BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas klien : selain nama klien, juga orangtua; umur, alamat, asal kota dan daerah.

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : penyebab utama klien sampai dibawa ke rumah sakit.

b. Riwayat penyakit sekarang : tanda dan gejala klinis gangguan vaskuler perifer, gejala yang mudah
diamati adalah nyeri sperti krrem yang hilang saat istirahat.

c. Riwayat penyakit dahulu : untuk mengidentifikasi adanya faktor-faktor penyulit atau faktor yang
membuat kondisi pasien menjadi lebih parah kondisinya. Komplikasi dari penyakit terdahulu dapat
menjadi pertimbangan dalam penanganan aterosklerosis. Adanya penyakit hipertensi, ataupun penyakit
kardiovaskuler lain dapat dipertimbangkan pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan vaskuler.

d. Riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

3. Pola fungsi kesehatan

a. Pola nutrisi-metabolik.

Kehilangan nafsu makan. Pada awal kejadian adanya mual atau muntah (adanya peningkatan intra
kranial) kehilangan senasai pada lidah, dagu, tenggorokan dan gangguan menelan.

b. Pola eliminasi

Adanya perubahan pola eliminasi, anuria, inkontensia urine, distensi abdomen, tidak ada bising usus
( illeus paralitik ).

c. Pola aktifitas-latihan

Adanya kesukaran terhadap aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis atau
hemiplegi, mudah lelah.

d. Pola tidur dan istirahat

Kesukaran untuk istirahat karena kelemahan secara umum dan gangguan penglihatan.

e. Pola sensorik
Adanya sinkop atau pusing, nyeri kepala menurunnya penglihatan atau kekaburan pandangan, gangguan
penciuman atau perabaan atau sentuhan menurun terutama pada daerah luka dan ekstremitas, status
mental, koma, ekstremitas lemah atau paralisis, tidak dapat menggenggam, paralisis wajah, tidak dapat
bicara, berkomunikasi secara verbal, kehilangan pendengaran, penglihatan, sentuhan, refleks pupil, dan
dilatasi.

4. Pemeriksaan fisik, fokus pada sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi

Pemeriksaan tanda-tanda vital TD, Nadi, RR dan Suhu penting dilakukan untuk mengetahui tanda awal
dari ketidakstabilan hemodinamik tubuh, gambaran dari tanda vital yang tidak stabil merupakan indikasi
dari peningkatan atau penurunan kondisi perfusi jaringan dan kegagalan jantung dalam berkontraksi.

a. Keluhan atau adanya nyeri: Pada identifikasi nyeri perlu dikaji lebih dalam seberapa besar nyeri
muncul, lokasi dan sifat nyeri termasuk penjalaran dari nyeri yang muncul sehingga dapat diklasifikasikan
daerah/area yang mengalami aterosklerosis. Adanya nyeri yang terkaji dapat menjadi patokan, didaerah
mana kira-kira lokasi yang mengami penyumbatan dan setelah itu perlu di identifikasi kembali dengan
beberapa pemeriksaan penunjang untuk membuktikan dan mempertegas kondisi pasien.

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang sangat penting dilakukan karena adanya perubahan
tanda-tanda vital menunjukkan kelainan sirkulasi dalam sistem sistemik tubuh. Dengan asumsi
penurunan kontraktilitas otot-otot jantung, maka denyut nadi akan menurun dan juga tekanan darah
naik lama kelamaan akan menurun karena penurunan cardiac output. Oleh karena itu pengkajian
terhadap tanda-tanda vital sangat perlu dilakukan sebagai indikasi awal adanya kelainan sistemik tubuh.

c. Pemantauan Hemodinamik

Disamping pemantauan TTV, perlu juga haru dikaji sistem hemodinamik tubuh, karena adanya
perubahan curah jantung, maka sirkulasi juga akan berkurang, demikian juga cairan dan keseimbangan
cairan akan berpengaruh terhadap tekanan hemodinamik tubuh

d. Pemamtauan perubahan penampakan dan temperature kulit

- Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas dingin

- Rubor terlihat dalam 20 menit sampai 2 menit setelah ektremitas tergantung dan merupakan
petunjuk adanya kerusakan arteri dimana pembuluh darah tidak mampu berkonstruksi.

- Sianosis

- Rambut hilang

- Kuku rapuh

- Kulit kering
- Atropi dan ulserasi

- Edema bilateral atau unilateral

5. Pemeriksaan penunjang

a. ECG (Electrocardiogram)

ECG bermanfaat dalam mengidentifikasi iskemia miokardium, apalagi dalam kondisi istirahat. Adanya
gambaran depresi S-T atau horizontal 1mm atau lebih diluar titik J, bersifat khas, walaupun tidak
patognomonik iskemia kardium. Gambaran lain dari adanya kelainan ECG mencakup perubahan
gelombang ST-T nonspesifik, kelambatan hantaran atrioventrikularis dan intraventrikel serta aritmia
bersifat non spesifik untuk penyakit jantung koroner aterosklerotik.

b. Laboratorium darah

Lipid darah (lemak) bahwa telah diketahui bahwa hiperlipidemia adalah suatu faktor penting dalam
perkembangan aterosklerosis koronaria. Demikian juga peningkatan kadar gula darah yang diatas rata-
rata, hal ini menunjukkan adanaya risk factor lain yang dapat menyebabkan aterosklerosis.

- Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi

kontraktilitas, contoh: hipokalemia atau hiperkalemia.

- Sel darah Putih (SDP) : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak sehubungan dengan proses
inflamasi.

- Kecepatan sedimentasi : apabila meningkat maka menunjukkan adanya inflamasi.

- Kimia : mungkinnormal tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis.

- Kolesterol atau trigeliserida serum : meningkat, menunjukkan arteriosclerosis.

c. Pemeriksaan dengan Echokardiografi

Pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan echo-kardiografi, dari pemeriksaan ini dapta dilihat lokasi
penyumbatan dan berapa besar tingkat aliran darah yang mengaliri koroner dan jantung, dan dilihat juga
seberapa besar adanya penyumbatan aliran tersebut. Dari hasil echo yang dapat memotret dari 3
dimensi memungkinkan diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan akan tepat sasaran.

d. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner dan biasanya dilakukan sehubungan
dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).

e. Pemeriksaan Photo thorak

Hasil, mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung didug gagal jantung koroner atau
aneurisme ventrikuler. Pemeriksaan ini disamping untuk mengetahui seberapa besar adanya
pembesaran jantung, juga untuk mengetahui dan mengidentifikasi gangguan sistem respirasi terutama
paru. Dengan adanya photo thorak dapat diketahui secara dini adanya pneumonia atau infeksi lain
sehingga faktor penyulit tersebut dapat dicegah dan ditangani dengan cepat.

B. Diagnose dan intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

Tujuan : meningkatkan suplai darah arteri ke ekstremitas.

Kriteria hasil :

- Ekstremitas hangat pada perabaan

- Warna ekstremitas membaik

- Melakukan seri latihan Bueger Allen 6 kali, 4 kali secukupnya

Intervensi :

a. Menurunkan ekstremitas dibawah jantung.

Rasional : ekstremitas bawah yang tergantung memperlancar suplai darah arteri.

b. Mendorong latihan jalan seddang atau latihan ekstremitas bertahap.

Rasional : latihan otot memperbaiiki aliran darah dan pertumbuhan sirkulasi kolateral.

c. Mendorong latihan postural aktif (latihan Bueger Allen).

Rasional : dengan latihan postural, pengisian akibat gravitasi terganggu sehingga pembuluh darah
menjadi kosong.

Tujuan : mengurangi kongesti vena.

Kriteria hasil :

- Mengurangi edema ekstremitas

Intervensi :

a. Meninggikan ekstremitas diatas jantung.

Rasional : peninggian ekstremitas melawan tarikan gravitasi, meningkatkan aliran balek vena, dan
mencegah statis vena.

b. Dilarang berdiri diam atau duduk terlalu lama.

Rasional : berdiri diem atau beridir lama mengakibatkan statis vena.

c. Mendorong pasien untuk berjalan-jalan

Rasional : berjalan-jalan memperbaiki aliran balek vena dengan mengaktifasi pompa otot.

Tujuan : memperbaiki vasodilatasi dan mencegah penekanan perifer.

Kriteria hasil :

- Tidak merokok

- Menghindari menyilang kaki

- Melindungu ekstremitas dari pejanan dingin

Intervensi :

a. Menjaga suhu hangat dan menghindari suhu dingin.

Rasional : kengahatan memperbaiki aliran arteri dengan mencegah efek vasokontriksi akibat dingin.

b. Melarang merokok.

Rasional : nikotin menyebabkan vasospasme yang menghambat sirkulasi perifer.

c. Memeberikan penyuluhan cara menghinddari emosi, penatalaksaan stres.

Rasional : stress emosional menyebabkan vasokontriksi perifer dalam menstimulasi system saraf
sismpatis.

d. Memdorong menghinddari memakai pakaian dan aksesoris yang mengikat (missal, sabuk yang
terlalu ketat)

e. Mendorong untuk menghindari menyilang kaki

Rasional : menyilangkan kaki menyebabkan penekanan pembuluh darah dengan gangguan sirkulasi statis
vena

f. Mendorong untuk menghindari obat vasodilator dan penyekap adrenegik sesuai resep dengan
pendekatan keperawatan yang sesuai.

Rasional : vasodilator melemaskan otot polos, bahan adrenergic menyekat respon terhadap impuls saraf
simpatis atau sirkulasi ketokolamin.

2. Nyeri berhubungan dengan gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen.

Tujuan : menghilangkan nyeri.

Kriteria hasil :

- Nyeri hilang atau berkurang

Intervensi :

a. Memperbaiki sirkulasi.

Rasional : perbaikan sirkulasi perifer meningkatkan oksigen yang disuplai ke otak dan megurangi
akumulasi metabolit yang menyebabkan spasme otot.

b. Memberikan nalgetik sesuai dengan resep dengan pendekatan keperawatan yang sesuai.

Rasional : analgetik mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien berpartisispasi dalam aktifitas dan
latihan memperbaiki sirkulasi.

3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi

Tujuan : pencapaian atau mempertahankan integritas jaringan.

Kriteria hasil :

- Menghindari trauma dan iritasi kulit

- Mengenakan sepatu pelindung

- Setia kepada aturan higiene

- Makan diet seimbang yang mengandung cukup protein, vitamin B dan vitamin C

Intervensi :

a. Menginstruksikan cara menghindari trauma terhadap ekstremitas.

Rasional : jaringan dengan nutrisi buruk peka terhadap trauma dan infeksi bakteri, penyembuhan luka
melambat dan berhenti sehubungan dengan perfusi jaringan yang buruk.

b. Memdorong pemakaian sepatu dan bantalan pelindung pada daerah yang tertekan.

Rasional : sepatu dan bantalan pelindung mencegah cedera dan lepuh.

c. Mendorong hygiene ketat mandi dengan sabun netral, mengoleskn pelembab, memotong kuku
dengan hati-hati.

Rasional : sabun netral dan pelembab mencegah kekeringan dan pecah-pecah kulit.
d. Diperingatkan untuk menghindari gosokn atau garukan kuat.

Rasional : menggaruk dan menggosok dapat menyebabkan abrasi kulit dan invasi bakteri.

e. Promosi nutrisi yang baik asupan vitanib B dan C yang adekuat dan protein, mengontrol obesitas.

Rasional : nutrisi yang bagus akan berguna pada proses penyembuhan dan mencegah kerusakan
jaringan.

4. Deficit pengetahuan mengenai aktifitas perawatan diri.

Tujuan : patuh dalam menjalankan program perawatan diri.

Kriteria hasil :

- Melakukan perubahan posisi sesering yang dianjurkan

- Melakukan latihan postural sesuai yang dianjurkan

- Minum obat sesuai resep

- Melakukan upaya pencegahan trauma

- Melaksanakan program penatalaksaan stress

Intervensi :

a. Mengikutsertakan keluarga atau orang terdekat dalam program penyuluhan

Rasional : kepatuhan dalam program perawatan dalam meningkat apabila pasien menerima dukungan
dari keluarga dan kelompok dukungan diri yang sesuai.

b. Memberikan instruksi tertulis mengenai perawatan kaki, tungkai, dan program perawatan.

Rasional : instruksi tertulis sebagai pengingat dan penguat informasi.

c. Merujuk kekelompok bantuan diri sesuai keperluan, missal klinik penghentian rokok, penatalaksaan
stress, penatalaksaan berat badan, dan program latihan.

C. Evaluasi

1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi.

a. Memperlihatkan peningkatan suplai darah arteri ke ekstremitas

- Ekstremitas terasa hangat bila disentuh

- Warna kulit membaik (bebas dari rubor dan sianosis)

- Nadi peifer teraba

b. Penurunan kongesti vena

- Meninggikan ekstremitas bawah sesuai yang dianjurkan

- Menghindari berdiri diam atau duduk terlalu lama

- Edema berkurang

c. Memperbaiki vasodilatasi, mencegah kompresi vaskuler

- Melindungu ekstremitas dari pajanan dingin

- Tidak merokok

- Menjalankan program penatalaksaan stress

- Memakai pakaian yang tidak ketat

- Tidak melipat tungkai

- Minum obat sesuai resep

2. Nyeri berhubungan dengan gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen.

Bebas dari rasa nyeri

3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi

Integritas jaringan terpelihara

- Menghindari trauma dan iritasi kulit

- Mengenakan sepatu pelindung

- Mematuhi aturan kebersihan

- Makan diet seimbang yang cukup mengandung protein, vitamin B dan C

4. Deficit pengetahuan mengenai aktifitas perawatan diri.

Melakukan aktifitas perawatan diri

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Kritik dan Saran

KATA PENGANTAR

Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Sudarth ed. 8.
Jakarta: ECG.

Mansjoer, Arif . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran . Jakarta : Media Sculapius

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S. Jakarta: ECG