Lamplran 1

DAFTAR ALAMAT SATUAN KERJA

PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP CPNS
KEMENTERIAN AGAMA TAHUN ANGGARAN 2018

ALAMAT PEMBERKASAN USUL

NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
1 SEKRETARIAT Biro Kepegawaian, Lantai 3 Kementerian 021-3811244 https://ropeg.kemenag.go.id
JENDERAL Agama, Jl. Lapangan Banteng Barat No.
3 - 4 Jakarta 10710

2 INSPEKTORAT Subbagian Kepegawaian lnspektorat 021-75916038 http://itjen.kemenag.go.id/web/

JENDERAL Jenderal Kementerian Agama, Jl. RS.
Fatmawati Nomor 33A Jakarta Selatan
12420

3 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, 021-3812743 https://pendis.kemenag.go.id

JENDERAL PENDIDIKAN Lantai 7 Kementerian Agama Rl, Jl.
ISLAM Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Pusat10710
4 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji 021-3864570
https://haji.kemenag.go.id/v3/
J ENDERAL dan Umrah, Lantai 5 Kementerian
PENYELENGGARAANAgama, Jl. Lapangan Banteng Barat No.
HAJJ DAN UMRAH 3-4 Jakarta 10710

5 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Bimbingan 021-31904512 https://bimasisla m. kemenag .go. id

JENDERAL BIMBINGAN Masyarakat Islam, Jl. MH. Thamrin No. 6,
MASYARAKAT ISLAM Lantai 6. Jakarta Pus at 10340
6 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Bimbingan 021-3846832 https://bimaskristen.kemenag.go.id

JENDERAL BIMBINGAN Masyarakat Kristen, Jl. M.H Thamrin No.

MASYARAKAT KRISTEN 6, Lantai 10, Jakarta Pusat 10340
7 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Bimbingan 021-3802012 https://bimaskatolik.kemenag.go.id

JENDERAL BIMBINGAN Masyarakat Katolik, Jl. M.H Thamrin No.

MASYARAKAT KATOLIK 6, Lantai 12, Jakarta Pusat 10340
8 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Bimbingan 021-3521324 https://bimashindu.kemenag.go.id

JENDERAL BIMBINGAN Masyarakat Hindu, Jl. M.H Thamrin No. 6,

MASYARAKAT HINDU Lantai 14, Jakarta Pusat 10340
9 DIREKTORAT Direktorat Jenderal Bimbingan 021-3810671 bimasbuddha.kemenag.go.id

JENDERAL BIMBINGAN Masyarakat Buddha, Jlan. M. H. Thamrin

MASYARAKATBUDDHA No. 6, Lantai 16, Jakarta Pusat, 10340
10 BADAN PENELITIAN Badan Litbang dan Diklat, Lantai 17 021- balitbangdiklat.kemenag.go.id

PENGEMBANGAN DAN Kementerian Agama, Jl. MH Thamrin No. 3920683; 392066

PENDIDIKAN 6 Jakarta Pusat 10310 3
PELATIHAN
11 BADAN JI.Raya Pondok Gede No.13 Pinang 021 - 80877955 bpjph.kemenag.go.id/cpns

PENYELENGGARA Ranti Makasar Kota Jakarta Timur ext 306

JAMINAN PRODUK
HALAL
12 KANTOR WILAYAH Kantor Wilayah Kementerian Agama D.l. (0274) 513492 / http://yogyaka rta. kemenag. go. id/

KEMENTERIAN AGAMA Yogyakarta, JI.Sukonandi No.8 554520

Dl YOGYAKARTA Yogyakarta 55166
13 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0651 -22442 https://aceh.kemenag.go.id

PROV. ACEH Aceh

Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Banda Aceh
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
14 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi Bali https://bali.kemenag.go.id
PROV. BALl
Jln. Letda Tantular Civic center Yang
Batu, Denpasar Bali. (0361) 224072,
2467740
15 KANWIL KEMENAG kanwil kementeriam agama pro.kep.babel (0717) 439464 babel.kemenag.go.id
PROV. BANGKA komplek perkantoran gubernur jl pulau
BELITUNG bangka air itam pangkalpinang prov
kep.bangka belitung
16 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. Banten (0254)8480080 http://banten.kemenag .go.id

PROV. BANTEN Jln Pal Lima-Pakupatan Blok lnstansi

vertikal No.o1 Serang 42171
17 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. (0736) 21097- https://bengkulu.kemenag.go.id

PROV. BENGKULU Bengkulu Jl. Basuki Rahmat No. 10 Kota 21579 - 344602
Bengkulu 38221
18 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama (021) 8197479 https://dki.kemenag.go.id

PROV. DKI JAKARTA Provinsi DKI Jakarta, Jl. D. I. Panjaitan

No.1 0 Jakarta Timur Kode Pos 13340
19 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama Telepon (0435) https://gorontalo.kemenag.go.id

PROV. GORONTALO Provinsi Gorontalo Jl. Poigar No. 123 831943-831942

Kelurahan Molosifat U, Kecamatan Faksimili (0435)
Sipatana, Kota Gorontalo Provinsi 831941
r.l'lrl'lnt<>ll'l01':1?I':
20 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0741-64015 jambi.kemenag.go.id
PROV. JAMB! Jambi, Jln Jend. A. Yani no. 13 Telanai
Pura Provinsi Jambi
21 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 022-6000641 jabar.kemenag.go.id

PROV. JAWA BARAT Jawa Barat

Jl. Jenderal Sudirman 644 Bandung
22 KANWIL KEMENAG Kanwil KEmenterian Agama Provinsi (024)8412547- jateng.kemenag.go.id

PROV. JAWA TENGAH Jawa Tengah Jl. Sisingamangaraja 8412552

Nomor 5 Semarang Kode Pes 50232
23 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 031-8686014 jatim.kemenag.go.id

PROV. JAWA TIMUR Jawa Timur Jl. Raya Bandara Juanda No.
26 Sidoarjo
24 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama (0561) 732414 https://kalbar.kemenag.go.id/

PROV. KALIMANTAN Provinsi Kalimantan Barat, Jalan Sutan

BARAT Syahrir Nomor 12 Pontianak
25 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0511-3353150ka lsel. kemenag .go. id

PROV. KALIMANTAN Kalimantan Selatan Jl. Dl Panjaitan No 19

SELATAN Banjarmasin Kalimantan Selatan
26 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0536 3221893, www.kalteng .kemenag .go.id

PROV. KALIMANTAN Kalimantan Tengah Jln. Brigjen Katamso 085228148793

TENGAH No. 03 Palangka Raya
27 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. Kaltim 0541 - 742682. http://kaltim.kemenag.go.id

PROV. KALIMANTAN Jl. Basuki Rahmat No. 42 Samarinda. faxs. 0541 -

TIMUR 746472

28 KANWIL KEMENAG Kanwil Kemenag Provinsi Kalimantan 0552 2023193 .. https://kaltara .kemenag .go.id Utara,
PROV. KALIMANTAN jl. Kol. H. Soetadji no. 71 Tanjung 0552 2023255
UTARA Selor
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
29 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi (077 1) 7335453 https://kepri.kemenag.go.id/

PROV. KEPULAUAN Kepulauan Riau Jalan Daeng Kamboja

RIAU Km 15 Tanjungpinang
30 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0721-481533 https:lllamp ung. kemenag. go. id/

PROV. LAMPUNG Lampung Jl. Cut Mutia No. 27

Telukbetung - Bandar Lampung
31 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama (0911) 352633 https://maluku.kemenag.go.id

PROV. MALUKU Provinsi Maluku Jln. Jendral Sudirman

Hative Kecil Ambon-Maluku
32 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. Maluku 0921-3129108 malut.kemenag.go.id

PROV. MALUKU UTARA Utara Jl. Kilometer 40 Sofifi Kota Tidore

Kepulauan Maluku Utara
33 KANWIL KEMENAG PTSP Kanwil Kemenag Prov. NTB Jl. 081339638282/ https://ntb.kemenag .go.id

PROV. NUSA Udayana No.6 Mataram NTB 83122 087766643526

TENGGARA BARAT Telp. 0370 633040
34 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTT 0380-8553929 I https://ntt. kemenag .go. id

PROV. NUSA Jl. Frans Seda, Oebobo, Kota Kupang 085242856961

TENGGARA TIMUR
35 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0967- 537427,https://papua. kemenag.go.id

PROV. PAPUA Papua Jl. Raya Abepura - Entrop, 533546

Jayapura
36 KANWIL KEMENAG Kanwil Kemenag Prov. Papua Barat. Jl. 8114876048 http://papuabarat. kelemah. go. id

PROV. PAPUA BARAT Brigjend. Marinir Abraham 0 Atururi Arfai

Manokwari
37 KANWIL KEMENAG kanwil Kemenag provinsi Riau jl. Jend 81371333399 http://riau.kemenag.go.id

PROV. RIAU Sudirman no 235 Pekanbaru

38 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 85399773288 https://kemenagsulbar.id/

PROV. SULAWESI Sulawesi Barat Jl. HAM Pattana Endeng

BARAT No. 46 Mamuju
39 KANWIL KEMENAG PTSP Kanwil Kementerian Agama Prov. 0411 872219- sulsel.kemenag .go.id

PROV. SULAWESI Sulawesi Selatan, Jln. Nuri No. 53 873459

SELATAN Makassar

40 KANWIL KEMENAGKanwil Kemenag Prov. Sulawesi Tengah . 0451 - 488921http://sulteng.kemenag.go.id

PROV. SULAWESI Jl. Prof. DR. Moh. Yamin. No 42 Palu
TENGAH
41 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0401 - 3122696 https://sultra.kemenag.go.id

PROV. SULAWESI Sulawesi Tenggara Jl. Jend. A Yani No.

TENGGARA 6 Kota Kendari
42 KANWIL KEMENAG kantor wilayah kementerian agama sulut.kemenag.go. id

PROV. SULAWESI provinsi sulawesi utara jl. 17 agustus

UTARA Manado
43 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama 0751-21686 http://sumbar.kemenag.go.id

PROV. SUMATERA Provinsi Sumatera Barat, Jl. Kuini No.79

BARAT B Padang, 25114
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
44 KANWIL KEMENAG Kantor Wilayah Kementerian Agama 0711 - 351668http://sumsel.kemenag.go.id
PROV. SUMATERA
Provinsi Sumatera Selatan Jalan Ade
SELATAN
Irma Nasution No 08 Palembang 30129
Kanwil Kementerian Agama Provinsi 061-8451 033 sumut.kemenag.go.id
45 KANWIL KEMENAG
PROV. SUMATERA
Sumatera Utara. Jln. Gatot Subroto No.
UTARA
261 Medan
Bagian organisasi dan Kepegawaian UIN 5100362 uin-alauddin.ac.id
46 UIN ALAUDDIN
MAKASSAR
Alauddin Makassar. Jln Sultan Alauddin
No 36 Samata Gowa

47 UIN ANTASARI
BANJARMASIN Bagian Organisasi dan Kepegawaian Biro 0511-3252829 uin-antasari.ac.id
AUPKK UIN Antasari Banjarmasin Jl.
Jend. A Yani Km. 4.5 Banjarmasin

48 UIN AR RANIRY BANDA

Bagian Organisasi dan Kepegawaian Biro 0651-7552921 http://kepeg. ar-ran iry .a c. id
ACEH
AUPK UIN Ar-Raniry Banda Aceh
Jln.Syeikh Abdul Rauf Kopelma
Darussalam Banda Aceh, 23111

49 UIN IMAM BONJOL Bagian Organisasi dan Kepegawaian Biro 0751-35711 www.uinib.ac.id
PADANG AUPK UIN Imam Bonjol Padang, Jl.
Prof.Mahmud Yunus Lubuk Lintah
Padang 25153
50 UIN MATARAM Jl. Pendidikan no. 35 Mataram 0370-621298 www3.uinmataram.ac.id

51 UIN MAULANA MALIK Jl. Gajayana No. 50 Malang 65144 0341-551354 www.uin-malang.ac.id

IBRAHIM MALANG
52 UIN RADEN FATAH Bagian Organisasi dan Kepegawaian dan 0711 - 354668 https://radenfata h. a c. id

PALEMBANG Hukum, Jl. Prof.KH. Zainal Abidin Fikry

No. 1 Kel. Pahlawan Kec. Kemuning
Palembang 30126
53 UIN RADEN INTAN Bagian Organisasi dan Kepegawaian dan 85369406059 www.uinradenintan.ac.id

LAMPUNG Hukum, UIN Raden lntan Lampung, Jln.

Let Kol H. Endro Suratmin Sukarame
Bandar Lampung 35131
54 UIN SULTAN MAULANA Jl. Jenderal Sudirman No 30 Ciceri 0254-200323-uinbanten.ac.id

HASANUDDIN BANTEN Serang Banten 208849

55 UIN SULTAN SYARIF Jl. H. R. Soebrantas No. 155 KM 15 81397824335 https ://u in-suska. ac. id

KASIM RIAU Pekanbaru Riau 28294

56 UIN SULTHAN THAHA Jl. Jambi- Muaro Bulian KM.16, Desa 0741-582574 www. uinjambi .a c. id Simpang
SAIFUDDIN JAMBI Sungai Duren, Kec. Jambi Luar Kota, Kab. Muaro Jambi, Prov. Jambi

36361

57 UIN SUMATERA UTARA Jl. Willem Iskandar Pasar V, Medan 061-6615683-www.uinsu.ac.id

Estate 20371 6622925
58 UIN SUNAN AMPEL Jl. A. Yani 117 Surabaya (kode pos 031-8410298 www.uinsby.ac.id

SURABAYA 60237)
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
59 UIN SUNAN GUNUNG Jl. AH Nasution No 103 Cibiru Bandung 022 7800525 www.uinsgd.ac.id
DJATI BANDUNG
ji.Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281 0274-512474 www.uin-suka.ac.id

60 UIN SUNAN KALIJAGA

YOGYAKARTA
Jl. Jr. H. Juanda No. 95 Ciputat Jakarta 021-7401925 www.uinjkt.ac.id

61 UIN SYARIF
HIDAYATULLAH
15412 ex. 1813
JAKARTA
Bagian Organisasi dan Kepegawaian . Jl. 024-76469090www.walisongo.ac.id

62 UIN WALISONGO
SEMARANG
Walisongo No. 3-5 Semarang
Jl. Dr. H. Tarmizi Taher kebun Cengkeh 8114795001 www.iainambon.ac.id

63 lAIN AMBON
Batu Merah Atas Kebun Cengkeh
Kecamatan Sirimau Kota Ambon Prov
Maluku- 97128

64 lAIN BATUSANGKAR 0752-71150 http://iainbatusangkar.ac.id/

Jl. Sudirman No.137 Kuburajo Lima
Kaum Batusangkar. Kabupaten Tanah
Datar, Propinsi Sumatera Barat;
65 lAIN BENGKULU Jl. Raden Fatah Pagar Dewa Bengkulu 0736-51276 http ://iai nbeng kulu .a c. id/
66 lAIN BONE Kampus JAIN Bone JI.Hos Cokroaminoto 0481- www.iain-bone.ac.id

Watampone, Kei.Macanang, Kec. Tanete 21395/08524244

Riattang Barat, Kab. Bone, Sulawesi 7676
Selatan
67 lAIN BUKITTINGGI Kampus II : Jl. Gurun Aur- Kubang Putih, 0752- 33136/ http://iainbukittinggi.ac.id

Kabupaten Agam, Sumatera Barat 081993682775

68 lAIN CURUP Jl. Dr. Ak. Gani, Kel. Dusun Curup, Kec. 0732-21010/ www.iaincurup.ac.id

Curup Utara, Kab. Rejang Lebong, Prop. 082306703333

Bengkulu
69 lAIN FATAHUL MULUK Jl. Merah Putih Super Waena, Distrik 0967-572125/www. iainpapua.ac. id

PAPUA Heram, Kota Jayapura, Papua- 99351 081344095036

70 lAIN JEMBER Jl. Mataram No. 1 Kel. Mangli Kec. 0331-487550' www.iain-jember.ac.id

Kaliwates Kab. Jember 68136 427005

71 lAIN KEDIRI Jl. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kota 0354-689282 www. iainkediri.ac. id

Kediri 64127
72 lAIN KENDARI Jl. Sultan Qaimuddin No. 17 Baruga, Kota 0401-3192081 / www.iainkendari.ac.id

Kendari Prov. Sulawesi Tenggara 08114005006

73 lAIN KERINCI Jl. Kapten Muradi Sungai Liuk. Kec. 082307783612 - www. iainkerinci.ac.id

Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh Provinsi 081 363723134

Jambi
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
74 lAIN KUDUS Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 0291-438818

Bae Kudus 59322

75 lAIN MADURA Jl Raya Panglegur Km . 04 Pamekasan 0324-322551 wwvv.iainmadura.ac.id

Madura Jawa Timur

76 lA IN MALIKUSSALEH Kampus lAIN Lhokseumawe. jln medan (0645) 47267- wwvv.iainlhokseumawe.ac.id

LHOKSEUMAWE banda aceh km 275 no 1 buket rata Alue 082367027290

Awe Kec.Muara Dua Kota lhokseumawe
77 lAIN MANADO Kampus lAIN Manado Jl. Dr. S.H. 085298227887 - http://iain-manado. ac. id/

Sarundajang Kawasan Ring Road I 085240089983

Kecamatan Paal Dua Kel. Malendeng
Kota Manado

78 lAIN METRO Jalan Ki. Hajar Dewantara Kampus 15A 81215768133 metrouniv.ac.id
lringmulyo Metro Timur Kota Metro
Lampung 34111
79 lAIN Jl. T. Rizal Nurdin Km. 4,5 Sihitang Kota

-85265567004 http://iain-padangsidimpuan.ac.id
PADANGSIDIMPUAN Padangsidimpuan

80 lAIN PALANGKARAYA Jl. G.Obos Komplek Islamic Centre No. 0536-3226356 http://iain-palangkaraya.ac.id
24 Palangka Raya
81 lA IN PALOPO Kampus lAIN PALOPO, Jalan Agatis Kel. 0471-22076 http://iainpalopo.ac.id

Balandai Kec. Sara Kota Palopo Sulawesi

Selatan 91914
82 lAIN PALU Kampus lAIN Palu, Jalan Diponegoro No. 0451-460798 http://iainpalu .ac.id/

23 Palu, Sulawesi Tengah

83 lAIN PAREPARE Jl. Amal Bakti No.8 lAIN Parepare, 0421-21307 http://iainpare.ac. id

Kecamatan Soreang Kota Parepare

91132

84 lAIN PEKALONGANlAIN Pekalongan. Jl. Kusumabangsa No. (0285) 412575 http://kepegawaian.iainpekalongan .ac. id 9 Pekalongan
51141

85 lAIN PONOROGO Jl. Pramuka No. 156 Ponorogo 63471 (0352) 481277 wwvv.iainponorogo.ac.id

86 lAIN PONTIANAK Sub Bagian OKPP Bagian Umum Biro 561734170 wwvv. iainptk.ac. id
AUAK lAIN Pontianak, Jl. Letjen
Soeprapto Nomor 19 Pontianak
87 lAIN PURWOKERTO Jln.Jend.A.Yani No.40A Purwokerto 0281-635624 wwvv.iainpurwokerto.ac.id

88 lAIN SALATIGA Jl. Lingkar Salatiga Km.02 Pulutan 0298-323706 http://wwvv.iainsalatiga.ac.id

Sidorejo Lor Salatiga
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
89 lAIN SAMARINDA Jl. H.A.M. Rifaddin, Loa Janan llir, (0541) 7270222 http://www. ia in-samarinda. a c. id

Samarinda
90 lAIN SULTAN AMAI Kampus II. Jl. Sultan Amai, Desa Pone, (0435)882398http://www.iain-gorontalo.ac.id

GORONTALO Kecamatan Limboto, Kabupaten

Gorontalo
91 lAIN SURAKARTA Jl. Pandawa Pucangan Kartasura, (0271)781516www.iain-surakarta.ac.id

Sukoharjo, Jawa Tengah

92 lAIN SYAIKH lAIN Syaikh Abdurrahman Siddik Bangka 081367693334 - https://iainsasbabel.ac.id/

ABDURAHMAN SIDDIK Belitung, Jl. Raya Petaling Km.13, Kec. 082280855229

BANGKA BELITUNG Mendo Barat, Kab. Bangka. Propinsi
Kepulauan Bangka Belitung 33173
93 lAIN SYEKH NURJATI lAIN Syekh Nurjati Cirebon Jl. Perjuangan Telp. (0231) http://www.syekhnurjati.ac.id

CIREBON By Pass Sunyaragi Cirebon 45132 481264

Fax. (0231)
489926
94 lAIN TERNATE lAIN Ternate, Jln. Lumba-lumba Kel. Dufa (0921) 3121426- http://iain-ternate.ac.id/

Dufa Kec. Ternate Utara Kota Ternate 08134231 0884/0

Maluku Utara 82344245191
95 lAIN TULUNGAGUNG Jalan Mayor Sujadi Timur No. 46, 0355-321513 okppiainta@gmail.com

Kedungwaru, Tulungagung, Jawa Timur

96 lAIN ZAWIYAH COT Kampus Zawiyah Cot Kala, Jl. Meurandeh (0641) 22619- info@iainlangsa.ac.id

KALA LANGSA - Kota Langsa - Aceh 23129-

08116702261
97 IAKNAMBON Jalan Dolog Halong Atas Ambon 081393182025.- http://www.iaknambon.ac.id

98 IAKN MANADO Jalan Bougenville Tateli satu,Kecamatan (0431) 831732 / www.iakn-manado.ac.id

Mandolang Kabupaten Minahasa 085343536008

99 IAKN TARUTUNG Jl Raya Tarutung-Siborongborong Km.11 8126484929 http://www.iakntarutung .ac.id

Silangkitang, Kec. Sipoholon Kabupaten

Tapanuli Utara
100 IHDN DENPASAR Jalan Ratna No. 51 Denpasar (0361) 226656 http://www. ihdn.ac.id

101 IAHN PALANGKA RAYA Jalan G .Obos X Palangka Raya (0536) 3229942 http://www. iahntp.ac.id

102 STAIN BENGKALIS Jalan Lembaga - Senggoro Bengkalis (0766) 8001050 I staibengkalis.ac.id Riau
Telp. (0766) 8001050 Fax. (0766) 085264192002 8001050

103 STAIN GAJAH PUTIH STAIN Gajah Putih Takengon Jln. Yos (0643)23268/224
TAKENGON Sudarso/ A. Dimot No 10 Takengon, 22
Aceh Tengah, Aceh
http://stain-gp.ac.id
NO SATUAN KERJA ALAMAT PEMBERKASAN USUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
104 STAIN MAJENE 085 394 797 820 jinanun06@gmail.com
Jl. Jenderal Sudirman No. 57 Kel.
Labuang Kec. 8anggae Timur Kab.
Majene. Sulawesi 8arat

105 STAIN MANDAILING 81397724580 http://www.stainmadina.ac.id

Jl. Prof. Dr. Andi Hakim Nasution
NATAL
Komplek STAIN Madina Kel
Panyabungan Kab. Mandailing Natal

106 STAIN MEULA80H (0655)7551591 www.staindirundeng.ac.id

Jalan Sisingamangaraja no.99 Gampa
Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh 8arat
Meulaboh-Aceh

107 STAIN SORONG jalan sorong kalamono km 17 kelurahan 81380443466 samdastain@gmail.com

klablim kola sorong

108 STAIN SULTAN Jl. Lintas 8arat KM .19 Toapaya 0771-4442607. www.stainkepri.ac.id
A8DURRAHMAN KEPRI Kabupaten 8intan Kepulauan Riau 085228153550
109 STAKN KUPANG STAKN Kupang, Jalan Cak Doko No. 76 0380- 824911 www.staknkupang.ac.id

Kupang- NTT
110 STAKN PALANGKA Kampus STAKN Palangka Raya, Jl. 081349209896 www.stakn-palangkaraya .ac.id

RAYA Tampung Penyang, RTA. Milono Km. 6

Palangka Raya
111 STAKPN SENTANI Jl. Raya Sentani, 8ambar, Depapre, 0811-4827-939 -

Jayapura, Papua 99358

112 STAKN TANA TORAJA STAKN Toraja, Jalan Poros Makale- (0423)24620, www.stakntoraja.ac.id

Makassar Km. 11,5, Mengkendek, Kab. 081220346900,

Tana Toraja, Sulawesi Selatan 085255329027
113 STAKATN PONTIANAK Jl. Parit Haji Mukhsin II KM 2 Sungai (0561)6710424
-
Raya, Kabupaten Kubu Raya Kalimantan
8arat
114 STAHN GDE PUDJA Jalan Pancaka No. 7 8 Mataram- Nusa (0370) 628382 www.stahn-gdepudja.ac.id

MATARAM Tenggara 8arat

115 STAHN MPU KUTURAN Jl. Kresna, Gang Ill No. 28 Singaraja (0362) 21289 https://stahnmpukuturan.ac.id/

SINGARAJA
116 STA8N RADEN WIJAYA Jl. Kantil 8ulusari 8ulusulur Wonogiri (0273)323439/ www.stbnradenwijaya.ac.id

WONOGIRI Jawa Tengah 081215596800

117 STA8N SRIWIJAYA jalan edutown bsd city, serpong, 08118899116 stabn-sriwijaya.ac.id

TANGERANG 8ANTEN tangerang

118 8ALAI Dl KLAT 8alai Diklat Keagamaan 8andung Jl. (022) http://bdkbandung.kemenag.go.id

KEAGAMAAN BANDUNG Soekarno-Hatta No.716 Kel. Babakan 7800147/081223

Panghulu Kecamatan Cinambo Kota 336717
8andung 40294
NO SATUAN KERJA ALAMATPEMBERKASANUSUL TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
119 BALAI DIKLAT
Balai Diklat Keagamaan Banjarmasin. Jl. 0511 4705071/ www.bdkbanjarmasin.kemenag.go.id
KEAGAMAAN
A.Yani Km.22 Landasan Ulin Banjarbaru 082150500521
BANJARMASIN
Prov. Kalsel
Balai Diklat Keagamaan Denpasar Jl. 811398660 bdkdenpasar.com
120 BALAI DIKLAT
KEAGAMAAN
Raya Mengwi Km. 14 Beringkit
DENPASAR
Mengwitani Badung Bali
Balai Diklat Keagamaan Makassar Jl. S. (0411) 863576 www.bdkmakassar.kemenag.go.id
121 BALAI DIKLAT
KEAGAMAAN
Alauddin No.1 05
MAKASSAR

122 BALAI DIKLAT

Balai Diklat Keagamaan Manado, Jl. MR. 081340851361 I bdkmanado.kemenag.go.id
KEAGAMAAN MANADO
A.A. Maramis km.9, Kelr. Paniki Bawah, 0895802559207
Kec. Mapanget, Manado 95256

123 BALAI DIKLAT

Balai Diklat Keagamaan Madan Jl. T.B. (061) 8456256 http://bdkmedan.kemenag.go.id
KEAGAMAAN MEDAN
Simatupang No. 122 Medan

124 BALAI DIKLAT

Balai Diklat Keagamaan Palembang Jl. (0711) 445279 bdkpalembang.com Demang
KEAGAMAAN
Lebar Daun Macan Kumbang
PALEMBANG
Nomor 4436 Palembang

125 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Papua Jl. 081248786349/0 -

KEAGAMAAN PAPUA Tuartuberi Asrama Haji Kotaraja Kota 81344078974
Jayapura Papua
126 BALAI LITBANG AGAMA Balai Litbang Agama Jakarta, JI.Rawa 021-4800725 https://blajakarta.kemenag.go.id

JAKARTA Kuning No.6 Pulo Gebang, Cakung

Jakarta Timur 13950
127 BALAI LITBANG AGAMA Balai Litbang Agama Makassar, Jl. AP. 0411-452982 https://blamakassar.kemenag.go.id

MAKASSAR Pettarani No. 72 Makassar

128 BALAI LIT BANG AGAMA Balai Litbang Agama Semarang, Jl. 024-7601327 https://blasemarang.kemenag.go.id/

SEMARANG Untung Suropati Kav. 70 Ngaliyan

Semarang
Lampiran 2

CONTOHSURATLAMARAN

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Ala mat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh/ Jabatan
lainnya............................ (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 em sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi ijazah/STTB terakhir dan transkrip nilai;
4 . Fotokopi sertifikat pendidik (khusus jabatan guru);
5. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.6.000,-;
6. Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
9. Surat keterangan bebas narkoba;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih .

...................... , ....... ....... ............. 2019

(Peserta)
Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

HitamPutih

3x4cm
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (em)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangand. Bentuk muka

Bad an e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang t1dak perlu

 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

SEKOLAH/
NAMA LULUS/IJAZAH
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN TAHUN
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 so
2 SLTP
3 SLTA
4 Dl
5 011
6 0111/AKADEMI
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYAITGL IJAZAH/TANDA

NAMA LULUS/SURAT
NO BLN/THN/S/0 TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN KETERANGAN
TGLIBLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
Ill. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL
NO. PANGKAT TERHITUNG YANG
RUANG GAJI
MULAI DIJADIKAN
PENGGAJIAN TANGGAL POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
MULAI GOL. RUANG GAJI

NO JABATAN DAN SURAT KEPUTUSAN

PENGGAJIAN POKOK
SAM PAl JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASAIPENGHARGAAN
NO NAMA 81 NTANG /SATYA TAHUN NAMA NEGARAIINSTANSI

LENCANAPENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

KUNJUNGAN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. lstri/Suami
NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan lbu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAA KETERANGAN
N

1 2 3 4 5

4. Bapak dan lbu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
NO NAMA JENISKELAMI TANGGALLAHIR/ PEKERJAAN KETERANGAN

N UMUR
1 2 3 4 5 6
 VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMAORGANISASI DALAM TEMPAT
THS/DTH PIMPINANORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMAORGANISASI DALAM TEMPAT

THS/D TH PIMPINANORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NO NAMAORGAN ISASI DALAM THS/D TH TEMPAT

ORGANISASI PIMPINANORGANISASI
1 2 3 4 5
 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN TANGGAL

NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAlK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

(................................................ )

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Ala mat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipii/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipii/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Bersedia mengabdi pada Satuan Kerja dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,-
Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Jabatan 1)
Unit Kerja 2)
lnstansi 3)
dengan ini menyatakan bahwa Saudara

Nama

Tempatrrgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat
Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis ............................ 4) sebagai .................. 5) di
lingkungan ............................................................
2)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. ................ , ... ............. ........ .

Yang membuat pernyataan,
........... ....................... 1)

( ......................... )
NIP ............ ..

Keterangan :
1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja teknis dimaksud sekurang-kurangnya pejabat
struktural eselon II.
2) Tulislah nama Satuan Kerja.
3) Tulislah Kementerian Agama.
4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati.
5) Tulislah tug as jabatan yang akan ditempati.
Lampiran 6

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Menteri Agama Republik Indonesia
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nomor Peserta Ujian
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan/Jurusan
Ala mat

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan

Adapun alasan saya adalah ............................................................................................. .

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Nama Lengkap