Bekasi, 30 Agustus 2018

Kepada Yth,
Bagian Logistik RS Bella

Melalui surat ini, kami bidan-bidan Kamar Bersalin ( VK ) memohon maaf atas keteledoran kami yang tidak
melakukan penginputan kertas EKG MAC 400 terhadap pasien-pasien dibawah ini:

No Tanggal Nama Pasien Jumlah Kertas

1. 20/7/2018 Ny.Evita 7 lembar
2. 20/7/2018 Tn. Anasrul 7 lembar
3. 6/8/2018 Ny. Sulastri 7 lembar
4. 10/8/2018 Ny. Trisnawati 7 lembar
Jumlah 28 Lembar

Hal tersebut dikarenakan kelalaian kami yang lupa melakukan penginputan kertas, tetapi untuk tindakan
EKG sudah terinput pada masing-masing pasien.

Mengetahui, Hormat Kami

Mesry Manullang Gaya Oktavia

(Ka.Bid. Keperawatan) (Ka.Ru. VK)
Bekasi, 05 September 2018
Hal : Permohononan Stempel

Kepada Yth.
Sekretariat RS Bella
Di Tempat

Dengan hormat,
Melalui surat pengajuan ini, saya mohon untuk dibuatkan stempel dokter-dokter untuk penggunaan di
ruang kamar bersalin (VK). Adapun nama – nama dokter :

No. Nama Dokter Jabatan No. SIP

1. dr. Wuryaningsih Sri Redjeki, SpOG Dokter Spesialis Kandungan 440/476.1/D.SP/SDMKES

2. dr. Herry Wahyudi, SpOG Dokter Spesialis Kandungan 440/401.1/D.SP/SDMKES

3. dr. Renny Pratiwi, SpOG Dokter Spesialis Kandungan 440/22.1/DS/DPM-PTSP.PPJU

4. dr. Caesariyo Suwardi, SpAN Dokter Spesialis Anastesi 440/141.1/D.SP/SDK/2017

5. dr. Ratna Emilia Hutapea, SpAN Dokter Spesialis Anastesi 440/633.1/D.SP/SDMKES

Demikianlah permohonan pengajuan stempel ini, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pemohon

Mesry Manullang Gaya Oktavia

(Ka.Bid. Keperawatan) (Ka.Ru. VK)
 PELAPORAN KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI

Ruangan : …………………… Bulan : ……………………… Tahun : ………………

NO TGL JML OBAT HIGH JML OBAT HIGH NAMA OBAT HIGH KET
ALERT DIBERIKAN ALERT YANG ALERT TIDAK
LABEL SESUAI DIPANTAU DIBERIKAN LABEL
STANDAR (KNC)
 KRONOLOGI PASIEN NY. BAIQ

Pasien datang tgl 19-10-2018 dari Adm RI Untuk rencana tindakan operasi secar dr. Renny, SPOG
Jam 09.30 pasien di antar ke ruang operasi oleh bd. Merry
Jam 12.30 Pasien di jemput dari ruang operasi oleh bd. Merry dan mengambil paket ruangan BPJS
dari farklin ( Mba Reni ) dan sudah di cek kelengkapannya oleh bd. Merry dan seharusnbya sudah
di input oleh farklin ( mba reni )
Tgl 21-10-2018 jam 10.00 Bd. Mey dan Bd. Maria Melaporkan keadaan pasien kepada dr. Renny,
SPOG dan pasien di perbolehkan pulang
Petugas VK menutup ADM ( mba Dewi ) untuk dip roses kepulangannya, dan petugas VK ( Bd.
Mey dan Bd. Maria ) kurang teliti untuk menurunkan pemakaian Ruangannya untuk di crosscheck
ulang oleh farklin
Jam 11.30 Ny. Baiq di persilahkan mengurus ADM
Jam 12.00 pasien di jelaskan therapy pulang serta di berikan surat control dan di persilahkan pulang

Bekasi, 05-11-2018
Mengetahui Mengetahui Yang Melaporkan
Ka.Bid Keperawatan Ka.Ru VK

( Mesry Manullang ) ( Gaya Oktavia ) ( Bd. Mey )

 Bekasi, 15 November 2018
Kepada Yth,
Ibu Anne

Melalui surat ini, kami bidan-bidan Kamar Bersalin ( VK ) memohon maaf atas keteledoran kami yang tidak melakukan penginputan
gelang bayi berwarna biru terhadap pasien-pasien dibawah ini:

No Nama Pasien No Nama Pasien

1. Ny. Siti Wulandari 6. Ny.Nour Atmi

2. Ny. Listanti 7. Ny. Susi Susanti

3. Ny. Della 8. Ny. Fitri Wulan

4. Ny. Ayu Andini 9. Ny. Chatarina

5. Ny. Lisa Amelia 10. Ny. Malia

Hal tersebut dikarenakan kelalaian kami yang lupa melakukan penginputan tetapi barang sudah digunakan oleb bayi pasien tersebut.

Hormat Kami

Gaya Oktavia
(Ka.Ru. VK)

Bekasi, 15 November 2018

Kepada Yth,
Ibu Anne

Melalui surat ini, kami bidan-bidan Kamar Bersalin ( VK ) memohon maaf atas keteledoran kami yang tidak melakukan penginputan
gelang bayi berwarna biru terhadap pasien-pasien dibawah ini:

No Nama Pasien
No Nama Pasien
1. Ny. Siti Wulandari
6. Ny.Nour Atmi
2. Ny. Listanti
7. Ny. Susi Susanti
3. Ny. Della
8. Ny. Fitri Wulan
4. Ny. Ayu Andini
9. Ny. Chatarina
5. Ny. Lisa Amelia
10. Ny. Malia

Hal tersebut dikarenakan kelalaian kami yang lupa melakukan penginputan tetapi barang sudah digunakan oleb bayi pasien tersebut.

Hormat Kami

Gaya Oktavia
(Ka.Ru. VK)
 TUGAS BIDAN KEPALA RUANGAN

1. Memeriksa absensi
2. Merencanakan kebutuhan tenaga
3. Merencanakan kebutuhan alat dan fasilitas (sarana anggaran)
4. Membuat program pemeliharaan alat (fasilitas ruangan)
5. Mrngkordinasikan pembuatan laporan bulanan
6. Membuat jadwal dinas
7. Membuat pembagian tugas
8. Mendelegasikan tugas
9. Melakukan pembinaan disiplin kerja staf
10. Menghadiri morning report
11. Mengadakan staff meeting (pertemuan bulanan)
12. Membina kemampuan staf
13. Mengorientasikan karyawan baru
14. Menghadiri rapat kordinasi
15. Menjaga kerahasian dokumen pasien
16. Melaksanakan pengembangan staff
17. Melaksanakan pengendalian dan pemantauan inos
18. Melaksanakan refleksi diskusi kasus
19. Menerima feedback dari pasien dan keluarga
20. Monitoring dan menilai kinerja staff
21. Monitoring sasaran mutu keperawatan
22. Melakukan evaluasi standar asuhan kebidanan
 TUGAS BIDAN PENANGGUNG JAWAB SHIFT

1. Melaksanakan tugas bila kepala ruangan tidak ada

2. Mendelegasi tugas kepada staff
3. Membantu membina kemampuan staff
4. Mengawasi pelaksanaan jadwal dinas
5. Membantu kepala ruangan untuk memonitoring kinerja staff
6. Menjaga kerahasian dokumen pasien
7. Membuat laporan jaga
8. Menjadi saksi dalam pelaksanaan informed consent
9. Menerima feedback dari pasien dan keluarga
10. Melaksanakan pengendalian inos
11. Mengikuti dokter visite
12. Melakukan serah terima pasien
13. Melaksanakan asuhan kebidanan menurut 7 langkah Varney:
a. Langkah 1 mengumpulkan data
b. Langkah 2 interpretasi data dasar
c. Langkah 3 mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial
d. Langkah 4 mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera
e. Langkah 5 merencanakan asuhan yang menyeluruh
f. Langkah 6 melaksanakan perencanaan
g. Langkah 7 evaluasi
14. Mengawasi kebersihan ruangan kerja dan perawatan
15. Mencatat / melaporkan bila ada kejadian atau masalah
 TUGAS BIDAN PELAKSANA

1. Melakukan absensi
2. Melaksanakan asuhan kebidanan menurut 7 langkah Varney:
h. Langkah 1 mengumpulkan data
i. Langkah 2 interpretasi data dasar
j. Langkah 3 mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial
k. Langkah 4 mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera
l. Langkah 5 merencanakan asuhan yang menyeluruh
m. Langkah 6 melaksanakan perencanaan
n. Langkah 7 evaluasi
3. Mendampingi pasien saat pemeriksaan dokter
4. Menjaga privasi pasien dalam melaksanakan tindakan
5. Menjaga kerahasian dokumen pasien
6. Melaksakan orientasi pasien baru
7. Melaksanakan edukasi dan menyiapkan pasien pulang
8. Melaksanakan pengendalian inos
9. Mendampingi pasien pada saat merujuk pemeriksaan diluar rumah sakit maupun didalam
rumah sakit
10. Menjaga ketertiban dan kebersihan ruangan
11. Melaksanakan SPO dengan benar
12. Mengikuti staff meeting
13. Memelihara peralatan kebidanan / medis agar selalu dalam keadaan siap pakai
14. Menyiapkan peralatan kebidanan / medis untuk kelancaran kepada pasien
 RUANG :
BULAN :
NO No. MR GPA Usia Indikasi Operasi IAK IAK IAK ISKP
Gestasi 1 4 10 1

PENGUMPUL DATA VERIFIKATOR

(__________________) (_______________)
 BERITA ACARA PERNYATAAN
Bekasi, 15 Desember 2018
Kepada Yth,
Bagian Logistik RS Bella

Kami bidan-bidan Kamar Bersalin ( VK ) dengan ini menyatakan salah tidak melakukan penginputan
Materai 6000 terhadap pasien-pasien dibawah ini:

No Nama Pasien Nomor MR

1. Ny.Anita 16.36.61
2. Ny. Eka A. 34.64.77
3. Ny. Maharani 34.66.28
4. Ny. Desty 33.27.85
5. Ny. Ayu 33.65.27

Hal tersebut dikarenakan :

1. kami tidak memiliki akses masuk untuk mengurangi stok karena stok materai hanya ada di “
perawatan lantai 3”, tetapi kami sudah menginput data di tindakan pada masing-masing pasien,
dan sudah dibayarkan masing-masing pasien.
2. Pilihan materai ada dua kode yang terkadang membingungkan kami.

Demikian berita acara pernyataan ini kami buat. Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami

Mesry Manullang Gaya Oktavia

(Ka.Bid. Keperawatan) (Ka.Ru. VK)