Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN
“EFEKTIVITAS PENYULUHAN KESEHATAN TENTANG KEPATUHAN
MINUM OBAT TERHADAP DUKUNGAN KELUARGA PADA PENDERITA
TBC di WILAYAH PUSKESMAS
WONOGIRI 1”

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

I. Identitas Responden
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan terakhir :
d. Jumlah anggota Keluarga :
e. Pendidikan terakhir
1. Tidak Tamat SD/Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Akademi / Sarjana
f. Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja / Ibu ruah tangga
2. Petani
3. Pegawai Swasta / Wiraswasta
4. Pegawai Negeri Sipil

xxiv
Kuesioner hubungan dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat pada
pasien TB Paru

A. Kuesioner kepatuhan minum obat pada pasien TB Paru

Ya Tidak
No Item Pertanyaan
1 0

1. Saya pernah lupa untuk minum obat

2. Saya pernah dengan sengaja tidak minum

obat

3. Saya pernah mengurangi atau

menambahkan jumlah butir obat dari
jumlah yang seharusnya saya minum

4. Saya pernah tidak tepat waktu untuk

minum obat atau waktu untuk minum obat
selalu berubah-berubah.

5. Saya pernah minum obat tidak sesuai

dengan frekuensi yang di anjurkan

6. Saya pernah membuang obat TB Paru

7. Saya pernah mengganti obat anti TB

dengan obat lain/obat tradisional sehingga
saya tidak minum obat anti TB

8. Saya pernah tidak datang untuk

mengambil obat ke Puskesmas pada
waktu yang telah di tentukan

9. Saya pernah tidak datang untuk

memeriksakan ulang dahak ke Puskesmas
pada waktu yang telah di tentukan.

xxv
B. Kuesioner Dukungan Keluarga

YA TIDAK
No Item Pertanyaan
1 0

1. Keluarga saya membantu saya dalam hal

mencari informasi

2. Keluarga mengingatkan saya agar

berobat sampai tuntas

3 Keluarga mendampingi saya konsultasi

ke petugas kesehatan untuk memperoleh
informasi tentang penyakit saya

4 Keluarga memberikan bacaan seperti

majalah dan buku-buku lain tentang TB
Paru

5 Keluarga mendampingi saya pada saat

minum obat

6 Keluarga selalu menanyakan apakah saya

ada kendala saat menjalani pengobatan

7 Keluarga mengingatkan saya waktu

minum obat dan apa saja efek
sampingnya

8 Keluarga menyediakan makanan yang

bergizi

9 Keluarga saya mendampingi pada saat

kontrol.

10 Kelurga membantu saya menyelesaikan

pekerjaan rumah

11. Keluarga selalu mengingatkan jadwal

kontrol ke Puskesmas

12 Keluarga menyediakan kendaraan bila

kontrol ke Puskesmas

13 Keluarga saya mendengarkan saya pada

saat mengungkapkan perasaan

14 Keluarga saya mendengarkan pada saat

xxvi
 berkomunikasi.

15 Keluarga saya membantu agar tetap

berfikir positif.

16 Keluarga saya memberikan pujian dan

perhatian kepada saya

17 Keluarga saya melibatkan saya dalam

mengambil keputusan

18 Keluarga menunjukkan wajah yang

menyenangkan saat berbicara dengan
saya

19 Keluarga memperhatikan saya ketika

saya sakit

20 Keluarga selalu mendukung kegiatan

saya

xxvii