00
e. Poli Gizi : Senin – Sabtu, Pukul 07.00 – 14.00
3. Layanan Unggulan
a. Pijat Bayi dan SPA
b. Medical Check Up
c. One Day Care
D. Rawat Inap
VIP Muzdalifah : 8 TT
VIP Ash Sofa (Bersalin) : 2 TT
Kelas I Muzdalifah : 16 TT
Kelas I Ash Sofa : 2 TT
Kelas II Jabal Tsur : 4 TT
Kelas III Jabal Rahmah : 28 TT
Kelas III Ash Sofa : 3 TT
HCU : 3 TT
Total : 66 TT
E. Penunjang Medis (24 Jam)
Apotek / Unit Farmasi
Laboratorium
Radiologi
a. X – Ray
b. USG
Pemeliharaan Sarana
Pemulasaraan Jenazah
Ambulance
F. Penunjang Umum
Sterilisasi
R. Pertemuan Umum
R. Komite Medis
Laundry
2. Kerjasama Asuransi dan JAMKESMAS

a. Instansi / Perusahaan
1. Bank Rakyat Indonesia
2. KPH Perhutani
3. Bank Muamalat
b. JAMKESMAS
1. JAMKESMAS
2. Relife / Recapital
3. Bringinlife
4. BNI Life
5. ACA
6. MNC Life
7. Generali
8. In Health Indemnity
9. Sinar Mas MSIG
10. Mega Insurance
11. Mitra Maparya
12. CAR
25 Juli 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp : -
Perihal : Undangan Buka Bersama Keluarga Besar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Yth.
Di Nganjuk

Untuk menjalin silaturrahmi antara keluarga besar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami harapkan
kedatangannya pada kegiatan “Buka Bersama” yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 30 Juli 2013
Waktu : 15.00 (Bakda Asar)
Pembicara : Drs. Arifin Abduh
Tempat : Masjid Baitus Syifa’ RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Demikian atas kehadirannya kami mengucapkan terima kasih.

26 Juli 2013 M
No : 368/III.6.AU/O/2013
Lamp : -
Kepada
Yth. Drs. Arifin Abduh
Di Nganjuk

Untuk menjalin silaturrahmi antara keluarga besar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami harapkan
Bapak Drs. Arifin Abduh sebagai pembicara pada kegiatan “Buka Bersama” yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 30 Juli 2013
Waktu : 15.00 (Bakda Asar)
Tempat : Masjid Baitus Syifa’ RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Demikian atas kehadirannya kami mengucapkan terima kasih.

05 September 2013 M
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp :-
Kepada
Yth. Bapak Drs. Sudarmaji
Di
Nganjuk
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk melayani cek kesehatan di Pengajian Ahad Pagi Fajar
Mubarok pada tanggal 08 September 2013 di Masjid Muttaqien. Mohon kiranya dapat diinformasikan
kepada peserta Pengajian Ahad Pagi Fajar Mubarok.
kasih.

Nganjuk, 24 September 2013
19 Dzulqa’dah 1434 H
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp : Selebaran Kegiatan Donor Darah
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan Donor Darah Rutin
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk – PMI Kab. Nganjuk
Kepada
Yth. Ketua Takmir Masjid RSI
Di Nganjuk

Sehubungan dengan telah disepakatinya “Nota Kesepahaman Bersama” antara Palang Merah
Kabupaten Nganjuk dan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk mengenai kegiatan Donor Darah Sukarela yang akan
diadakan rutin setiap 3 bulan sekali, maka besar harapan kami agar segenap pengurus Takmir Masjid RSI
berpartisipasi sebagai Pendonor Darah Sukarela. Adapun kegiatan Donor Darah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 09 Oktober 2013
Tempat : Poli Umum RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Dimohon bantuannya agar Bapak Ketua Takmir Masjid RSI bersedia menginformasikannya kepada
segenap anggotanya. Adapun selebaran kegiatan donor darah terlampir.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.

Nganjuk, 02 Oktober 2013
27 Dzulqa’dah 1434 H
No : /III.6.AU/O/2013
Lamp :-
Perihal : Surat Keterangan Jenis Kamar di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Yth. PT. BRI (PERSERO) KANTOR CABANG NGANJUK
UP. Bag. Klaim
Jl. Gatot Subroto no. 19
Nganjuk - 64411

Berikut kami informasikan Jenis Kamar pelayanan yang tersedia di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk adalah :
1. VIP Muzdalifah : Rp 275.000,-
2. VIP Ash Sofa (BERSALIN) : Rp 225.000,-
3. Kelas I : Rp 150.000,-
4. Kelas II Jabal Tsur (ISOLASI) : Rp 125.000,-
5. Kelas III Jabal Rahmah : Rp 55.000,-
6. High Care Unit (HCU) : Rp 200.000,-
Untuk kamar kelas II hanya untuk pasien ISOLASI, sehingga tidak semua pasien dapat
menggunakan pelayanan pada kamar tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.

Nganjuk, 02 Desember 2013 M
28 Muharram 1435 H
No : 636/III.6.AU/O/2013
Lamp : Proposal Klub Diabetes Mellitus RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Di
Nganjuk
surat.
kasih.

Nganjuk, 29 Muharram 1435 H
03 Desember 2013 M
No : 656/III.5.AU/O/2013
Lampiran : Buku Tarif dan Lampiran Kelengkapan Persyaratan Kerjasama
Kepada
Yth. Pimpinan YAKES TELKOM Area Jawa Timur

Guna meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan bagi pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan
TELKOM di wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka bersama dengan ini kami mengajukan
penawaran kerjasama dengan YAKES TELKOM Area Jawa Timur, mengingat di Kabupaten Nganjuk
belum ada RS yang bekerjasama dengan YAKES TELKOM. Di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk telah bekerja sama
dengan PT. Administrasi Medika sebagai pihak ketiga yang akan memproses seluruh proses administrasi.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Daftar Tarif pelayanan 2013 beserta dengan
lampiran kelengkapan kerjasama layanan kesehatan (Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum (RSU) Swasta,
Izin Operasional Tetap Rumah Sakit, NPWP, Sertifikat Akreditasi RS, Sertiikat Penetapan Kelas RS, Surat
pengantar pengangkatan direktur).
yang baik. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Nganjuk, 17 April 2014 M
No : 135/III.6.AU/O/2014
Lamp : Proposal Klub Diabetes Mellitus RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Di
Nganjuk
surat.
kasih.

No : 136/III.6.AU/O/2014
Lamp : Proposal Kerjasama Milad RSI ‘Aisyiyah Nganjuk ke-18
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Syariah Mandiri
Di
Nganjuk
serangkaian kegiatan, diantaranya :
1. Klub Edukasi Diabetes Mellitus
2. Klub Edukasi Kesehatan Ibu dan Anak
3. Seminar Kebidanan
4. Pengobatan Gratis
5. Donor Darah
Maka kami mengajukan permohonan dana CSR (Corporate Sosial Responsibility) kepada Bank
Syariah Mandiri yang telah menjalin kerjasama dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Semoga dengan adanya kegiatan ini dapat memberikan kontribusi terhadap peningkatan derajat
kesehatan masyarakat sesuai dengan Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan kedua belah pihak dapat menjalin
kerjasama yang saling berkesinambungan.

No : 136/III.6.AU/O/2014
Lamp : Proposal Kerjasama Milad RSI ‘Aisyiyah Nganjuk ke-18
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia Syariah (BRIS)
Di
Nganjuk
serangkaian kegiatan, diantaranya :
1. Klub Edukasi Diabetes Mellitus
2. Klub Edukasi Kesehatan Ibu dan Anak
3. Seminar Kebidanan
4. Pengobatan Gratis
5. Donor Darah
Maka kami mengajukan permohonan dana CSR (Corporate Sosial Responsibility) kepada Bank
Rakyat Indonesia Syariah (BRIS). Semoga dengan adanya kegiatan ini dapat memberikan kontribusi
terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat sesuai dengan Misi RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan kedua
belah pihak dapat menjalin kerjasama yang baik.

Nganjuk, 14 Mei 2014 M
14 Rajab 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Perihal : Permohonan Kerjasama Pembuatan Akta Kelahiran
Kepada
Yth. Pimpinan Kantor Catatan Sipil
Di
Nganjuk
Untuk memberikan pelayanan yang menyeluruh kepada pasien bersalin RSI ‘Aisyiyah Nganjuk,
terutama dalam hal pengurusan Akte Kelahiran, maka kami mengajukan Permohonan Kerjasama
Pembuatan Akta Kelahiran secara kolektif. Besar harapan kami agar Pimpinan / Petugas yang berwenang
memberikan kemudahan dalam proses administrasi pembuatan akta kelahiran.
Semoga dengan adanya kerjasama ini dapat memberikan kemudahan pelayanan kepada
masyarakat terutama ibu bersalin.

Nganjuk, 25 Juni 2014 M
26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Perihal : Jadwal Shalat dan Imsakiyah 1435 H / 2014 M
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Pundi Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
Terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama ini, Kami segenap keluarga
besar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk mengucapkan “Selamat menunaikan Ibadah Puasa Ramadhan 1435 H”.
Menyambut datangnya bulan Ramadhan 1435 H, berikut kami kirimkan Jadwal Shalat dan Imsakiyah.
Semoga dengan adanya jadwal ini akan mengingatkan kita untuk menjalankan ibadah di Bulan Ramadhan
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Mega Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Nasional Indonesia Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Muamalat Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Mandiri Syariah Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pimpinan KPH Perhutani Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

26 Sya’ban 1435 H
No : /III.6.AU/O/2014
Lamp : -
Kepada
Yth. Pengurus PPBRI Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk
dengan tepat waktu.

No : /III.5.AU/O/2014 Nganjuk 13 Dzulhijah 1435 H
Lamp : berkas 08 Oktober 2014 M
Perihal : Perpanjangan Kerjasama
Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Kediri
Di
Nganjuk

Pertama – tama kami ucapkan terimakasih kepada BPJS Kesehatan atas kerjasamanya yang baik
selama ini. Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk pada tanggal 01 Januari 2014, maka bersama dengan surat ini kami kirimkan
dokumen persyaratan Rekredensialing Faskes tingkat Lanjutan yang dibutuhkan (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

08 Oktober 2014
No : /III.6.AU/O/2014
Lampiran :-
Kepada

RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, maka kami mohon ijin untuk membuka stand cek kesehatan di Pengajian Ahad
Pagi Fajar Mubarok pada tanggal 12 Oktober 2014 di Masjid Muttaqien.
Adapun harga pemerikasaan kesehatan adalah sebagai berikut :
Gula darah acak : Gratis
Tensi : Gratis
Trigliserida : Rp 36.000,-

08 Oktober 2014
No : /III.6.AU/O/2014
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Laporan KLB
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Nganjuk

Berikut kami kirimkan Pemberitahuan Penderita Tersangka Demam Berdarah Dengue RSI ‘Aisyiyah
Nganjuk. Adapun Form KD-UPK-DBD terlampir (2 lembar).
kasih.

15 Oktober 2014
No : 627/III.6.AU/O/2014
Lampiran :-
Kepada
Yth. Sub Branch Manager
PT. Bank Syariah Mandiri
KCP Nganjuk

Menindaklanjuti Surat Penawaran Kerjasama Layanan Kesehatan Gratis Untuk Pasien Dhuafa
Antara Lembaga Amil Zakat Nasional Bangun Sejahtera Mitra Umat (LAZNAS BSM) dan Rumah Sakit
Islam ‘Aisyiyah Nganjuk nomor : 16/478-3/416, maka kami informasikan bahwa RSI ‘Aisyiyah Nganjuk telah
mempunyai Tim Zakat Infak Shodaqah (ZIS) yang penyaluran dana nya salah satunya diperuntukkan
membantu meringankan biaya pasien dhuafa.
kasih.

No : 661/ III.6.AU/O/2014 Nganjuk, 17 Muharram 1436 H
Lamp :- 10 November 2014 M
Perihal : Penawaran Kerjasama Medical Check Up
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Tirta Perkasa
Di
Nganjuk

RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai instansi penyelenggara tes kesehatan karyawan untuk mengetahui
kualitas kesehatan karyawan termasuk apakah karyawan yang bersangkutan teridentifikasi dapat
menularkan penyakit tertentu atau tidak, maka kami mengajukan penawaran kerjasama pemeriksaan
medical check up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Pemeriksaan Laboratorium (Darah
Lengkap, Urine Lengkap, SGOT, SGPT, HbsAg), Pemeriksaan Foto Thorax dan Pemeriksaan Fisik oleh
dokter umum dan konsultasi hasil.
Adapun jumlah biaya adalah sebesar Rp 286.000,- (tarif normal), apabila jumlah peserta medical
check up sebanyak 15 orang, akan mendapatkan diskon sebesar 10%, sehingga jumlah biaya menjadi Rp
257.400,-.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

No : 667/ III.6.AU/O/2014 Nganjuk, 24 Muharram 1436 H
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia Cabang Nganjuk
Di
Nganjuk

kualitas kesehatan karyawan, maka kami mengajukan penawaran kerjasama pemeriksaan medical check
up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, LED,
Glukosa puasa, Glukosa 2JPP, Kholesterol total, Trigliserida, Asam Urat, BUN, Creatinin, SGOT, SGPT,
HbsAg, Anti HbsAb, Urine Lengkap, Rekam Jantung (ECG), Foto Thoraks, USG Abdomen Total dan Pap
Smear (Untuk Wanita).
Adapun jumlah biaya Pemeriksaan Medical Check Up Pria sebesar Rp 855.000,- dan Untuk Wanita
sebesar Rp 925.000,- (Tarif Normal RSI ‘Aisyiyah). Untuk pemeriksaan Instansi kami akan memberikan
diskon 15%, sehingga biayanya menjadi Rp 725.000,- (Untuk Pria), Rp 785.000 (Untuk Wanita).

Daftar tarif Paket Medical Check Up BRI 2014
No Jenis Pemeriksaan Harga

1 Pemeriksaan Fisik dan Resume Hasil (karcis) 19.000
2 Darah Lengkap 65.000
3 Laju Endap Darah 12.000
4 Glukosa puasa 19.000
5 Glukosa 2JPP 19.000
6 Kholesterol 24.000
7 Trigliserida 36.000
8 Asam Urat 24.000
9 BUN 24.000
10 Creatinin 24.000
11 SGOT 24.000
12 SGPT 24.000
13 Hbs Ag 40.000
14 Anti HbsAb 40.000
15 Urine Lengkap 24.000
16 Rekam Jantung (EKG) 26.500
17 Foto Thorak 90.000
18 USG Abdomen Total 260.000
19 Paket Makanan Persiapan 2 JPP 16.000
20 Snack 10.000
21 Tas Medical Check Up 10.000
Total 830.500
Diskon 15% (Pria) 705.925
Pap Smear 75.000
Total (Wanita) 780.925
Plafon BRI : Pria 735.000

Wanita 785.000
Harga Jual : Pria 725.000
Wanita 785.000
Ka. Bag. Keuangan Ka. Bid Jangmed
Ida Kumuastutik, SE Hety Aria T, S.Farm. Apt
Menyetujui,
dr. Satifah Elfiansih

Nganjuk, 29 Rabiul Awal 1436 H
20 Januari 2015 M
No : 011/III.6.AU/O/2015
Lampiran : Profil RSI, Buku Tarif, Lampiran, Rekening
Kepada
Yth. Manajer PT. PLN Persero Area Mojokerto

Terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan kepada Rumah Sakit kami. Guna meningkatkan
jangkauan pelayanan kesehatan, khususnya bagi pengguna asuransi kesehatan di wilayah Kabupaten
Nganjuk dan sekitarnya, maka bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama Pelayanan
Kesehatan untuk karyawan PLN dan pensiunan. Rumah Sakit kami telah menjalin kerjasama dengan PT.
Admedika. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, Buku Tarif,
Lampiran, dan Rekening RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Besar harapan kami terjalin kerjasama yang baik antara RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan PT. PLN
Persero. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Nganjuk, 25 Jumadil Awal 1436 H
16 Maret 2015 M
No : 107/III.6.AU/O/2015
Lampiran :-
Perihal : Promosi Kesehatan RS Luar Gedung
Kepada
Yth. Kepala Sekolah PAUD ANAK BANGSA

Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk berusaha memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna,
bukan hanya dari aspek kuratif dan rehabilitatif, tetapi juga memberikan pelayanan promotif dan preventif
kepada masyarakat. Sesuai dengan visi misi Rumah Sakit kami agar dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang berkesinambungan. Untuk itu besar harapan kami agar kami bisa
bekerjasama dalam kegiatan Promosi Kesehatan untuk Wali Murid, yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 19 Maret 2015
Tempat : PAUD ANAK BANGSA
Materi : Penanganan diare pada anak
Semoga dengan adanya kegiatan ini dapat meningkatkan pengetahuan wali murid terutama dalam
hal Penanganan diare pada anak.

Nganjuk, 10 Jumadil Akhir 1436 H
31 Maret 2015 M
No : 108/III.6.AU/O/2015
Lampiran :-
Kepada
Yth. Kepala Sekolah PAUD MUTIARA BUNDA

Hari / Tanggal : Sabtu, 11 April 2015
Tempat : PAUD MUTIARA BUNDA
Materi : Penanganan Demam Berdarah pada anak
hal Penanganan Demam Berdarah pada anak.

31 Maret 2015 M
No : 109/III.6.AU/O/2015
Lampiran :-
Kepada
Yth. Kepala Sekolah PAUD AL – HUSNA

Hari / Tanggal : Sabtu, 18 April 2015
Tempat : PAUD AL – HUSNA
Materi : Penanganan Diare pada anak
hal Penanganan Diare pada anak.

31 Maret 2015 M
No : 298/III.6.AU/O/2015
Lampiran :-
Kepada
Yth. Kepala Sekolah TK ABA III

Hari / Tanggal : Sabtu, 9 Mei 2015
Tempat : TK ABA III
Materi : Penanganan Demam Typoid pada anak
hal Penanganan Demam Typoid pada anak.

23 Juni 2015 M
No : 409/III.6.AU/O/2015
Lampiran : Proposal Seminar IBI RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Perihal : Permohonan SKP Seminar IBI RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Yth. PD IBI Provinsi Jawa Timur

Sebagai peran serta Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dalam menurunkan Angka Kematian Ibu
(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) maka kami akan menyelenggarakan Seminar Kebidanan bekerja
sama dengan IBI Cabang Nganjuk dengan tema “Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB) melalui Pendekatan Pelayanan yang Profesional dan Islami” yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 8 Agustus 2015
Tempat : Hotel Istana Nganjuk
Waktu : Pukul 07.00 – 13.30
Besar harapan kami agar kegiatan ini mendapatkan dukungan dari IBI Provinsi Jawa Timur dengan
memberikan SKP dalam kegiatan Seminar Kebidanan ini.

No : 430/III.5.AU/O/2015 Nganjuk 19 Ramadhan 1436 H
Lamp :- 6 Juli 2015 M
Perihal : Undangan Kajian Ramadhan
dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Takmir Masjid Baitusy Syifa
Di
Nganjuk
Sehubungan dengan akan diadakannya Kajian Ramadhan dan Buka Bersama seluruh karyawan
RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 9 Juli 2015
Tempat : Masjid Baitusy Syifa RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Pembicara : Dr. dr. Sukadiono, M.M
Demikian atas kehadiran dan partisipasinya kami mengucapkan terima kasih.

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk beserta jajarannya
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Ketua dan MPKU Pimpinan Daerah Muhammadiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Ketua Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Ketua Pimpinan Cabang Muhammadiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

SURAT KETERANGAN
437/III.5.AU/O/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Eka Retnowati

Alamat : Jl. Imam Bonjol no. 20
Tujuan : Keliling Indonesia dengan berjalan kaki
Pada hari Rabu, 8 Juli 2015 telah berkunjung di Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk. Semoga
perjalanan ini bermanfaat dan semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan dan
keselamatan sehingga tercapai maksud dan tujuannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Satifah Eliansih

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Kepala SD ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Sugeng Budi D, Sp.OG
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Jaka Nugraha, Sp.OG
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Mei Budi, Sp. P
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Elyawati, Sp. Rad
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Agus B, Sp. A
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Leni Buana, Sp. THT-KL
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Noprianto, Sp. J
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Yunita Imtihani, Sp. A
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Bambang R, Sp. An
Di
Nganjuk

Lamp : - 24 Juli 2015 M
Perihal : Undangan Halal Bi Halal dan Pertemuan
Komite Medis
Kepada
Yth. dr. Bambang P, Sp. An
Di
Nganjuk
Hari / Tanggal : Jum’at / 31 Juli 2015
Waktu : Pukul
Tempat : Restoran

Nganjuk, 24 Dzulqaidah 1436 H
08 September 2015 M
No : 542/III.6.AU/O/2015
Perihal : Perjanjian Kerjasama Rujukan
Kepada
Yth. Direktur RSUD Nganjuk
Di
Nganjuk
Sehubungan dengan telah berakhirnya perjanjian kerjasama pelayanan rujukan antara RSI ‘Aisyiyah
Nganjuk dengan RSUD Nganjuk, maka kami mengajukan perpanjangan kerjasama pelayanan rujukan.
Adapun berkas perjanjian kerjasama pelayanan rujukan kami lampirkan dengan penambahan pasal 7.
Adapun penambahan pasal tersebut berdasarkan hasil evaluasi pelayanan rujukan dari Rumah Sakit kami,
dengan harapan agar pasien dapat segera mendapatkan jawaban dari pelayanan rujukan yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien.
Semoga kerjasama ini dapat berjalan dengan baik dan dapat meningkatkan pelayanan kepada
pasien. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

25 September 2015 M
No : 579/III.6.AU/O/2015
Kepada
Yth. Direktur RSM Ahmad Dahlan Kota Kediri
Di
Nganjuk
dengan RSM Ahmad Dahlan Kota Kediri. RSI ‘Aisyiyah Nganjuk sebagai RS Kelas D, akan melaksanakan

13 Oktober 2015 M
No : 601/III.5.AU/O/2015
Lampiran :-
Perihal : Penawaran Kerjasama Layanan Kesehatan
Kepada
Yth. Pimpinan YAKES TELKOM Area Jawa Timur

Guna meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan bagi karyawan TELKOM di wilayah
Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, maka bersama dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama
dengan YAKES TELKOM Area Jawa Timur. Di RSI ‘Aisyiyah Nganjuk telah bekerja sama dengan PT.
Administrasi Medika (Admedika) sebagai pihak ketiga yang akan memproses seluruh proses administrasi.
yang baik. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Nganjuk, 06 Shafar 1437 H
19 November 2015 M
No : 697/III.5.AU/O/2015
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasama RSI ‘Aisyiyah – UDD PMI
Perihal : Penawaran Kerjasama Pelayanan Transfusi Darah
Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Kepada
Yth. Direktur Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia
Cabang Kabupaten Nganjuk

Guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan dalam hal
Pelayanan Transfusi Darah, maka besar harapan kami agar kami dapat bekerjasama dalam hal Pelayanan
Transfusi Darah bagi Peserta BPJS Kesehatan. Adapun Draft perjanjian kerjasama antara RSI ‘Aisyiyah
Nganjuk dengan Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia terlampir.

19 November 2015 M
No : 698/III.5.AU/O/2015
Lampiran :-
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Tirta Sukses Perkasa
Di
Nganjuk

Lengkap, Urine Lengkap, SGOT, SGPT, HbsAg), Pemeriksaan Foto Thorax dan Pemeriksaan Fisik oleh
dokter umum dan resume medical check up.
Adapun jumlah biaya adalah sebesar Rp 286.000,- (tarif normal), apabila jumlah peserta medical
check up sebanyak 18 orang, akan mendapatkan diskon sebesar 10%, sehingga jumlah biaya menjadi Rp
257.400,-.

03 Desember 2015 M
No : 729/III.5.AU/O/2015
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasma Pelayanan Kerohanian
Perihal : Penawaran Kerjasama Bimbingan Rohani
Kepada
Yth. Ketua Badan Kerjasama Gereja Kristen dan Katolik (BKGKK)
Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

Sehubungan dengan Hak Pasien menurut Undang – Undang Rumah Sakit nomor 44 tahun 2004,
pasal 32 mengenai Hak Pasien, salah satunya adalah bahwa pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya, maka Rumah
Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk memfasilitasi pasien untuk mendapatkan bimbingan rohani sesuai dengan
agama atau kepercayaan yang dianut.
Untuk mewujudkan hal tersebut diatas, maka kami menawarkan kerjasama bimbingan rohani
khususnya untuk pemeluk agama kristen dan katolik. Adapun tatalaksana kegiatan pelayanan rohani diatur
dalam “Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rohani” (terlampir).

03 Desember 2015 M
No : 730/III.5.AU/O/2015
Kepada
Yth. Pimpinan Parisada Hindu Dharma Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

khususnya untuk pemeluk agama hindu. Adapun tatalaksana kegiatan pelayanan rohani diatur dalam
“Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rohani” (terlampir).

03 Desember 2015 M
No : 731/III.5.AU/O/2015
Kepada
Yth. Pimpinan Khonghucu Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

khususnya untuk pemeluk kepercayaan khonghucu. Adapun tatalaksana kegiatan pelayanan rohani diatur

Nganjuk 22 Rabiul Akhir 1437 H
02 Februari 2016 M
No : 049/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
Perihal : Penawaran Kerjasama Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDIT Baitul Izzah
Di
Nganjuk

Untuk meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah, maka kami menawarkan kerjasama
pelayanan kesehatan meliputi layanan kuratif (pengobatan) dan preventif (pencegahan), diantaranya
adalah :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Pelayanan rawat jalan (Poli Umum, Poli Gizi)
3. Pelayanan Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi)
Pelayanan kesehatan kuratif (pengobatan) tersebut diberikan saat anak masih berada dalam
lingkungan sekolah yang tiba – tiba sakit. Adapun pembayaran pelayanan kesehatan dapat dikolektif setiap
1 bulan sekali, yaitu yang tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
(terlampir).
Dan sebagai tindakan preventif (pencegahan penyakit) akan kami lakukan pengukuran status gizi,
pemeriksaan gigi, mata, dan telinga atau pendidikan kesehatan (sesuai kesepakatan) yang akan dilakukan
setiap 6 bulan sekali secara gratis.
NB : Contact Person : Pitayatun Aminingtyas, SKM
Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624
dr. Hj. Satifah Elfiansih, M.M.R

02 Februari 2016 M
No : 050/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Sekolah
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMPIT Baitul Izzah
Di
Nganjuk

adalah :
(terlampir).
pemeriksaan gigi, mata, dan telinga atau pendidikan kesehatan (sesuai kesepakatan) yang akan dilakukan
setiap 6 bulan sekali secara gratis.
Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

Nganjuk, 15 Rabiul Akhir 1437 H
15 Januari 2016 M
No : 051/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDIT Lukman Hakim
Di
Nganjuk

adalah :
(terlampir).
pemeriksaan gigi, mata, dan telinga setiap 3 bulan sekali secara gratis.
Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

15 Januari 2016 M
No : 052/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Sekolah
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDIT Ulul Albab
Di
Nganjuk

adalah :
1 bulan sekali, yang tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
(terlampir).
dan pendidikan kesehatan untuk anak setiap 3 bulan sekali secara gratis.
Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

15 Januari 2016 M
No : 053/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Sekolah
Kepada
Yth. Kepala Sekolah MTSN Nganjuk
Di
Nganjuk

adalah :
1 bulan sekali, yang tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah
(terlampir).
dan pendidikan kesehatan untuk anak setiap 3 bulan sekali secara gratis.
Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

Nganjuk 16 Jumadil Ula 1437 H
25 Februari 2016 M
No : 151/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Company Profile RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Kepada
Yth. Pimpinan Asuransi Prudential Pusat
Di
Nganjuk

wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, terutama pengguna Asuransi Prudential, maka besama
dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama dalam kerjasama pelayanan peserta asuransi. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan Profil RSI ‘Aisyiyah Nganjuk tahun 2015.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Asuransi Prudential dapat menjalin

Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

29 April 2016 M
No : 284/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kerohanian
Kepada
Yth. Pimpinan Khonghucu Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

khususnya untuk pemeluk kepercayaan khonghucu. Adapun tatalaksana kegiatan pelayanan rohani diatur

29 April 2016 M
No : 295/III.5.AU/O/2016
Lampiran : Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kerohanian
Kepada
Yth. Pimpinan Budha Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

khususnya untuk pemeluk agama Budha. Adapun tatalaksana kegiatan pelayanan rohani diatur dalam
“Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rohani” (terlampir).

05 Sya’ban 1437 H
No : 323/III.6.AU/O/2012
Lamp : Kerangka Acuan Pelatihan Komunikasi Efektif bagi Edukator dan Pelatihan Handling
Complain Pasien
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada
Yth. Direktur RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
Di Ponorogo

Untuk meningkatkan mutu pelayanan melaui standar Akreditasi RS, maka kami mengajukan
permohonan untuk menjadi Narasumber dalam Pelatihan Komunikasi Efektif bagi Edukator dan
Pelatihan Handling Complain Pasien yang rencananya akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 25 Mei 2016
Gelombang 1 :
Peserta : Pejabat Struktural, PJ Shift, Ka Ru, Ka Instalasi dan Pelaksana Edukator
Pukul : 08.00 – 11.00
Gelombang 2 :
Peserta : Komite Medis
Pukul : 13.00 – 16.00
Besar harapan kami agar RSU ‘Aisyiyah Ponorogo berkenan untuk menjadi Narasumber pada
kegiatan Pelatihan yang telah kami jadwalkan.
Semoga dengan adanya kegiatan Pelatihan ini dapat meningkatkan mutu SDM RSI ‘Aisyiyah
Nganjuk. Demikian atas kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.
dr. Hj. Satifah Elfiansih, MMR

09 Ramadhan 1437 H
No : 350/III.6.AU/O/2016
Lamp : -
Perihal : Permohonan Surat Pernyataan
Kepada
Yth. Ketua Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
di Nganjuk

Sehubungan dengan kelengkapan berkas untuk kerjasama dengan Asuransi Allianz, maka kami
mohon surat pernyataan dari Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah yang menyatakan bahwa :
Pemilik RSI ‘Aisyiyah Nganjuk : Persyarikatan Muhammadiyah
Penyelenggara : Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
Pengelola : Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Semoga dengan semakin banyaknya kerjasama dengan Asuransi maka semakin banyak juga
peserta Asuransi yang berobat ke RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami mengucapkan banyak terima kasih.
dr. Hj. Satifah Elfiansih, MMR

SURAT PERNYATAAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umi Nisa’i Mahmudah, S.Pd
Jabatan : Ketua Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pemilik RSI ‘Aisyiyah Nganjuk adalah Persyarikatan Muhammadiyah, yang di
daerah berada di bawah naungan Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk.
Penyelenggara RSI ‘Aisyiyah Nganjuk adalah Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah
‘Aisyiyah Nganjuk.
Pengelola RSI ‘Aisyiyah Nganjuk adalah Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk melengapi
berkas kerjasama antara Asuransi Allianz dan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Ketua Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
Umi Nisa’i Mahmudah, S.Pd
NB : berikut contoh surat pernyataan, mohon koreksinya.

Lamp :- 25 Juni 2016 M
Perihal : Permohonan sebagai Pemateri
Kepada
Yth. Bapak Drs. Arifin Abduh
Di
Nganjuk
Tempat : Ruang Pertemuan Gedung Arofah (Gedung Baru Belakang)
Maka kami memohon Bapak Drs. Arifin Abduh berkenan menjadi pemateri dalam kegiatan tersebut
diatas. Demikian atas perkenaannya kami mengucapkan terima kasih.

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Takmir Masjid Baitusy Syifa
Di
Nganjuk
Pembicara : Bapak Drs. Arifin Abduh

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kabupaten Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Sugeng Budi Darmawan, Sp. OG
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Niko Sukmawan, Sp. PK
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Soegihartiningsih, Sp. Rad
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Suhariono, Sp. PD
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Mei Budi P,Sp. P
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Jaka Nugraha, Sp. OG
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Leny Buana W, Sp. THT-KL
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. dr. Yunita Imtihani, Sp. A
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Majelis Kesehatan PDA Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. MPKU PDM Nganjuk
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Ibu Atiqoh Alifi, ST. M. Kes
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Bank Muamalat
Di
Nganjuk

dan Buka Bersama
Kepada
Yth. Bank Mandiri Syariah
Di
Nganjuk

Nganjuk 24 Dzulhijah 1437 H
26 September 2016 M
No : 621/III.5.AU/O/2016
Lampiran : 3 berkas
Kepada
Yth. Pimpinan Asuransi Prudential Pusat
Di
JAKARTA

wilayah Kabupaten Nganjuk dan sekitarnya, terutama pengguna Asuransi Prudential, maka besama
dengan ini kami mengajukan penawaran kerjasama dalam kerjasama pelayanan peserta asuransi. Sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan perijinan RS, tarif dan Profil RSI ‘Aisyiyah Nganjuk.
Semoga Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk dengan Asuransi Prudential dapat menjalin

Telp / Hp : (0358) 324024 ext 103 / 085784172624

Nganjuk 09 Shafar 1438 H
10 November 2016 M
No : 718/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan Maklumat Pelayanan
Kepada
Yth. Ketua Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Nganjuk
Di
JAKARTA

Guna menyampaikan jenis layanan dan program RSI ‘Aisyiyah Nganjuk, agar lebih dikenal
masyarakat maka kami mengundang Bapak / Ibu dalam kegiatan Maklumat Pelayanan yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 15 November 2016
Jam : 12.30 – 14.30
Tempat : Ruang Pertemuan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk Gedung Arofah (Gedung Belakang)
Besar harapan kami agar Bapak / Ibu dapat menghadiri kegiatan tersebut. Demikian atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

10 November 2016 M
No : 719/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Kepada
Yth. Ketua MPKU Pimpinan Daerah Muhammadiyah Nganjuk
Di
JAKARTA

dilaksanakan pada :
Jam : 12.30 – 14.30

10 November 2016 M
No : 720/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Kepada
Yth. Tim EMAS Nganjuk (2 orang)
Di
JAKARTA

dilaksanakan pada :
Jam : 12.30 – 14.30

10 November 2016 M
No : 721/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Nganjuk
Di
JAKARTA

dilaksanakan pada :
Jam : 12.30 – 14.30

10 November 2016 M
No : 726/III.5.AU/O/2016
Lampiran :-
Kepada
Yth. Ketua FMM
Di
Tempat

dilaksanakan pada :
Jam : 12.30 – 14.30

No : 727/ III.6.AU/O/2016 Nganjuk, 14 Shafar 1438 H
Kepada
Di
Nganjuk

up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Darah lengkap, Anti HIV, Gula darah acak, kholesterol
total, trigliserida, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Asam urat, Urine lengkap, Anti HAV IgM, Widal, Faeces
rutin, Foto Thorax, Pemeriksaan Fisik, EKG dan Resume Medical Check Up.
Adapun jumlah biaya adalah sebesar Rp 802.000,- (Delapan ratus dua ribu rupiah). Adapun untuk
pemeriksaan HIV dan pembacaan hasil medical check up kami free kan.

No : 778/ III.6.AU/O/2016 Nganjuk, 09 Rabiul Awal 1438 H
Kepada
Di
Nganjuk

up. Adapun jenis pemeriksaan ada 2 paket :
Paket 1 : Hematologi lengkap termasuk LED, Glukosa puasa, Kreatinin, Urine lengkap, HbsAg,
Pemeriksaan fisik dokter umum dan Rongten Thorax : Rp 293.000,- (harga non ppn)
Paket 2 : Hematologi lengkap, Urine lengkap, SGOT, SGPT, HbsAg, Pemeriksaan fisik dokter
umum dan Rongten Thorax : Rp 286.000,- (harga non ppn). Untuk paket 2 dengan jumlah peserta minimal
20 orang kami berikan diskon sebesar 10% dari harga non ppn, menjadi Rp 257.400,- (harga non ppn).

Perihal : Surat Peringatan Tertulis I (pertama)
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Bangun Jaya Power
Di
Surabaya

Sehubungan dengan mundurnya Sdr. Samsul Arifin pada tanggal 05 Desember 2016 dan Lukman
Dedi K pada tanggal 08 Desember 2016 dan sampai saat ini tidak ada penggantian tenaga maka Pihak
Bangun Jaya Power telah melanggar kesepakatan yang tertuang dalam Perjanjian Penyediaan Jasa
Tenaga Satuan Pengamanan (“Satpam”) dalam hal jumlah tenaga. Maka kami selaku Pihak Kedua dalam
Perjanjian Penyediaan Jasa Tenaga Satuan Pengamanan (‘Satpam”) antara PT. Bangun Jaya Power
dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk no. 258/DIR/BJP/VIII/2016 menyampaikan Surat Peringatan Tertulis I
(pertama) agar segera dilakukan perbaikan secepatnya dikarenakan permasalahan tersebut diatas.
Apabila dalam waktu 1x24 jam dari surat ini dibuat tidak ada perbaikan, maka kami akan mengirimkan
Surat Peringatan Tertulis II (kedua).

Perihal : Surat Peringatan Tertulis II (kedua)
Kepada
Di
Surabaya

Sehubungan dengan komunikasii via telepon dengan Bapak Muradi pada tanggal 11 Desember
2016 akan didatangkan 2 personil satpam pengganti. Akan tetapi yang datang hanya 1 orang personil
satpam. Dan sampai saat ini belum ada pengganti Komandan Regu (Danru), maka kami layangkan Surat
Peringatan Tertulis II (Kedua). Akibat kekosongan Komandan Regu (Danru) mengakibatkan tidak
terkoordinasikan dengan baik jadwal jaga dan pengaturan kerja personil satpam.
Maka kami selaku Pihak Kedua dalam Perjanjian Penyediaan Jasa Tenaga Satuan Pengamanan
(‘Satpam”) antara PT. Bangun Jaya Power dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk no. 258/DIR/BJP/VIII/2016
menyampaikan Surat Peringatan Tertulis II (kedua) agar segera dilakukan perbaikan secepatnya
dikarenakan permasalahan tersebut diatas. Apabila dalam waktu 1x24 jam dari surat ini dibuat tidak ada
perbaikan, maka kami akan mengirimkan Surat Peringatan Tertulis III (ketiga).e

No : / III.6.AU/O/2016 Nganjuk, 14 Rabiul Awal 1438 H
Perihal : Permohonan sebagai Narasumber
Kepada
Yth. dr. Yunita Imtihani, Sp.A
Di
Surabaya

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya seminar kebidanan dengan tema “Peningkatan
Kerjasama Pelayanan Rujukan untuk Menurunkan Angka AKI dan AKN” yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 15 Februari 2017
Tempat : Ruang Pertemuan Gedung Arofah RSI ‘Aisyiyah Nganjuk
Besar harapan kami agar Bapak / Ibu bersedia menjadi Narasumber dalam kegiatan ini.

Kepada
Yth. dr. Sugeng Budidarmawan, Sp. OG
Di
Surabaya

pada :

Kepada
Yth. dr. Bambang Priyono, Sp. An
Di
Surabaya

pada :

Kepada
Yth. dr.
Di
Surabaya

pada :

No : 001/III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 03 Rabiul Akhir 1438 H
Lamp :- 02 Januari 2017 M
Perihal : Surat Peringatan Tertulis III (ketiga)
Kepada
Di
Surabaya

Sehubungan dengan mundurnya 3 orang personil satpam atas nama M. Bima S, M. Syaiful Anam
dan Yusuf Nobella pada tanggal 31 Desember 2016 yang telah kami komunikasikan dengan Bapak Muradi
dan Bapak Fahrizi via telepon dan dijanjikan personil dari Mojokerto 2 orang yang datang pada sore
harinya. Akan tetapi sampai saat ini personil satpam tersebut belum juga dipenuhi oleh PT. BJP.
Maka kami selaku Pihak Kedua dalam Perjanjian Penyediaan Jasa Tenaga Satuan Pengamanan
(‘Satpam”) antara PT. Bangun Jaya Power dengan RSI ‘Aisyiyah Nganjuk no. 258/DIR/BJP/VIII/2016
menyampaikan Surat Peringatan Tertulis III (ketiga) agar segera dilakukan perbaikan secepatnya
dikarenakan permasalahan tersebut diatas. Apabila dalam waktu 1x24 jam dari surat ini dibuat tidak ada
perbaikan, maka kami akan mengakhiri Perjanjian Kerjasama dengan PT. Bangun Jaya Power.

Perihal : Surat Pengakhiran Kontrak
Kepada
Di
Surabaya

Sehubungan dengan tidak adanya konfirmasi dan tindaklanjut atas perbaikan sesuai permintaan
kami pada Surat Peringatan Tertulis III (ketiga), maka kami terpaksa mengakhiri Perjanjian Kerjasama
dengan PT. BJP per tanggal 04 Januari 2016.
Kami sampaikan terimakasih atas kerjasama yang terjalin selama ini dan mohon maaf apabila ada
yang kurang berkenan.

Perihal : Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
Kepada
Yth. Kepala ABA 1
Di
Surabaya

Sehubungan dengan Program Distribusi Vitamin A dan Obat Cacing pada setiap Bulan Februari dan
Agustus 2017, maka RSI ‘Aisyiyah Nganjuk melayani Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing secara gratis
selama Bulan Februari dan Agustus 2017. Sasarannya adalah bayi usia 6 – 11 bulan dan balita usia 12 –
59 bulan. Untuk peserta individu dapat langsung datang ke Pendaftaran, tujuan Poli Anak yang buka pada
hari kerja setiap hari Senin – Sabtu Pukul 10.00 – 13.00. Untuk peserta kumpulan / kolektif dapat
menghubungi Sub Bag Pemasaran Humas Dakwah a.n Pitayatun Aminingtyas di nomor 0812 1776 9624
untuk penjadwalan.

Kepada
Yth. Kepala ABA 4
Di
Surabaya

untuk penjadwalan.

Kepada
Yth. Kepala TPA ‘Aisyiyah
Di
Surabaya

untuk penjadwalan.

No : 124/III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 05 Jumadil Awal 1438 H
Lamp : Rincian biaya 07 Februari 2017 M
Perihal : Penagihan Biaya Medical Check Up
Kepada
Yth. Pimpinan China and Bridge Corporation – PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk
PT. Pembangunan Perumahan (Persero) Tbk
Up. Bapak Ir. Mas’udi
Di
Nganjuk

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Medical Check Up karyawan CRBC-WIKA-PP yang
telah dilaksanakan pada tanggal 10 Februari 2017, maka kami sampaikan tagihan biaya medical check up :
1. Pemeriksaan fisik dan laboratorium : 44 orang x Rp 94.000,- : Rp 4.136.000,-
2. Pemeriksaan fisik : 4 orang x Rp 26.000,- : Rp 104.000,- +
Rp 4.240.000,-
Total biaya sebesar Rp 4.240.000,- (empat juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). Adapun
pembayaran bisa di transfer melalui Rekening atas nama RSI AISYIYAH NGANJUK Bank Muamalat KCP
Nganjuk No Rekening 7440004579.

03 Mei 2017 M
No : 256/III.6.AU/O/2017
Perihal : Permohonan Kerjasama Penyediaan Obat – Obatan
Kepada
Yth. Pimpinan Apotek Panggung Farma
Di
Nganjuk
Guna memberikan pelayanan penyediaan obat – obatan secara maksimal kepada pasien, maka
besar harapan kami agar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan Apotek Panggung Farma dapat bekerjasama. Adapun
ruang lingkup dan bentuk kerjasama tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama (terlampir).
NB : Untuk pengisian / perubahan isi perjanjian kerjasama dapat menghubungi contact person Pitayatun
Aminingtyas (Pita) Sub Bag Pemasaran Humas Dakwah (PHD) No telp (0358) 324024 ext 103 atau HP
0812137769624 (WA).

03 Mei 2017 M
No : 257/III.6.AU/O/2017
Kepada
Yth. Pimpinan Apotek Sedudo
Di
Nganjuk
besar harapan kami agar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan Apotek Sedudo dapat bekerjasama. Adapun ruang
lingkup dan bentuk kerjasama tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama (terlampir).
0812137769624 (WA).

03 Mei 2017 M
No : 258/III.6.AU/O/2017
Kepada
Yth. Pimpinan Apotek Sehat Sempurna
Di
Nganjuk
besar harapan kami agar RSI ‘Aisyiyah Nganjuk dan Apotek Sehat Sempurna dapat bekerjasama. Adapun
ruang lingkup dan bentuk kerjasama tertuang dalam Draft Perjanjian Kerjasama (terlampir).
0812137769624 (WA).

No : 399/ III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 10 Dzulhijah 1438 H
Lamp :- 02 September 2017 M
Kepada
Di
Nganjuk

medical check up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Hematologi lengkap termasuk LED,
Glukosa puasa, Kreatinin, Urine lengkap, HbsAg, Pemeriksaan fisik dokter umum dan Rongten Thorax : Rp
343.000,- (harga non ppn).
dr. Agus Pribadi, M.M

No : 417/III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 23 Dzulhijah 1438 H
Lamp :- 15 September 2017
M
Perihal : Penawaran Medical Check Up
Kepada
Yth. Pimpinan China and Bridge Corporation – PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk
PT. Pembangunan Perumahan (Persero) Tbk
Up. Bapak Ir. Mas’udi
Di
Nganjuk

up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan Laboratorium :
Asam Urat, Kholesterol, Gula Darah Acak, Trigliserida dan Urine Lengkap sebesar Rp 147.000,- (seratus
empat puluh tujuh ribu) per orang dan dilaksanakan di Kantor Lapangan Jl. Nganjuk – Bojonegoro.

No : 518/III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 27 Shafar 1439 H
Kepada
Yth. Pimpinan PT. Tirta Sukses Perkasa
Di
Nganjuk

Lengkap termasuk LED, Glukosa Puasa, Urine Lengkap, HbsAg, SGOT, SGPT), Pemeriksaan Foto
Rongten Thorax dan Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum termasuk penyakit kulit dan penyakit menular
lainnya).
Adapun jumlah biaya adalah sebesar Rp 346.200,- (tiga ratus empat puluh enam ribu dua ratus
rupiah). Harga tersebut telah didiskon 10% untuk pemeriksaan laboratorium.
Dr. Agus Pribadi, M.M

No : 519/III.6.AU/O/2017 Nganjuk, 27 Shafar 1439 H
Kepada
Yth. Pimpinan PT. FIF
Di
Nganjuk

medical check up. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah : Pemeriksaan Laboratorium (Hematologi
Lengkap termasuk Kadar Hemoglobin, Jumlah Leukosit, Hitung Jenis Leukosit (Diff.Count), Laju Endap
Darah, Test WR/Kahan/VDRL, Urine Lengkap (Warna Urine, Berat Jenis Urine, Reaksi Urine, Protein Test,
Reduksi Test, Urobilin Test, Bilirubin Test, Sediment Analisa), SGPT, Creatinin, Gula Sewaktu, HbsAg, dan
Pemeriksaan Rongten (Foto Rongten Thorax).
Adapun jumlah biaya adalah sebesar Rp 406.500,- (empat ratus enam ribu lima ratus rupiah).
Catatan : Untuk pemeriksaan lebih dari 2 orang diskon 5%

Dan untuk pemeriksaan lebih dari 10 orang diskon 10%
Dr. Agus Pribadi, M.M

No : 071/III.6.AU/O/2018 Nganjuk, 17 Jumadil Awal 1439 H
Lamp :- 03 Februari 2018 M
Perihal : Pelayanan Poli Spesialis Mata
Kepada
Yth. Kepala Klinik Sifa Husada
Di
Nganjuk

RSI ‘Aisyiyah Nganjuk membuka layanan Poli Spesialis Mata :
 Dilayani oleh dr. Endah Supriyati, Sp. M.
 Buka Setiap hari Senin – Kamis : 12.00 – 14.00.
 Melayani pemeriksaan mata : untuk pembuatan kacamata, untuk medical check up, dll.
 Operasi mata : Katarak, Pterigium, Trauma Mata, Glaukoma, dll.
 Melayani pasien Umum, BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan dan Asuransi Swasta.
 Untuk peserta BPJS Kesehatan tanpa ada tambahan biaya.
Semoga RSI ‘Aisyiyah Nganjuk bisa memberikan pelayanan yang Ramah, Nyaman dan Berkesan.
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

- Pendaftaran Rawat Jalan BPJS dan Asuransi Swasta : (0358) 324024 ext 100
- Pendaftaran Rawat Jalan Umum : (0358) 324024 ext 212
- Poli Mata : (0358) 324024 ext 207
- Layanan Pelanggan : 081 1363 4024

Surat Keluar Proposal Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar Proposal Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No : 427/III.5.

AU/O/2011 Nganjuk, 09 Zulkaidah 1432 H

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur RSI ‘Aisyiyah Nganjuk

dr. Hj. Satifah Elfiansih