RS AS-SYIFA

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman
JL. Gerak Alam 1/2

Ditetapkan,
Direktur RS AS-SYIFA
Tanggal Terbit :
SPO

Dr. Andanu Sulaksana

Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi pelayanan

PENGERTIAN atau perawatan secara kontinu sesuai kondisi perkembangan kesehatan
pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-
medis selama pasien dirawat di rumah sakit.
TUJUAN
2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan
berdasarkan kondisi pasien.
Kebijakan Direktur RS AS-SYIFA Nomor : / /
KEBIJAKAN
RS AS-SYIFA/ /2017 tentang Pelayanan RS AS-SYIFA
1. Siapkan formulir
2. Lengkapi formulir yang dapat dibaca
3. Formulir catatan perkembangan terintegrasi meliputi
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Umur
d. Diagnosis medis
e. Tanggal dan jam pencatatan
f. Tulis profesi yang melakukan pencatatan, meliputi :
1) Dokter DPJP
2) Dokter lain yang terlibat
3) Perawat
4) Bidan
5) Nutrisionist
6) Apoteker
PROSEDUR 7) Fisioterapis
8) Analis
9) Radiografer
10) Rohaniawan
g. Tulis hasil pemeriksaan, analisis dan tindak lanjut
h. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas penanggung jawab catatan.
4. Gunakan teknik SOAP (Subjektif, Objektif, assesment dan planning) oleh
DPJP baik rawat inap maupun rawat jalan, kecuali nutrisionist
menggunakan teknik ADIME.
5. Catatan perkembangan terintegrasi di rawat inap menggunakan teknik
SOAP di tulis pada saat pasien baru datang setiap akhir shift dan dalam
keadaan khusus oleh penanggung jawab asuhan.
6. Catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat inap, jika ada
pelaporan ke DPJP akan diverifikasi pada saat dokter visite.
 RS AS-SYIFA
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman
/ / RS AS-SYIFA/ /2018
JL. Gerak Alam 2/2

7. Penulisan catatan perkembangan terintegrasi yang dilakukan oleh dokter visite

menggunakan tinta berwarna hitam, sedangkan perawat, bidan, nutrisionis,
fisioterapis, apoteker, analis, radiograper dan rohaniawan menggunakan tinta
berwarna biru. Untuk hasil pemeriksaan kritis dengan menggunakan tinta berwarna
merah.
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Rawat Inap
UNIT TERKAIT 4. Rawat Jalan
5. Instalasi Kamar bedah
6. Jangdiag
7. Unit Pelayanan Gizi
DOKUMEN TERKAIT Catatan Perkembangan Terintegrasi