A.

KONSEP MEDIS
1. Definisi Katarak
Katarak adalah opasitas lensa kristalina yang normalnya jernih. Katarak
adalah lensa yang berkabut atau opak. Pada inspeksi visual, katarak Nampak
abu-abu atau putih susu. Pada inspeksi dengan lampu snter, tidak timbul refeksi
merah. Biasanya terjadi akibat proses penuaan tapi dapat timbul pada saat
kelahiran ( katarak kongenital ). Dapat juga berhubungan dengan trauma mata
tajam maupun tumpul, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, penyakit
sistemis, seperti diabetes mellitus atau hipoparatiroidisme, pemajanan radiasi,
pemajanan yang lama sinar matahari ( sinar ultraviolet), atau kelainan mata lain
seperti uveitis anterior.
2. Patofisiologi
Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih, transparan,
berbentuk seperti kancing baju, mempunyai kekuatan refraksi yang besar. Lensa
mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nucleus, di
perifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsul anterior dan
posterior. Dengan bertambahnya usia, nucleus mengalami perubahan warna
menjadi coklat kekuningan. Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di
anterior dan posterior nucleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan
bentuk katarak yang paling bermakna-nampak seperti Kristal salju pada jendela.
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibtakan hilangnya
transparansi. Perubahan pada serabut halus multipel (zunula) yang memanjang
dari badan silier ke sekitar daerah di luar lensa, misalnya, dapat menyebabkan
penglihatan mengalami distorsi. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat
menyebabkan koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan
menghambat jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan
terputusnya protein lensa normal terjadi disertai influks air ke dalam lensa.
Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan mengganggu transmisi
sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran dalam
melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan menurun dengan
bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita
katarak.
Katarak biasanya terjadi bilateral, namun mempunyai kecepatan yang
berbeda. Dapat disebebkan oleh kejadian trauma maupun sistemis, seperti
 diabetes, namun sebenarnya merupakan konsekwensi dari proses penuaan
yang normal. Kebanyakan katarak berkembang secara kronik dan “matang”
ketika orang memasuki dekade ke tujuh. Katarak dapat bersifat congenital dan
harus diidentifikasi awal, karena bila tidak terdiagnosa dapat mnyebabkan
ambliopia dan kehilangan penglihatan permanen. Faktor yang paling sering yang
berperan dalam terjadinya katarak meliputi radiasi sinar ultraviolet B, obat-
obatan, alcohol, merokok, diabetes, dan asupan vitamin antioksidan yang kurang
dalam jangka waktu lama.
3. Manifestasi Klinis
Katarak didiagnosis terutama dengan gejala subjektif. Biasanya, pasien
melaporkan penurunan ketajaman penglihatan dan silau dan gangguan
fungsional sampai derajat tertentu yang diakibatkan karena kehilangan
penglihatan tadi. Temuan objektif biasanya meliputi pengembunan seperti
mutiara keabuan pada pupil sehingga retina tak akan tampak dengan
oftalmoskop.
Ketika lengsa sudah menjadi opak, cahya akan diperdakan dan bukannya
diransmisikan dengan tajam menjadi bayangan terfokus pada retina. Hasilnya
adalah pandangan kabur atau redup, meyilaukan yang menjengkelkan dengan
distrosi bayangan dan sudah melihat dimalam hari,(Gbr.56-10). Pupil, yang
normalnya hitam akan tampak kekuningan, abu-abu atau putih. Katarak biasanya
terjadi bertahap selama bertahun tahun, dan ketika katarak sudah memburuk,
lensa koreksi yang lebih kuat pun tak akan mampu memperbaiki
penglihatan.orang dengamn katarak secara khas selalu mengembangkan
strategi untuk menghindari silau yang menjengkelkan yang disebabkan oleh
cahya yang salah arah. Misalnya, ada yamng mengatur ulang perabot rumahnya
sehingga sinar tidak akan langsung menyinari mata mereka. Ada yang
mengenakan topi bertelapak lebar atau kaca mata hitam dan menurunkan
pelindung cahaya saat menghindari mobil pada siang hari
4. Evaluasi Diangnostik
Selain uji mata yang biasa, keratometri, dan pemeriksaan lampu slit dan
oftalmoskopis, maka A-scan ultrasound (echograpy) dan hitung sel edotel sangat
berguna sebagai alat diangnostik, khusunya bila dipertimbangkan akan dilakukan
pembedahan. Dengan hitung sel endotel 2000 sel/mm3, pasien ini
 merupakankan kandidat yang baik untuk dilakukan fakoemulussifikasi dan
implantasi IOL.
5. Penatalaksanaan
Tak ada terapi obat untuk katarak, dan tak dapat diambil dengan
pembedahan laser. Namun, masih terus dilakukan penelitian mengenai
kemajuan prosedur laser baru yang dapat digunakan untuk mencairkan lensa
sebelum dilakukan pengisapan keluar melalui kanula (pokalo,1992).
Bila penglihatan dapat dikoreksi dengan dilator pupil dan refraksi kuat
sampai ke titik di mana pasien melakukan aktifitas hidup sehari-hari, maka
penenanganan biasanya konservatif. Penting dikaji efek katarak terhadap
kehidupan sehari hari pasien. Mengkaji derajat gangguan fungsi sehari hari,
seperti berdadan, ambulansi, aktivitas rekreasi, menyetir mobil, dan kemampuan
bekerja, sangat penting untuk menentukan terapi mana yang paling cocok bagi
masing-masingpenderita.
Pembedahan diindikasikan bagi mereka yang memerlukan penglihatan
akut untuk bekerja ataupun keamanan. Biasanya diindikasikan bila koreksi tajam
penglihatan yang terbaik yang dapat dicapai adalah 20/50 atau lebih buruk lagi,
bila ketajaman pandang mempengaruhi keamanan atau kwalitas hidup, atau bila
visualisasi segmen posterior sangat perlu untuk mengevaluasi perkembangan
berbagai penyakit retina atau saraf optikus, seperti pada diabetes dan glaucoma.
Pembedahan katarak adalah pembedahan yang paling sering dilakukan
pada orang berusia lebih dari 65. Masa kini, katarak paling sering diangkat
dengan anesthesia local berdasar pasien rawat jalan, meskipun pasien perlu
dirawat bila ada indikasi medis. Keberhasilan pengembalian penglihatan yang
bermanfaat dapat dicapai pada 95% pasien.
Pengambilan keputusan untuk menjalani pembedahan sangat individual
sifatnya. Dukungan financial dan psikososial dan konsekwensi pembedahan
harus dievaluasi, karena sangat penting untuk penatalaksanaan pasien pasca
operasi.
Kebanyakan operasi dilakukan dengan anesthesia local ( retrobulbar atau
peribulbar, yang dapat mengimobilisasi mata. Obat penghilang cemas dapat
diberikan untuk mengatasi persaan klaustrofobia sehubungan dengan draping
bedah. Anestesi umum diperlukan bagi yang tak bias menerima anesthesia local,
 yang tak mampu bekerja sama dengan alasan fisik atau psikologis, atau yang tak
berespons terhadap anesthesia local.
Ada dua macam teknik pembedahan tersedia untuk pengangkatan
katarak : ekstraksi intrakapsuler dan ekstra kapsuler. Indikasi intervensi bedah
adalah hilangnya penglihatan yang mempengaruhi aktivitas normal pasien atau
katarak yang menyebabkan glaucoma atau mempengaruhi diagnosis dan terapi
gangguan okuler lain, seperti retinopati diabetika.
 Ekstra Katarak Intrakapsuler
Ekstraksi katarak intrakapsuler (ICCE, intracapsular cataract
extraction ) adalah pengangkatan seluruh lensa sebagai satu
kesatuan. Setelah zonula dipisahkan, lensa diangkat dengan
cryoprobe, yang diletakkan secara langsung pada kapsula lentis.
Bedah baku berdasar pada suhu pembekuan untuk mengangkat
suatu lesi atau abnormalitas. Instrumen bedah beku bekerja
dengan prinsip bahwa logam dingin akan melekat pada benda
yang lembab. Ketika cryoprobe diletakkan secara langsung pada
kapsul lentis, kapsul akan melekat pada probe. Lensa kemudian
diangkat secara lembut. Yang dahulu merupakan cara
pengangkatan katarak utama, ICCE sekarang jarang dilakukan
karena tersedianya teknik bedah yang lebih canggih.
 Ekstra Katarak Ekstrakapsuler
Ekstraksi katarak ekstrakapsuler (ECCE, extracapsuler cataract
extraction) sekarang merupakan teknik yang lebih disukai dan
mencapai sampai 98% pembedahan katarak. Mikroskop
digunakan untuk melihat struktur mata selama pembedahan.
Prosedur ini meliputi pengambilan kapsula anterior, menekan
keluar nukleus lentis, dan mengisap sisa fragmen kortikal lunak
menggunakan irigasi dan alat hisap. Dengan meninggalkan
kapsula posterior dan zonula lentis tetap utuh, dapat
mempertahankan arsitektur bagian posterior mata, jadi
mengurangi insidensi komplikasi yang serius.

Fakoemulsifikasi merupakan penemuan terbaru pada ekstraksi ekstrakapsuler.

Cara ini memungkinkan pengambilan lensa melalui insisi yang lebih kecil dengan
menggunakan alat ultason frekwensi tinggi untuk memecah nukleus dan korteks lensa
menjadi partikel kecil yang kemudia diaspirasi melalui alat yang sama yang juga
memberikan irigasi kontinus. Teknik ini memerlukan waktu penyembuhan yang lebih
pendek dan penurunan insidensi astigmatisme pascaoperasi. Kedua teknik irigasi-
aspirasi dan fakoemulsifikasi dapat mempertahankan kapsula posterior, yang nantinya
digunakan untuk penyangga IOL.
Ekstraksi katarak dan implantasi IOL dapat dilakukan bersama dengan
transplantasi kornea atau pembedahan untuk glaukoma.
Pengangkatan Lensa. Karena lensa kristalina bertanggung jawab terhadap
sepertiga kekuatan focus mata, maka bila lensa diangkat, pasien memerlukan koreksi
optikal. Koreksi ini dapat dilakukan dengan salah satu dari tiga metode : kaca mata
apakia, lensa kontak, atau implant IOL.
Kaca mata apakia mampu memberikan pandangan sentral yang baik. Namun
pembesaran 25% sampai 30%, menyebabkan penurunan dan distorsi pandangan
perifer, yang menyebabkan kesulitan dalam memahami relasi spasial, membuat benda-
benda Nampak jauh lebih dekat dari yang sebenarnya. Kaca mata ini juga
menyebabkan aberasi sferis, mengubah garis lurus menjadi lengkung. Pandangan
binokuler tak dapat dilakukan kecuali kedua lensa telah diangkat dari mata. Memerlukan
waktu penyesuaian yang lama sampai pasien mampu mengkoordinasikan gerakan,
memperkirakan jarak, dan berfungsi aman dengan medan pandangan yang terbatas.
Kaca mata apakia sangat tebal dan merepotkan dan membuat mata kelihatan sangat
besar.

Lensa kontak jauh lebih nyaman dari kaca mata apakia. Tak terjadi pembesaran
yang bermakna (5% sampai 10%), tak terdapat aberasi sferis, tak ada penurunan
lapang pandangan dan tak ada kesalahan orientasi spasial. Lensa jenis ini memberikan
rehabilitasi visual yang hamper sempurna bagi mereka yang mampu menguasai cara
memasang, melepaskan dan merawat dan bagi mereka yang dapat mengenakannya
dengan nyaman. Kebanyakan lansia mengalami kemunduran keterampilan tangan,
sehingga perawatan higienik lensa kontak harian menjadi sulit. Pada beberapa pasien,
lensa jangka panjang dapat memberikan alternative yang beralasan, namun lensa
jangka panjang memrlukan kunjungan berkala untuk pengelepasan dan pembersihan.
Harganya juga mahal dan sering harus diganti karena hilang atau sobek. Kerugian
lainnya adalah meningkatnya risiko keratitis infeksiosa.
 Implan lensa intraokuler (IOL) memberikan alternative bagi lensa apakia yang
tebal dan berat untuk mengoreksi penglihatan pascaoperasi. Implan IOL telah menjadi
pilihan koreksi optikal karena semakin halusnya teknik bedah mikro dan kemajuan
rancang bangun IOL. IOL adalah lensa permanen plastic yang secara bedah
diimplantasi ke dalam mata. Mampu menghasilkan bayangan dengan bentuk dan
ukuran normal. Karena IOL mampu menghilangkan efek optikal lensa afakia yang
menjengkelkan dan ketidak-praktisan penggunaan lensa kontak, maka hamper 97%
pembedahan katarak (lebih dari seribu tiap tahun) dilakukan bersamaan dengan
pemasangan IOL.

Kemajuan terkini lensa yang dapat dilipat saat pemasangan, memungkinkan

pemasangan melalui insisi yang lebih kecil yang dibuat untuk fakoemulsifikasi
sementara ukuran lensanya tetap seperti semula saar pemasangan slesai. Pemasangan
lensa ini dapat dilakukan hanya dengan “satu jahitan atau tanpa jahitan sama sekali”.

Sekitar 95% IOL dipasang di kamera posterior, dan yang 5% sisanya di kamera
anterior. Lensa kamera anterior dipasang pada pasien yang menjalani ekstraksi
intrakapsuler atau yang kapsul posteriornya ruptur tanpa sengaja selama prosedur
ekstrakapsuler. Kombinasi ekstraksi ekstrakapsuler dan pemasangan lensa posterior
lebih disukai karena lebih tidak menimbulkan komplikasi yang membahayakan
penglihatan. Banyak pasien yang masih memerlukan koreksi refraksi setelah
pemasangan IOL untuk pandangan dekat. Dengan adanya IOL difraktif multifocal yang
canggih dapat menurunkan kebutuhan koreksi optikal hamper pada separuh resipien,
menurut laporan FDA terbaru (Roy dan Tindall, 1993).

Ada beberapa kontraindikasi pemasangan IOL, termasuk uveitis berulang,

retinopati diabetika proliferative, dan glaucoma neovaskuler.

6. Komplikasi
Meskipun terjadi perbaikan pengembalian ke pandangan penuh yang
sempurna pada ekstraksi katarak dan implantasi IOL, ada juga komplikasinya.
Kerusakan endotel kornea, sumbatan pupil, glaucoma, perdarahan, fistula luka
operasi, edema macula sistoid, pelepasan koroid, uveitis, dan endoftalmitis.
Dapat diubah posisinya kembali dengan pemberian posisi pada kepala, dan
diakhiri dengan tetes mata konstriktor, atau pasien memerlukan pembedahan
lagi untuk mereposisi atau mengangkat IOL.
 Komplikasi yang umum terjadi pada pembedahan adalah pembentukan
membran sekunder, yang terjadi sekitar 25% pasien dalam 3 sampai 36 bulan
setelah pembedahan. Membrane yang terbentuk sering disalahartikan dengan
opasifikasi kapsul posterior atau katarak sekunder. Membran ini terbentuk
sebagai akibat proliferasi sisa epitel lensa. Dapat mempengaruhi penglihatan
dengan mengganggu masuknya cahaya dan meningkatkan terjadinya disabilitas
silau. Dapat dibuat lubang melalui membrane (kapsulotomi) dengan jarum atau
laser (laser Yag) untuk mengembalikan penglihatan.
Pembedahan katarak biasanya dilakukan dengan dasar pasien rawat
jalan. Bila pasien menderita katarak bilateral yang memerlukan ECCE, hanya
satu prosedur yang boleh dilakukan pada saat itu. Kemudian pasien dianjurkan
menunggu 6 sampai 8 minggu untuk pembedahan kedua.
Pendidikan pasien dan Pertimbangan Perawatan di Rumah. Setelah
periode penyembuhan pascaoperasi yang singkat setelah ekstraksi katarak dan
implantasi IOL, pasien dipulangkan dengan disertai instruksi mengenai obat
mata, pembersihan dan perlindungan, tingkat dan pembatasan aktivitas, diet,
pengontrolan nyeri, pemberian posisi, janji kontrol, proses pascaoperatif yang
diharapkan,dan gejala yang harus dilaporkan segera kepada ahli bedah.
Sebaiknya pendidikan ini diperkuat pascaoperasi dan pengaturan perawatan
dirumah harus disusun denga baik. Pasien dianjurkan telah menyusun cara
transportasi untuk pulang, perawatan pada sore harinya, dan transportasi untuk
kunjungan tindak lanjut ke ahli bedah hari berikutnya. Menentukan perlunya alat
bantu kesehatan di rumah sangat penting sebelum pembedahan.
Pasien biasanya cepat kembali ke aktivitas harian normal. Namun,
membungkuk dan mengangkat beban berat harus dibatasi sampai sekitar 1
minggu, bergantung jenis pembedahan yang dilakukan. Tameng mata dipakai
pada malam hari dan kaca mata (kaca mata hitam ketika berada diluar rumah
dengan cahaya terang) pada siang hari perlu untuk 2 minggu untuk melindungi
mata dari cedera. Perlunya perlindungan ini harus ditekankan karena
kebanyakan pasien yang menjalani pengangkatan katarak adalah manula dan
berisiko jatuh, trauma tumpul pada mata dapat menyebabkan rupture bola mata,
mengakibatkan kehilangan penglihatan. Pada biasanya mendapatkan resep
kaca mata dalam 6 sampai 8 minggu setelah pembedahan.