BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

 Pengkajian

Riwayat kesehatan:

- Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan).

- Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa).
- Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit sepertiyang dialaminya
sekarang).
- Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami sakit
seperti penyakit klien)
- Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien).

Pemeriksaan fisik :

Difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan:

a. Inspeksi :

- Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif
- Tidak ada jaringan parut pada leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.

b. Palpasi :

- Adanya demam.
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeritekan pada nodus limfe
servikalis.
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi :
Suara paru normal (resonance).
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
 PENGKAJIAN (Menurut Khaidir Muhaj (2008):
Identitas Pasien.
Umur :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3
tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada
usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika,
2009).
Jenis kelamin :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana
angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark
(Anggana Rafika, 2009).
Alamat : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan
masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003)
membuktikan bahwa kepadatan hunian (crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi
ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain
adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik
maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah
seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana
Rafika, 2009).

Riwayat Kesehatan :

1) Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam.
2) Riwayat penyakit sekarang:
Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot
dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
3) Riwayat penyakit dahulu:
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang.
4) Riwayat penyakit keluarga:
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
5) Riwayat sosial:
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya.

Pemeriksaan Persistem

B1 (Breath) :
 Inspeksi :

 Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan.

 Tonsil tanpak kemerahan dan edema.
 Tampak batuk tidak produktif,
 Tidak ada jaringna parut pada leher,
 Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung,
tachypnea, dan hiperventilasi.

Palpasi :

 Adanya demam.
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis.
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.

Perkusi :

 Suara paru normal (resonance).

Auskultasi :

 Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

B2 (Blood) : kardiovaskuler Hipertermi.

B3 (Brain) : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi
gangguan penciuman.
B4 (Bladder) :perkemihan Tidak ada kelainan.

B5 (Bowel) : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit,
nyeri telan pada tenggorokan.

B6 (Bone): Warna kulit kemerahan(Benny:2010).

Pemeriksaan Penunjang :

1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+)
sesuai dengan jenis kuman.
2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan
adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia.
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

2 Diagnosa keperawatan

1) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan :

- suhu tubuh normal berkisar antara 36 – 37,5 °C.

- Pasien akan menunjukkan termoregulasi(keseimbangan antara produksi panas,
peningaktan panas, dan kehilangna panas).
Kriteria Hasil : Suhu tubuh kembali normal

Nadi : 60-100 denyut per menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

RR : 16-20 kali per menit

2) Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Tujuan :

- Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BBnormal.

- Klien dapat menoleransi diet yang dianjurkan
- Tidak menunjukkan tanda malnutrisi
- Nutrisi kembali seimbang
Kriteria hasil : A. Antropometri: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan

Berat badan tidak turun (stabil)

B. Biokimia:

- Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan perempuan 12-16 g/dl)

- Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl)

C. Clinis:

- Tidak tampak kurus

- Rambut tebal dan hitam

- Terdapat lipatan lemak subkutan

 D. Diet:

- Makan habis satu porsi

- Pola makan 3X/hari

3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.

Tujuan: nyeri berkurang/terkontrol

Kriteria hasil : Nyeri berkurang skala 1-2

4) Risiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanansekunder (adanya infeksi
penekanan imun).

Tujuan: tidak terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi

Meminimalisir penularan infeksi lewat udara

Kriteria hasil : Anggota keluarga tidak ada yang tertular ISPA

3. Intervensi

1. Intervensi:

a.Observasi tanda-tanda vital

b. Anjurkan klien/keluarga untuk kompres pada kepala/aksila

c. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan dapat

menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun.

d. Atur sirkulasi udara

e. Anjurkan klien untuk minum banyak ± 2000 – 2500 ml/hari

f. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama fase febris penyakit.

g. Kolaborasi dengan dokter:

- Dalam pemberian terapi, obat antimikrobial

- Antipiretika

.Rasionalisasi:
a. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukanperkembangan perawatan
selanjutnya.
b. Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proseskonduksi/perpindahan panas
dengan bahan perantara.
c. Proses hilanganya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebaldan tidak akan
menyerap keringat.
d. Penyediaan udara bersih.
e. Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
f. Tirah baring untuk mengurangi metabolisme dan panas.
g. Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas.

2. Intervensi:

a. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari.

b. Berikan makan porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.

c. Tingkatkan tirah baring

d. Kolaborasi: konsultasi ke ahli gizi untuk memberikan diet sesuaikebutuhan klien.

Rasionalisasi:

a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BBdan evaluasi

keadekuatan rencana nutrisi.
b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/meningkatkan kalori total.
c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, danmenyenangkan.
d. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik.
e. Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi ataukebutuhan
individu untuk memberikan nutrisi maksimal.

3. Intervensi:

a. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0 – 10 ), faktoryang memperburuk

atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dankarakteristiknya.
b. Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu, bahankimia, asap rokkok,
dan mengistirahatkan/meminimalkan bicara bila suara serak.
c. Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat.
d. Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan inhalasi, & analgesik)

Rasionalisasi:

a. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubunganmerupakan suatu hal yang
amat penting untuk memilih intervensi yangcocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.
b. Mengurangi bertambahberatnya penyakit.
c. Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta menguranginyeri tenggorokan.
d. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi/menghambatpengeluaran
histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untukmengurangi nyeri

4. Intervensi:

a. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

b. Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas.
c. Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin.
d. Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usia 2 tahun,lansia, dan
penderita penyakit kronis. Konsumsi vitamin C, A danmineral seng atau anti oksidan
jika kondisi tubuh menurun/asupanmakanan berkurang.
e. Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasionalisasi:

a. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius.

b. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O₂ dan memperbaikipertahanan klien
terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
c. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan.
d. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap
infeksi.
e. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengankultur dan
sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena risiko tinggi.

3 Implementasi Keperawatan

I . Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

1. Mengukur tanda tanda vital

2. Mengompres kepala atau aksila dingan mengunakan air dingin
3. Memerikan penjelasan kepada klien tentang manfaat mengunakan pakaian berbahan
tipis
4. Memberikan obat penurun panas sesuai dengan dosis dan tepat waktu

II. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

1. Membantu jenis dan makanan yang dimakan klien

2. Membuat catatan makanan harian
3. Monitor lingkungan selama klien makan.
4. Monitor intake nutrisi

III . Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil

1. Tingkatkan istirahat
2. Berikan informasi tentang nyeri kepada keluarga anak ,seperti penyebab nyeri berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.

IV . Resiko tinggi penularan infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder

1. Membatasi pengunjung
2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Memperbanyak istirahat

4 .Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi
keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :

1. Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C.

2. Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.

3. Nyeri hilang atau terkontrol.

4. Tidak terjadi komplikasi pada klien.