BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Wold Health Organization (WHO) pertambahan jumlah

penderita gagal ginjal pada tahun 2013 meningkat 50% dari tahun
sebelumnya. Sedangkan kejadian dan prevalensi gagal ginjal di Amerika
Serikat meningkat 50% pada tahun 2014. Data menunjukkan bahwa setiap
tahun, 200.000 orang Amerika menjalani hemodialisis karena gangguan ginjal
kronik, artinya 1.140 dalam satu juta orang Amerika adalah pasien dialisis
(Widyastuti, 2014 dalam Mailani, 2017). Pada tahun 2015, dari 249 renal unit
yang melapor, tercatat 30.554 pasien aktif menjalani dialisis (Indonesia Renal
Registry (IRR), 2015).
Menurut data Riskesdas 2013, prevalensi gagal ginjal kronik berdasar
diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,2% dengan prevalensi tertinggi di
Sulawesi Tengah sebesar 0,5%, diikuti Aceh, Gorontalo, dan Sulawesi Utara
masing-masing 0,4%. Sementara Nusa Tenggara Timur, Sulawesi Selatan,
Lampung, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, dan Jawa Timur masing–
masing 0,3%. Sementara Kalimatan Selatan dengan 0,2%.
Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif
dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit yang dapat mengakibatkan
uremia (Lukman dkk, 2013). Menurut Hudak, dkk (2006) terdapat tiga
pilihan terapi pada penderita gagal ginjal kronik untuk mengatasi masalahnya,
yaitu tidak diobati, dialisis kronik (dialisis peritoneal/hemodialisis), dan
transplantasi ginjal. Pilihan tidak diobati jarang dipilih, kebanyakan penderita
lebih memilih untuk mendapatkan pengobatan dengan cara hemodialisis atau
transplantasi ginjal dengan harapan dapat mempertahankan hidupnya.
Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang
menggunakan alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat
LFG yang rendah sehingga diharapkan dapat memperpanjang usia dan

1
 meningkatkan kualitas hidup pasien. Pelayanan hemodialisis sudah banyak
dilakukan diseluruh Indonesia mulai dari Rumah Sakit Besar hingga Klinik
Pratama, diperlukan standar pelayanan Hemodialisis. Manajemen pelayanan
hemodialisis bertujuan untuk memberikan pelayanan prima dan berorientasi
pada kepuasan pelanggan dan keselamatan pasien (Magdalena, 2015).
Melihat besarnya jumlah tindakan dan kecenderungan peningkatan jumlah
pasien yang memerlukan dialisis, maka sangatlah penting bagi tenaga
kesehatan untuk memperhatikan kualitas pelayanan dengan cara menerapkan
manajemen dan penatalaksanaan terpadu yang dibantu oleh tenaga medik dan
paramedik lainnya.
Berdasarkan masalah diatas penyusun tertarik untuk membuat
makalah tentang bagaimana manajemen pelayanan di ruang Hemodialisa itu
sendiri. Mulai dari perhitungan rasio perawat dan pasien, indikasi pasien
masuk dan keluar, standar kompetensi minimal perawat, klasifikasi pelayanan
hingga prosedur pelayanan di ruang Hemodialisa.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam makalah ini
adalah:
1. Bagaimana pelayanan di ruang hemodialisa?
2. Bagaimana perhitungan rasio perawat dan pasien di ruang hemodialisa?
3. Apa indikasi pasien masuk dan keluar di ruang hemodialisa?
4. Apa standar kompetensi minimal yang harus dimiliki perawat di ruang
hemodialisa?
5. Apa saja klasifikasi pelayanan di ruang hemodialisa?
6. Bagaimana prosedur pelayanan di ruang hemodialisa?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Mengetahui pelayanan di ruang hemodialisa
2. Mengetahui perhitungan rasio perawat dan pasien di ruang hemodialisa.
3. Mengetahui indikasi pasien masuk dan keluar di ruang hemodialisa.
4. Mengetahui standar kompetensi minimal yang harus dimiliki perawat di
ruang hemodialisa.
5. Mengetahui klasifikasi pelayanan di ruang hemodialisa.

2
 6. Mengetahui prosedur pelayanan di ruang hemodialisa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pelayanan Hemodialisis

1. Pengertian Pelayanan Hemodialisis

Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang
menggunakan alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda
akibat laju filtrasi glomerulus yang rendah sehingga diharapkan dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien. Pelayanan HD terdiri dari:
a. HD rutin (Maintenance Hemodialisis)
Pelayanan HD rutin diberikan kepada pasien PGK stadium 5 dalam
kondisi yang stabil dan telah disetujui untuk mendapatkan terapi
pengganti ginjal rutin.

3
 b. HD akut
Pelayanan HD akut diberikan baik kepada pasien dalam kondisi yang
tidak stabil yaitu pasien PGK maupun bukan PGK yang dikarenakan
kondisi tertentu mengalami penurunan fungsi ginjal mendadak
sehingga memerlukan dialisis.

2. Struktur Organisasi

Direktur Utama

Direktur Keuangan Direktur Umum dan Operasional

Direktur Medik dan

Keperawatan
Direktur Pengembangan dan Direktur SDM dan Pendidikan
Pemasaran

Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam Instalasi Rawat Jalan

Divisi Ginjal Hipertensi Kepala Unit Hemodialisis Departemen

Anak
Unit Hemodialisis IGD

ICU

Instalasi Sanitasi Teknisi Mesin 4 DPJP ruang HD Administrasi Gizi

Instalasi CSSD Dokter Pelaksana HD Provider Laboratorium

Farmasi
Perawat Mahir HD
 Keterangan:
Garis Koordinasi

3. Pengorganisasian

IMPROVEMENT
PROCESS Pengendalian Perbaikan Pembahasan kasus
dokumen berkesinambungan bermasalah/kematian

CORE PROCESS
Dokter Poliklinik/Ruangan: Discharge planning
Internal: Informed consent HD
P Ruang rawat gedung Skrining infeksi P
A A Penimbangan berat badan A
S Ruang rawat Anak pasca-HD (pasien stabil) S
I ULB Bagian Penjadwalan unit HD I
E ICUDewasa & anak untuk mendapatkan jadwal HD Pelaksanaan HD: E
N ICCU Persiapan alat dan N
URJT Persetujuan HD bahan
M IGD dari Konsultan TU Unit HD: Evaluasi sebelum K
A PJT penjelasan syarat dilakukan HD E
S Kencana administrasi dan biaya Memulai prosedur HD L
U Monitoring U
K Terminasi HD A
Eksternal: Informed consent HD
R
Rujukan RS lain Pengisian rekam medik oleh dokter Penimbangan berat badan
Travelling Dialisis jaga ruang HD dan perawat pre-HD (pasien stabil)

SUPPORTING
PROCESS Water treatment Teknisi Instalasi Gizi Laboratorium
Instalasi Sanitasi system Mesin

Penanganan CSSD Provider Dialyzer reuse Instalasi Farmasi

limbah
5
4. Ketenagaan
Ketenagaan pelayanan hemodialisis terdiri dari:
a. Tenaga medis: Kepala Unit Hemodialisis, Dokter SpPD Konsultan
Ginjal Hipertensi, Dokter SpPD yang bersertifikat HD, Dokter
Spesialis Anak Konsultan Nefrologi, Peserta Pendidikan Dokter
Spesialis
b. Perawat mahir HD
c. Teknisi mesin
d. Ahli gizi
e. Tenaga administrasi
f. Dan tenaga pendukung lainnya
5. Kompetensi
a. Kepala Unit Hemodialisis adalah Dokter SpPD-KGH.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) hemodialisis adalah
Dokter SpPD-KGH dan/atau Dokter SpPD yang telah mempunyai
sertifikat pelatihan HD di pusat pendidikan yang terakreditasi dan
disahkan oleh PB PERNEFRI, serta Dokter SpA(K).
c. Dokter pelaksana hemodialisis adalah Peserta Pendidikan Dokter
Spesialis Sp-I.
d. Perawat mahir HD adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di
pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB
PERNEFRI.
2. Klasifikasi dan Uraian Tugas
a. Kepala Unit
Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi (Dokter SpPD-KGH) yang diakui oleh PERNEFRI,
bertugas sebagai Kepala Unit sekaligus Supervisor. Disamping itu

6
 juga dapat bertugas sebagai Dokter Penanggung jawab Unit Dialisis
dan/atau Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.

b. Penanggung jawab
Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi (Dokter SpPD-KGH) dan/atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam (Dokter SpPD) yang telah mempunyai sertifikat pelatihan HD
di pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB
PERNEFRI serta Dokter Spesialis Anak Konsultan (Dokter
SpA(K)). Disamping itu juga dapat bertugas sebagai Dokter
Pelaksana Unit Hemodialisis.
c. Dokter Pelaksana
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Sp-I Penyakit Dalam
yang sedang menjalani stase di Divisi Ginjal Hipertensi dan PPDS
Sp-I Departemen Ilmu Kesehatan Anak Divisi Nefrologi.
d. Perawat Mahir
Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan
perawat ginjal intensif di pusat pelatihan dialisis yang diakui
PERNEFRI.
e. Teknisi
Petugas teknik khusus mesin HD yang disediakan oleh
provider. Bertugas untuk menyiapkan mesin dan perlengkapannya,
menjalankan dan merawat mesin dialisis dan pengolah air.

B. Perhitungan Rasio Perawat dan Pasien Di Ruang Hemodialisa

Jumlah tenaga dokter pelaksana minimal adalah 1 dokter untuk setiap
4 mesin hemodialisis dan jumlah tenaga perawat minimal adalah 1 perawat
untuk setiap 2 mesin hemodialisis. Minimal terdapat 1 mesin cadangan yang
siap setiap saat di unit dialisis untuk setiap 6 mesin HD. Cara menghitung
tenaga perawat di rumah sakit :
1. Cara Rasio

7
 Metoda ini menggunakan jumlah tempat tidur sebagai denominator
personal yang diperlukan. Metoda ini paling sering digunakan karena
sederhana dan mudah. Metoda ini hanya mengetahui jumlah personal secara
total tetapi tidak bisa mengetahui produktivitas SDM rumah sakit, dan kapan
personal tersebut dibutuhkan oleh setiap unit atau bagian rumah sakit
yang mebutuhkan. Bisa digunakan bila: kemampuan dan sumber daya untuk
prencanaan personal terbatas, jenis, tipe, dan volume pelayanan kesehatan
relatif stabil. Cara rasio yang umumnya digunakan adalah berdasarkan surat
keputusan menkes R.I. Nomor 262 tahun 1979 tentang ketenagaan rumah
sakit,dengan standar sebagai berikut :

Tipe RS TM/TT TPP/TT TPNP/T TNM/TT

T
A& B 1/(4-7) (3-4)/2 1/3 1/1
C 1/9 1/1 1/5 3/4
D 1/15 ½ 1/6 2/3
Khusus Disesuaikan
Keterangan :

TM = Tenaga Medis
TT = Tempat Tidur
TPP = Tenaga Para Medis Perawatan
TPNP = tenaga para medis non perawatan
TNP = tenaga non medis

Cara perhitungan ini masih ada yang menggunakan, namun

banyak rumah sakit yang lambat laun meninggalkan cara ini karena
adanya beberapa alternatif perhitungan yang lain yang lebih sesuai
dengan kondisi rumah sakit dan profesional.

2. Cara Need

Cara ini dihitung berdasarkan kebutuhan menurut beban kerja yang

diperhitungkan sendiri dan memenuhi standar profesi.Untuk menghitung
seluruh kebutuhan tenaga,diperlukan terlebih dahulu gambaran tentang jenis

8
pelayanan yang diberikan kepada klien selama di rumah sakit. Misalnya saja
untuk klien yang berobat jalan,ia akan melalui/mendapatkan pelayanan, antara
pembelian karcis, pemeriksaan perawat / dokter, penyuluhan, pemeriksaan
laboratorium, apotik dan sebagainya. Kemudian dihitung standar waktu yang
diperlukan agar pelayanan itu berjalan dengan baik. Hundgins (1992)
menggunakan standar waktu pelayanan pasien sebagai berikut :

Lama waktu(menit) untuk pasien

Tugas
Baru Lama
Pendaftaran 3 4

Pemerikasaan dokter 15 11

Pemeriksaan asisten 18 11
dokter
51 0
Penyuluhan
5 7
Laboratorium

Contoh perhitungannya :

Rumah sakit A tipe B memberikan pekayanankepada pasien rata-

rata 500 orang perhari dimana 50% adalah pasien baru,maka seorang
pimpinan keperawatan akan memperhitungkan jumlah tenaga sebagai
berikut :

a. Tenaga yang diperlukan untuk bertugas di bagian pendaftaran adalah

: (3+4)/2= 3,5 x 500/240 = 7,29 (7 orang tenaga) jika ia bekerja dati
jam 08.00 sampai jam 12.00 (240 menit).
b. Tenaga dokter yang dibutuhkan adalah :
(15+1)/2=13x500/180=36,11 (36 orang dokter),jika ia bekerja dari
jam 09.00 sampai 12.00) (180 menit)Tenaga asisten dokter yang
diperlukan adalah (18+11)/2 = 14,5 x500/240=30,2 orang(30 oarang
asisten dokter),jika bekerja dari jam 08.00sampai 12.00(240 menit).

9
c. Tenaga penyuluhan yang dibutuhkan adalah 5/12 =25,5 x500/240 =
53,13 (53 orang tenaga penyuluhan),jika ia bekerja dari jam08.00
sampi12.00 (240 menit)
d. Tenaga laboratorium yang dibutuhkan adalah : (5+7)/2=6x500/240
=12,5 (13 oarang tenaga laboratorium jika ia bekerja dari jam 08.00
sampai jam12.00(240 menit)

Untuk pasien rawat inap, Douglas (1984) menyampaikan standar

waktu pelayanan pasien rawat inap sebagai berikut :

a. Perawatan minimal memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam

b. Perawatan intermediet memerlukan waktu : 3-4 jam/24 jam

c. Perawatan maksimal/total memerlukan waktu : 5-6 jam/24 jam

Dalam penerapan sistem klasifikasi pasien dengan tiga kategori

tersebut di atas adalah sebagai berikut :

a. Kategori I : Self care/perawatan mandiri

Kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri,penampilan

secara umum baik,tidak ada reaksi emosional, pasien memerlukan
orientasi waktu,tempat dan pergantian shift, tindakan pengobatan
biasanya ringan dan simpel

b. Kategori II : intermediet care/perawatan sedang

Kegiatan sehari-hari untuk makan dibantu,mengatur pisisi

waktu makan.meberi dorogan agar mau makan,eliminasi dan
kebutuhan diri juga dibantu atau menyiapkan alat untuk ke kamar
mandi.Penampilan pasien sakit sedang.Tindakan perawatan pada
pasien ini monitor tanda-tanda vital,periksa urine reduksi,fungsi
fisiologis,status emosinal,kelancaran drainage atau infus.Pasien
memerlukan bantuan pendidikan kesehatan untuk support emosi 5-
10 menit/shift atau 30-60 menit/shiftdengan mengobservasi side efek
obat atau reaksi alergi.

10
 c. Kategori III : Intensive care/perawatan total

Kebutuhan sehari-hari tidak bisa dilaksanakan sendiri,semua

dibantu oleh perawat penampian sakit berat.pasien memerlukan
observasi terus-menerus.

Dalam penelitian Douglas (1975) tentang jumlah tenaga

pearawat di rumah sakit, didapatkan jumlah perawat yang
dibutuhkan pada pagi, sore dan malam teragantung pada tingkat
ketergantungan pasien seperti pada table di bawah ini:

Jumlah Klasifikasi pasien

pasien Minimal Parsial Total
Pagi siang malam pagi siang malam pagi siang malam
1 0.17 0,14 0,10 0,27 0,15 0,07 0,36 0,30 0,20
2 0,34 0,28 0.20 0,54 0,30 0,14 0,72 0,60 0.20
3 0,51 0,42 0,30 0,81 0,45 0,21 1.08 0.90 0,60
Dst

3. Cara Gillies
Gillies (1989) mengemukakan rumus kebutuhan teanaga
keperawatan di satu unit perawatan adalah sebagai berikut:

AXBXC = F =H
(C – D) x E G

(C – D) X E G

Keterangan :
A = rata-rata jumlah perawatan/pasien/hari
B = rata-rata jumlah pasien /hari
C= Jumlah hari/tahun
D = Jumlah hari libur masing-masing perawat
E = jumlah jam kerja masing-masing perawat

11
F = Jumlah jam perawatan yang dibutuhkan per tahun
G = Jumlah jam perawatan yang diberikan perawat per tahun
H = Jumlah perawat yang dibutuhkan untuk unit tersebut
Prinsip perhitungan rumus Gillies yaitu, dalam memberikan
pelayanan keperawatan ada tiga jenis bentuk pelayanan, yaitu:
a. Perawatan langsung, adalah perawatan yang diberikan oleh
perawat yang ada hubungan secara khusus dengan kebutuhan fisik,
psikologis, dan spiritual. Berdasarkan tingkat ketergantungan pasien
pada perawat maka dapat diklasifikasikan dalam empat kelompok,
yaitu: self care, partial care, total care dan intensive care. Menurut
Minetti Huchinson (1994) kebutuhan keperawatan langsung setiap
pasien adalah empat jam perhari sedangkan untuk:
1) Self care dibutuhkan ½ x 4 jam : 2 jam
2) Partial care dibutuhkan ¾ x 4 jam : 3 jam
3) Total care dibutuhkan 1- 1½ x 4 jam : 4-6 jam
4) Intensive care dibutuhkan 2 x 4 jam : 8 jam
b. Perawatan tak langsung, meliputi kegiatan-kegiatan membuat
rencana perawatan, memasang/ menyiapkan alat, ,konsultasi dengan
anggota tim, menulis dan membaca catatan kesehatan, melaporkan
kondisi pasien. Dari hasil penelitian RS Graha Detroit (Gillies, 1989,
h 245) = 38 menit/ klien/ hari, sedangkan menurut Wolfe & Young
(Gillies, 1989, h. 245) = 60 menit/ klien/ hari dan penelitian di
Rumah Sakit John Hpokins dibutuhkan 60 menit/ pasien (Gillies,
1994)
c. Pendidikan kesehatan yang diberikan kepada klien meliputi:
aktifitas, pengobatan serta tindak lanjut pengobatan. Menurut Mayer
dalam Gillies (1994), waktu yang dibutuhkan untuk pendidikan
kesehatan ialah 15 menit/ klien/ hari.
Rata-rata klien per hari adalah jumlah klien yang dirawat di suatau
unit berdsasarkan rata-ratanya atau menurut Bed Occupancy Rate
(BOR) dengan rumus:

12
 Jumlah hari perawatan rumah sakit dalam waktu tertentu x 100%
Jumlah tempat tertentu x 365
Jumlah hari pertahun, yaitu 365 hari
Hari libur masing-masing perawat pertahun, yaitu 128 hari, hari
minggu= 52 hari dan hari sabtu = 52 hari. Untuk hari sabtu
tergantung kebijakan RS setempat, kalau ini merupakan hari libur
maka harus diperhitungkan, begitu juga sebaliknya, hari libur
nasional = 12 hari dan cuti tahunan = 12 hari.
Jumlah jam kerja tiap perawat adalah 40 jam per minggu (kalau hari
kerja efektif 5 hari maka 40/5 = 8 jam, kalu hari kerja efektif 6 hari
per minggu maka 40/6 jam = 6,6 jam perhari)
Jumlah tenaga keperawatan yang dibutuhkan di satu unit harus
ditambah 20% (untuk antisiapasi kekurangan/ cadangan)
Contoh perhitungannya:
Tempat tidur : 4 tempat tidur
Jumlah pasien rata-rata per hari : 6 pasien
Jumlah jam keperawatan yang dibutuhkan klien per hari : 6 jam
Hari libur masing-masing perawat per tahun : 65 hari
Jumlah jam kerja tiap perawat tiap hari : 7 jam
Perhitungan :
TP = Jumlah jam Rata-rata Jumlah
keperawatan yang x klien per hari x hari per tahun
dibutuhkan klien

Jumlah hari per tahun - Hari libur x Jumlah jam

Masing- Masing kerja perawat

= 6 x 6 x 365
365 – 65) x 7
= 13.140
2100
= 6,3
= 6,3 x 20% = 1,26
= 6,3 + 1,26
= 7,56
Jadi tenaga keperawatan ruangan hemodialisa yang dibutuhkan yaitu 8
orang.

C. Indikasi Pasien Masuk Di Ruang Hemodialisa

13
 1. Kerusakan ginjal setidaknya selama 3 bulan atau lebih, yang
didefinisikan sebagai abnormalitas struktural atau fungsional ginjal,
dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang
bernanifestasi sebagai kelainan patologis atau kerusakan ginjal, termasuk
keseimbangan komposisi zat dalam darah dan urin serta ada atau tidak
adanya gangguan hasil pemeriksaan.
2. Gagal ginjal kronik yang mengalami penurunan fungsi ginjal dengan
LFG < 15 ml / menit. Pada keadaan ini fungsi genjal sudah sangat
menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut
dengan uremia.
3. Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik
berulang, nefropati diabetik dan lain-lain).

D. Standar Kompetensi Perawat Di Ruang Hemodialisa

1. Kompetensi Minimal Perawat Dialisis
a. Sertifikat pelatihan HD
b. Sertifikat pelatihan BHD –BHL
c. Resertifikasi setiap 2 tahun
d. Uji Kompetensi
e. Kredensialing –Komite Keperawatan
f. Surat Penugasan Klinis Kekhususan (SPK) yang di TTD Direktur.

2. Kompetensi Umum Perawat Dialisis

Kompetensi dasar perawat dialisis, meliputi:
a. Praktik professional, etis, legal dan peka udaya:
1) Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap praktik
profesional. Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan
kode etik keperawatan Indonesia dan memperhatikan budaya.
Perawat bertanggungjawab secara moral untuk mengambil
keputusan yang baik dan menolak keputusan yang buruk dari
teman sejawat dan tenaga kesehatan lain.
2) Mengambil keputusan etik dan menentukan prioritas dalam
kondisi perang, tindak kekerasan, konflik dan situasi bencana
alam (perawat bertanggungjawab secara moral untuk mengambil
keputusan yang baik dan menolak keputusan yang buruk dari
teman sejawat dan tenaga kesehatan lain dalam situasi gawat
darurat).

14
 3) Melaksanakan praktik secara legal.
b. Menunjukkan pengetahuan tentang anatomi fisiologi khususnya
sistem urinari, fungsi ginjal dan sistem kardiovaskuler.
c. Menunjukkan pengetahuan tentang gangguan fungsi ginjal,
patofisiologi, gejala, penanganan dan intervensinya.
d. Menunjukkan pengetahuan dan kemampuan untuk menerapkan cara
berpikir kritis dan pengambilan keputusan klinis sesuai
kewenangannya di unit dialisis.
e. Menunjukkan pengetahuan dan kemampuan untuk menerapkan
standar pencegahan infeksi dan prinsip keselamatan pasien pada
pelayanan dialisis.
f. Menunjukkan pengetahuan dan kemampuan terkait akses vaskuler.
1) Permanen (AV-Fistula)
a) Pengkajian : Patensi/aliran sirkulasi/bruit (palpasi,
auskultasi dan dengan alat), tanda kepatenan sirkulasi
bagian distal dari anstomosis (AV-Shunt), tanda-tanda
infeksi, keterbatasan gerak dan fungsi karena AV-Fistula.
b) Perawatan jangka panjang.
c) Komplikasi.
2) Kateter HD
a) Pengkajian : Integritas kateter, posisi dan kondisi exit site
kateter, patensi aliran kateter.
b) Komplikasi.
c) Perawatan jangka panjang.
g. Menunjukkan kemampuan untuk menciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman bagi pasien :
1) Mengobservasi dan melaporkan kondisi fisik dan emosional
pasien dan melakukan tindakan yang diperlukan.
2) Melakukan komunikasi terapeutik.
h. Menunjukkan kemampuan untuk menerapkan proses asuhan
keperawatan dalam memberikan pelayanan pasien dialisis.
i. Menunjukkan pengetahuan dan kemampuan untuk memberikan
tindakan farmakologi di unit dialisis, sesuai dengan kebijakan rumah
sakit/klinik dialisis.
j. Menunjukkan kemampuan untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan.
k. Menunjukkan kemampuan untuk melakukan edukasi kepada
pasien/keluarga.

15
 3.
4. Kompetensi Khusus Perawat Dialisis
a. Level 1
Ruang Lingkup
Melakukan keterampilan dialisis dengan dasar aman
KOMPETENSI 1
Menyiapkan hemodialisis
Perawat mampu menunjukkan keterampilan klinis dalam
menyiapkan pasien dan mengoperasionalkan mesin hemodialisis.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu untuk menyiapkan peralatan dengan adekuat dan
mendiskusikari fungsinya, peralatan yang dimaksud antara lain
meliputi:
 Dializer
 Dialisat
 Sirkuit ekstrakorporeal
 Antikoagulan
 NaCI
2. Mampu melakukan prosedur urituk menyiapkan pasien, mesin,
peralatan sesuai dengan peresepan dialisis.
3. Mampu menjelaskan prinsip-prinsip dialisis.
4. Mampu meriyiapkan antikoagulan sesuai dengan peresepan
dialisis.
5. Mampu menjelaskan fungsi dan masing-masing komponen
mesin hemodialisis
KOMPETENSI 2
Akses vaskuler hemodialisis
Perawat mampu melakukan pengelolaan dan pelayanan keperawatan
yang aman dan pcnggunaan AV Fistula dan kateter dialisis.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu untuk melakukan pengkajian keperawatan AV FIstula
dengan melakukan inspeksi, palpasi dan auskuItas sebelum
kanulasi.
2. Mampu inclakukan teknik yang benar dalam melakukan
kanulasi AV fistula tanpa penyulit dan perawatan AV Fistula
setelah tindakan dialisis.
3. Mampu melakukan prosedur untuk mengkaji kateter
hemodialisis (HD) pre dan post tindakan hemodialisis.
4. Mampu mengkaji tanda-tanda infeksi akses vaskuler.
KOMPETENSI 3
Melakukan tindakan hemodialisis
Perawat mampu melakukan tindakan hemodialisis sesuai dengan
panduan klinis dan prosedur.

16
 Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu melakukan pengkajian dasar pre dialisis: anemia,
cairan dan elektrolit serta membuat rencana asuhan
keperawatan.
2. Mampu melakukan pengkajian nutrisi menggunakan
Mainurritio Inflammation Score (MIS).
3. Mampu melakukan pemberian darah dan produk darah.
4. Mampu memberikan obat-ohatan selama hemodialisis sesuai
catatan pengobatan.
5. Mampu untuk mengidentifikasj situasi yang membutuhkan
pemberian oksigen segera.
6. Mampu melakukan monitoring pasien selama dilakukan
tindakan dialisis.
7. Mampu memahami kecepatan ultrafiltrasi (UF) maksimum dan
melakukan penghitungan UF dengan benar.
8. Mampu mengidentifikasj jenis dan kebutuhan antikoagulan.
9. Mampu melakukan koneksi pasien dengan mesin hemodialisis
sesuai dengan panduan dan prosedur di unit masing-masing.
10. Mampu menjalankan program dialisis sesuai resep.
KOMPETENSI 4
Mengakhiri tindakan hemodialisis
Perawat mampu memberikan perawatan yang aman saat mengakhiri
hemodialisis dengan akses vaskuler tanpa penyulit.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu mengidentifikasi tanda tindakan dialisis selesai.
2. Mampu mengembalikan darah ke tubuh pasien pada saat
mengakhiri tindakan hemodialisis.
3. Mampu melakukan perawatan mesin sesuai prosedur.
4. Mengenali parameter post dialisis yang aman.
b. Level 2
Ruang Lingkup:
1) Memahami komponen teori dasar hemodialisis
2) Merefleksikan teori ke dalam praktik
3) Tetap melakukan dialisis yang aman
KOMPETENSI 5
Menyiapkan hemodialisis
Perawat mampu mengaplikasikan teori hemodialisis ke dalam
praktik.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu menjelaskan indikasi hemodialisis dan mampu untuk
menyebutkan 5 dan komplikasi utama tindakan hemodialisis
dan penanganannya.

17
2. Mampu memahami nilai normal laboratorium dan daftar
dibawah ini dan menjelaskan efek dan gagal ginjal pada:
a. BUN, kreatinin, natrium, kalium
b. Bikarbonat, hematokrit, hemoglobin
c. Kalsium, fosfat, hormon paratiroid, femtin, status besi
3. Mampu memahami screening virologi pada pasien dialisis dan
prosedur melakukannya.
4. Mampu mengelola alarm dialisis dengan menggunakan
intervensi keperawatan. meliputi:
a. Pengukuran tekanan darah diluar nilai normal
b. Alarm ultratiltrasi
c. Alarm konduktiviti
d. Alarm blood leak
e. Alarm water empty
f. Alarm heparin
g. Alarm TMP/dialisag pressure
5. Mampu melakukan pengkajian cairan, meliputi:
a. Menginterpretasi hasil patologis yang relevan dengari
status cairan
b. Menernukan target berat badan kering dengan
berkonsultasi kepada perawat penanggung jawab
KOMPETENSI 6
Akses vaskuler hemodialisis
Perawat mampu memberikan pelayanan, mengelola dan melakukan
edukasi akses vaskuler sesuai dengan tipe akses vaskuler yang
digunakan pasien.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu untuk menjelaskan tiga tipe utama akses vaskuler
dengan mendiskusikan setidaknya 3 keuntungan dan kerugian.
2. Mampu untuk melakukan perawatan kateter hemodialisis
sebelum digunakan.
3. Mampu untuk menjelaskan setidaknya tiga poin utama
manajemen keperawatan pada tiap tipe akses vaskuler sebelum
memulai tindakan hemodialisis.
4. Mampu melakukan edukasi pasien pada berbagai macam tipe
akses vaskuler.
5. Mampu menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada
beberapa tipe akses vaskuler:
a. Infeksi
b. Steal syndrome
c. Aneurisma/pseudoaneurisma
d. Thrombosis
e. Pneumo/haemotothorak
f. Emboli udara
6. Mampu untuk melakukan pengambilan sampel darah melalui

18
 port pada sirkuit ekstracorporeal.
KOMPETENSI 7
Melakukan tindakan hemodialisis
Perawat mampu mengelola pasien yang dilakukan tindakan
hemodialisis.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu mengelola pasien dengan hipovolemia.
2. Mampu mengelola pasien dengan pembenan darah dan produk
darah.
3. Mampu mengenali gejala dan tanda awal dan penurunan
kondisi pasien saat dialisis.
KOMPETENSI 8
Mengakhiri hemodialisis
Perawat mampu memberikan perawatan yang aman saat mengakhiri
hemodialisis dengan akses vaskuler kateter HD.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu mengakhiri tindakan hemodialisis dengan akses
vaskuler kateter HD.
2. Mampu melakukan prosedur sterilisasi.
3. Mampu mengakhin tindakan hemodialisis dengan akses
vaskuler kateter HD.
c. Level 3
Ruang Lingkup:
1) Merefleksikan teori ke dalam praktik
2) Mampu untuk bekerja secara efektif di unit dialisis
3) Melakukan bimbingan kepada perawat level di bawahnya
KOMPETENSI 9
Menyiapkan hemodialisis
Perawat mampu memberikan perawatan yang aman saat mengakhiri
hemodialisis dengan akses vaskuler kateter HD.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Menjelaskan perbedaan metode dialisis dan prinsip-prinsipnya:
a. Hemodialisis
b. Hemofiltrasi
c. Hemodiafiltrasi
d. PRRT (Prolonged intermittent renal replacement therapy)
2. Mampu untuk membedakan jenis dan bahan dializer.
3. Mampu untuk menjelaskan konsep trans membrane pressure
(TMP) hubungannya dengan dializer dan ultrafiltrasi.
4. Mampu untuk menjelaskan beberapa keuntungan / kerugian
hemodialisis dibandingkan dengan terapi pengganti ginjal
lainnya.

19
 5. Mampu untuk menjelaskan prinsip water treatment.
6. Mampu untuk menjelaskan prosedur yang benar mengatasi
alarm mesin.
7. Mampu melakukan prosedur hemodialisis khusus.
8. Mampu membuat prosedur terkait.

KOMPETENSI 10
Akses vaskuler hemodialisis
Perawat mampu melakukan pengelolaan dan mensupervisi akses
vaskuler dengan penyulit.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu mengkaji maturasi AV Fistula.
2. Mampu mengelola akses vascular dengan penyulit.
3. Mampu mengelola permasalahan kateter HD.
4. Mampu mengelola dialisis free heparin.
5. Mampu mengelola sirkuit darah yang clotted.
6. Mampu mengelola akses vaskular pada keadaan darurat.
7. Mampu melakukan inisiasi akses vaskular AV Fistula.
KOMPETENSI 11
Melakukan tindakan hemodialisis
Perawat mampu mengelola kejadian tidak terduga dan situasi klinis
yang kompleks.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu melakukan penilaian adekuasi dialisis.
2. Mampu melakukan program profiling.
3. Mampu mengatasi tanda dan gejala dan penurunan kondisi
pasien saat dialisis.
4. Mampu melakukan penanganan komplikasi intradialisis.
5. Mampu menjadi leader dalam keadaan henti jantung.
KOMPETENSI 12
Mengakhiri hemodialisis
Perawat mampu memberikan perawatan yang aman saat mengakhiri
hemodialisis pada akses vaskuler dengan penyulit.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu melakukan penilaian adekuasi dialisis.
2. Mampu mengakhiri tindakan hemodialisi dengan akses AV Fistula
dengan penyulit catheter HD dengan penyulit akses femoralis.
d. Level 4
Ruang Lingkup:
1) Mengembangkan pengetahuan dan keterampilan dialisis
2) Melakukan kepemimpman klinis yang efektif
3) Terlibat di dalam peningkatan kualitas

20
 4) Melakukan supervisi keamanan dan kualitas di unit hemodialisis
KOMPETENSI 13
Keterampilan Hemodialisis lanjut
Perawat mempunyai keahlian klinis dan kepemimpinan dalam area
hemodialisis.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Mampu menjelaskan tujuan pemeriksaan resirkulasi akses,
hasil yang diharapkan, prosedur yang ada dan intervensi yang
dibutuhkan bila ada penyimpangan dan nilai normal.
2. Mampu melakukan interpretasi hasil pemeriksaan darah
melaporkan kepada nefrologis.
3. Mampu merigelola komplikasi hemodialisis jangka panjang.
4. Mampu mengelola dan memberikan edukasi pada
membutuhkan ruang isolasi di dialisis, tentang:
a. Penyakit khusus
b. Blood borne diseases
5. Memahami konsep keperawatan paliatifpada pasien dialisis.
6. Memahami konsep disaster plan di ruang dialisis.
KOMPETENSI 14
Continuing Professional Development (CPD) Hemodialisis
Perawat mempunyai keahlian klinis dan kepemimpinan di area
hemodialisis dengan melakukan berbagai keterampilan untuk
mendukung praktik berbasis bukti.
Kriteria :
a. Kompeten b. Perlu supervisi c. Perlu pengembangan
1. Memiliki komitmen untuk melakukam ongoing dan education
dan pengembangan professional.
2. Terlibat dalam proyek perbaikan mutu dalam ranah
keperawatan dialisis.
3. Memonitor dan mendukung standar pelayanan yang berkualitas
ada pasien hemodialisis.
4. Berperan dalam melakukan preceptorship dan mentors hip.
5. Berperan sebagai role model di unit dialisis.
6. Melakukan kolaborasi pada situasi pasien yang kompleks.

E. Klasifikasi Pelayanan Di Ruang Hemodialisa

1. HD Pasien Baru
a. Pasien yang belum mempunyai sarana hubungan
sirkulasi menetap (akses vaskuler). Setiap pasien baru yang

21
 mendapatkan terapi dialisis dianjurkan menggunakan catheter
double lumen = catheter bercabang dua untuk sementara.
b. Pemasangan catheter double lumen dilakukan
oleh dr. Anastesi di ruang operasi atau di ruang dialisis (kamar
tindakan) jika memungkinkan.
c. Sebelum dialisis dimulai, untuk memastikan
posisi (tempat) ujung catheter double lumen dianjurkan thorax foto.
d. Selama terapi dialisis berlangsung, semua
operasional dibawah pengawasan dan tanggung jawab dr. Nephrolog
setempat.
e. Penting sekali perawatan catheter double lumen
secara teratur untuk mencegah infeksi.
2. HD Pasien Rutin
a. Pasien yang sudah mempunyai sarana hubungan
sirkulasi menetap (akses vaskular) disebut : cimino atau graft.
b. Pembuatan akses vaskular ditujukan kepada
pasien pre dialisis yang sudah dipersiapkan jauh hari sebelumnya,
setelah mendapatkan penjelasan dari dokter nephrolog dan pasien
menyatakan persetujuannya.
c. Pasien datang ke ruang dialisis sesuai dengan
jadwal dialisis atau dengan perjanjian sebelumnya.
d. Perubahan jadwal dialisis harus ada
pemberitahuan sebelumnya dari pasien sendiri atau keluarganya.
3. HD Pasien Emergency
a. Pasien dengan keadaan gawat dan darurat
selama terapi dialisis, jika terlambat ditangani akan mengancam
kehidupannya atau meninggal.
b. Pasien segera dianjurkan menghubungi dokter
penanggung jawab dialisis (dr. Nephrolog setempat).

22
 c. Penanganan emergency dan pemberian terapi
sesuai dengan petunjuk dan kesepakatan dari dokter nephrolog
setempat.
d. Diluar terapi emergency gunakan obat inventaris
ruangan (jika ada) dan melengkapinya kembali setelah digunakan.
e. Segera menghubungi keluarga pasien terdekat.
f. Perawat dialisis wajib mencatat
(mendokumentasikan) secara lengkap dan rinci setiap kejadian dan
tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
g. Petugas administrasi mencatat dengan lengkap
biaya pemakaian obat dan alat tambahan lainnya untuk proses
penagihan.
4. HD Pasien Cito
a. Pasien yang harus segera dilakukan tindakan dialisis, jika ditunda
akan mengancam hidupnya.
b. Pasien rawat jalan yang akan cito dialisis, dianjurkan melalui ruang
emergency terlebih dahulu untuk dilakukan pemeriksaan oleh Dr.
Jaga. apakah diperlukan pemeriksaan Laboratorium, Rongent dan
lain-lain.
c. Hasilnya dilaporkan kepada Dr. Nephrolog / Dr. Internist setempat.
d. Petugas Emergency segera menghubungi perawat on call dialisis.
e. Segera mungkin pasien dilakukan terapi Dialisis.

F. Prosedur Pelayanan Di Ruang Hemodialisa

1. Konsep Pelayanan Hemodialisis
a. Dilakukan secara komprehensif
b. Pelayanan dilakukan sesuai standar
c. Peralatan yang tersedia harus memenuhi
ketentuan
d. Semua tindakan harus terdokumentasi dengan
baik
e. Harus ada sistem monitor dan evaluasi
f. Persiapan mesin dan peralatan
g. Persiapan Pasien
h. Pengkajian yang meliputi :
1) Kondisi pasien secara umum (mental, fisik)

23
 2) Informed consent ( pasien baru dan pasien lama diulang setelah
6 bulan, dst)
3) Gelang identitas
4) Pemeriksaan fisik (TTV, edema, IDWG, BBK)
5) Nyeri ( Skala VAS)
6) Resiko Jatuh ( gelang/ pita kuning
7) Alergi ( gelang / pita merah)
8) Nutrisi (malnutrisi)
9) Dokumentasi dalam CPPT/form pemantauan HD
i. Masalah keperawatan /Diagnosa Keperawatan
1) Sesuai hasil kajian
2) Tujuan dan target terukur
j. Implementasi(prosedurHD) :
1) Teknik streril
2) Hand Hygiene (5 moment)
3) Gunakan APD yang standar (Gogle, apron, masker, sarung
tangan)
4) Teknik punksi dan kanulasi diperhatikan (memberikan rasa
aman dan nyaman bagi pasien)
5) Pemberian antikoagulan
6) Dokumentasi
2. Prosedur Pelayanan Hemodialisis
a. Tindakan inisiasi hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah
melalui pemeriksaan/konsultasi dengan Konsultan Ginjal Hipertensi
atau Konsultan Nefrologi Anak atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam (Dokter SpPD) yang telah bersertifikat HD.
b. Skrining infeksi: HBsAg, AntiHCV, AntiHIV.
c. Tindakan HD pertama kali pada dewasa maupun anak memerlukan
waktu kurang lebih 1-3 jam.
d. Setiap tindakan hemodialisis rutin pada dewasa dan anak terdiri dari:
1) Persiapan pelaksanaan hemodialisis: ± 30 menit
2) Pelaksanaan hemodialisis: 3-5 jam
3) Evaluasi pasca hemodialisis: ± 30 menit
Sehingga untuk setiap pelaksanaan hemodialisis rutin diperlukan
waktu mulai dari persiapan sampai dengan waktu pasca hemodialisis
minimal 6 jam.

24
 e. Tindakan hemodialisis akut pada dewasa dan anak
mempertimbangkan kondisi hemodinamik (kardiovaskular). Apabila
tidak memungkinkan dilakukan HD maka dapat dilakukan modalitas
terapi lain seperti SLED ataupun CRRT.
f. Setiap pasien HD rutin wajib dilakukan pemantauan hemodinamik
minimal setiap 1 jam oleh perawat.
g. Pasien dengan kondisi yang tidak stabil dilakukan monitoring yang
lebih ketat.
h. Harus memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan
memperhatikan hak pasien termasuk membuat informed consent.
i. Ada dokter yang bertugas dan siap menerima konsultasi jika
diperlukan.
j. Petunjuk BHD tersedia dan semua staf medik dan perawat dialisis
pernah mendapat pelatihan melakukan BHD.
3. Alur Pasien dalam Pelayanan Hemodialisis
Pasien hemodialisis dapat berasal dari:
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Instalasi Rawat Inap (termasuk ruang rawat intensif)
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Rujukan dari Rumah Sakit/Institusi Kesehatan lainnya
Kegiatan selanjutnya adalah:
a. Pemeriksaan/penilaian/asesmen
b. Hemodialisis
c. Bisa dikembalikan ke tempat semula/Dokter pengirim
d. Diberikan discharge planning setiap akhir sesi dialisis
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dengan meningkatnya jumlah penderita yang memerlukan pelayanan

hemodialisis, maka sepatutnya menjadi perhatian unsur-unsur pemberi
pelayanan untuk meningkatkan dan mengembangkan pelayanan demi
pemenuhan kebutuhan tersebut. Selain sarana dan prasarana, pengembangan
dan peningkatan sumber daya manusia juga perlu diperhatikan. Upaya terus
menerus untuk mengacu pada standar pelayanan terbaik sehingga tercapai

25
 kualitas hidup pasien penyakit ginjal kronik yang baik menjadi target
pelayanan unit hemodialisis.

B. SARAN
Dalam pembuatan makalah ini pastilah masih terdapat banyak
kekurangan. Kami menyadari bahwa penbuatan makalah ini masihlah sangat
kurang. Kritik dan saran sangat diperlukan guna untuk membangun
pembuatan makalah selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

Fresenius Medical Care. 2014. Tersedia:

https://www.scribd.com/doc/245093477/SOP-Hemodialisa-Kebijakan-
Ruang-Dialisis. (Diakses pada 1 Maret 2019 pukul 20.30 Wita).

Hudak, C.M., Gallo, B.M., Fontaine, D.K., & Morton, P.G. 2006. Critical Care
Nursing: A Holistic Approach. (8th ed). Lippincott: Williams & Wilkins.

Indonesia Renal Registry (IRR). 2015. 8th Report Of Indonesia Renal Registry
2014. Perkumpulan Nefron Indonesia Pernefri. Tersedia:
http://Indonesiarenalregistry.org. (Diakses pada 1 Maret 2019 pukul 17.30
Wita).

26
Lukman, N., Kannie, E., Wowiling, F. 2013. Hubungan Tindakan Hemodialisa
Tingkat Depresi Klien Penyakit Ginjal Kronik Di Blu RSUP Prof. Dr. D.
Kandau Manado. Jurnal. Tersedia:
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/download/2207. (Diakses
pada 2 Maret 2019 pukul 16.50 Wita).

Magdalena, Martha. 2015. Manajemen Pelayanan Di Ruang Hemodialisis. Divisi

Ginjal Hipertensi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Tersedia:
http://ipdijatim.org/wp-content/uploads/2016/03/MARTHA-2015-
260915.pdf. (Diakses pada 1 Maret 2019 pukul 20.25 Wita)

Mailani, Fitri. 2017. Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet

Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis. STIKES
YPAK Padang. Jurnal. Tersedia:
http://ejournal.kopertis10.or.id/index.php/endurance/article/download/2379
. (Diakses pada 2 Maret 2019 pukul 20.00 Wita).

Nugraha, T.Y. Perhitungan Tenaga Perawat di Rumah Sakit.

https://www.scribd.com/doc/30058712/Perhitungan-Tenaga-Perawat-di-
Rumah-Sakit-ICU (Diakses pada 1 Maret 2019 jam 21: 00 WITA)

Riset Kesehatan Dasar. 2013. Tersedia:

www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf. (Diakses pada 2 Maret 2019 pukul 17.10 Wita).

Tim Penyusun Standar Kompetensi Perawat Dialisis Indonesia Periode 2010-

2015. 2017. Standar Kompetensi Perawat Hemodialisis Indonesia.
Yogayakarta: Pengurus Pusat Persatuan Perawat Dialisis Indonesia
(PP.IPDI).

https://www.academia.edu/10199283/Panduan_HD. Diunggah oleh Otok

Gusmanto. (Diakses pada 1 Maret 2019 pukul 22.00 Wita).

http://smartplusconsulting.com/2013/09/persyaratan-standar-minimal-sarana-
upaya-pelayanan-hemodialisis-di-luar-institusi-rumah-sakit-dki-jakarta/.
(Diakses pada 2 Maret 2019 pukul 15.00 Wita).

27
28