PANDUAN

ASUHAN PELAYANAN DAN ASUHAN YANG TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT AS-SYIFA

KABUPATEN BENGKULU SELATAN
TAHUN 2018
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionist dan farmasi dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam suatu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi.

B. TUJUAN
Sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan dalam memberikan asuhan secara konferhensif
dan profesional.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pelaksanaan asuhan pelayanan yang terintegrasi dilakukan mulai dari IGD, Rawat Inap hingga rawat
Jalan.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Anamnese/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST,
pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga
perawat dan bidan yang harus diselesaikan 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh
tenaga perawat dan bidan dapat dilengkapi oleh tenaga medis.
3. Untuk pengisian Anamnese pada kolom rekam medis (catatan perkembangan terintegrasi) dengan
menggunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif, Assesmen dan Planing) berdasarkan pemeriksaan
fisik dan data diagnostik.
4. Untuk pencatatan tim medis menggunakan tinta berwarna hitam dan paramedis menggunakan tinta
berwarna biru sedangkan jika pasien dalam keadaan khusus menggunakan tinta berwarna merah.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosa
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis
yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal dari data subjektif dan objektif dengan kaidah patologi, etiologi dan sintom yang ditulis dalam
rekam medis.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari
data subjektif dan objektif dengan kaidah grafida, partus serta ke dan anak ditambah dengan
penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis.
4. Diagnosa ulang pada masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim.

C. Perencanaan Dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi dari beberapa tim profesi yaitu :
Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionist dan Farmasi.
1. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk instruksi.
2. Perawat/Bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam
asuhan keperawatan/kebidanan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionist menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan intruksi medis tentang nilai gizi yang
harus diberikan kepada pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian.
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi.
1. Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionist dan Farmasimengisiimplementasi langsung dicatat dalam rekam
medis setelah selesai tindakan dalam kolom catatan perkembangan terintegrasi ditambah waktu
(tanggal dan jam) dan paraf disertai nama jelas sebagai bukti telah melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah
dilakukan oleh masing-masing profesi dan dinyatakan kembali kepada pasien dan keluarganya tentang
keluhan yang dirasakan sebagai data subjektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik
sebagai data objektif yang kemudian didiskusikan oleh tim.
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionist dan farmasi mendiskusikan hasil
perkembangan atas tindakan yang diberikan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan
perencanaan baru.
3. Memberikan informasi perkembangan pasien kepada pasien dan keluarganya. Tim memberikan
informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik kepada pasien atau keluarganya dilakukan
saat visite atau diruangan tertentu bila informasi itu dirahasiakan dari pasien.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Bentuk pendokumentasian asuhan pelayanan yang terintegrasi di RS As-Syifa dilakukan oleh semua
tenaga kesehatan baik medis maupun paramedis dalam dokumen rekam medis yang dicatat secara jelas
sebagai bahan acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Gillingham E.T, Seibel M.W, L, LaFleur Brooks, et al.2012.Health Unit Cordinating. St. Lois: United State.
Cyntia B.L, Judith J.W, et.2008.selecting a Standadized Terminology for The Electronic Health Record That
Reveals te Impact of Nursing on Patient Care. Journal Nursing Informatic (OJNI). 12