BAB 1

PENDAHULUAN

Dengue Fever (DF) adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari dengan dua
atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri perut, mual, muntah, nyeri retro
orbital, myalgia, atralgia, ruam kulit, hepatomegali, manifestasi perdarahan, dan
lekopenia.
Dengue Hemoragik Fever (DHF) adalah kasusu demam dengue dengan
kecenderungan perdarahan dan manifestasi kebocoran plasm.Demam berdarah
dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai
dengan pembesara hati dan manifestasi perdarahan.
Demam Berdarah Dengue (BDB) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviride, dengan
genusnya adalah Flavivirus. Virus mempunyai empat serotype yang dikenal dengan
DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan
manifestasi yang berbeda-beda tergantung dari sterotipe virus dengue. Mordibitas
penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis.
Di setiap Negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda.
Dengue Shock Syndrome (SSD)/ Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah kasus deman
berdarah dengue disertai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi/ syok/ renjatan.
Dengue Shok Syndrome (DSS) adalah sindroma syok yang terjadi pada
penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD)
menyebar dengan luas dan tiba-tiba, tetapi juga merupakan permasalahan klinis.
Karena 30 – 50% penderita demam berdarah dengue akan mengalami renjatan dan
berakhir dengan suatu kematian terutama bila tidak ditangani secara dini dan adekuat.
Penanganan renjatan pada DBD merupakan suatu masalah yang sangat
penting diperhatikan, oleh karena angka kematian akan meninggi bila renjatan tidak
ditanggulangi secara dini dan adekuat. Dasar penangani renjatan DBD ialah volume
replacement atau penggantian cairan intravascular yang hilang, sebagai akibat dari
kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan peninggian permeabilitas sehingga
mengakibatkan plasma leakage. 6 Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan
yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang.
Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam
berdarah.Oleh itu, pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan
atau mengurangi vector nyamuk demam berdarah.
 Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi
klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile
illness ), demam dengue, demam berdarah dengue ( DBD ) dan demam berdarah
dengue disertai syok ( dengue shock syndrome = DSS ). Gambaran manifestasi klinis
yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es, DBD dan DSS
sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang
kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent dengue
infection dan demam dengue ) merupakan dasarnya. (Sumarno S., Herry G., Sri
Rezeki H.H:2002)
Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit
disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya
pemukiman baru, kurangnya prilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang
nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta adanya
empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun.
Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi
kasus ini.pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa
melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida
yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi
kedua metode tersebut sampai sekarang belum memeperlihatkan hasil yang
memuaskan. Titik berat upaya pemberantasan vektor demam berdarah oleh
masyarakat dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ). (Sri Rezeki
H.H., Hindra Irawan. 2000)
Pertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu penyelamatan hidup pada
kasus kegawatan demam berdarah dengue. Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD,
dengue shock syndrome( DSS ), disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular
yang pada akhirnya mengakibatkan turunnya perfusi organ. Pemberian cairan
resusitasi yang tepat dan adekuat pada fase awal syok merupakan dasar utama
pengobatan DSS.(Whosea:25)
Prognosis kegawatan DBD tergantung pada pengenalan, pengobatan yang
tepat segera dan pemantauan ketat syok.Oleh karena itu peran dokter sangat
membantu untuk menurunkan angka kematian.(Sri Rezeki H,Hindra Irawan. 2000)
Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di
Filipina pada tahun 1953.Pada tahun 1958 meletus penyakit serupa di Bangkok.
Setelah tahun 1958 penyakit ini dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemi di
beberapa negara lain di Asia Tenggara. Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di
Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virulogis baru diperoleh tahun 1970.Di
Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD dilaporkan
berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972), Yogyakarta (1972).
Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi
disebabkan beberapa faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor,
tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi
meteorologis. Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin,
tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-
laki. Pada awal terjadinya wabah di sebuah negara distribusi umur memperlihatkan
proporsi kasus terbanyak dari golongan anak berumur (Behrman R., Kliegman R.,
Jenson HB. 2000)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PROFIL DAN GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1. Profil dan Gambaran Umum RSUD Banyumas
RSUD Banyumas didirikan pada tanggal 1 Januari 1924. Pada waktu
berdiri diberi nama “Burgerziekenhais te Banyumas“, yang lengkapnya
bernama “Juliana Burgerziekenhais“ atau lebih dikenal pada waktu itu
sebagai Rumah Sakit Juliana. Banyumas memiliki citra jelek antara lain
Rumah sakit ndeso sing sering kebanjiran, kotor dan gelap, banyak gendruwo,
pelayanan jelek, pegawai atau perawat tidak mau senyum, hanya untuk orang
kelas bawah atau terdesak, kesejahteraan karyawan rendah, tidak ada prosedur
tetap,banyak keluhan,dan pendapatan rendah. Tahun 1992diadakan upaya
perbaikan mutu pelayanan yang intensif melalui penerapan Total Quality
Management yang didukung dengan kegiatan continuous improvement
lainnya.
Pada Periode tahun 2000 – 2001, RSUD Banyumas menjadi RS kelas
B non-Pendidikan yang pengelolaannya di bawah Pemerintah Kabupaten
Banyumas. Periode tahun 2001 – 2008 rumah sakit tersebut diberi nama
Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas dengan status kelas B pendidikan
yang pengelolaannya di bawah Pemerintah Kabupaten Banyumas. RSUD
Banyumas terus memperlihatkan hasil produk pelayanan kesehatan yang
semakin diminati oleh masyarakat Kabupaten Banyumas dan sekitarnya. Di
sisi lain prestasi dan apresiasi secara persistem diperoleh juga merupakan
untaian benang merah dari pelayanan yang terbaik oleh seluruh karyawan,
manajemen yang berkompeten serta dukungan dari seluruh pihak.
Menyikapi dengan perkembangan yang signifikan dari RSUD
Banyumas ini, pengelolaan RSUD Banyumas pun menjadi satu kebutuhan
untuk diubah dari status swadana menjadi Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD). Berdasarkan Keputusan Bupati Banyumas Nomor 445/371/2008
tentang Pola Pengelolaan Keuangan, RSUD Banyumas pun berubah status
pengelolaannya menjadi Badan Layanan Umum Daerah yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Di bawah ini merupakan visi , misi, motto dan filosofi RSUD
Banyumas antara lain sebagai berikut:
a. Visi
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan yang bermutu tinggi, seimbang dan
Komprehensif.
b. Misi
1) Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan
yang bermutu tinggi, manusiawi dan terjangkau bagi masyarakat.
2) Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan dan riset bidang kesehatan
yang seimbang, komprehensif dan terintegrasi.
3) Mengembangkan profesionalisme Sumber Daya Manusia.
4) Meningkatkan kesejahteraan pihak-pihak yang terkait
c. Filosofi
Keselamatan, Kesembuhan dan Kepuasan Pelanggan adalah Kebahagiaan
Kami.
d. Motto
1) Cepat, pelayanan yang segar, sigap dan tanggap.
2) Efektif, pelayana dnegan hasil yang memuaskan dan tingkat kepuasan
yang tinggi.
3) Mudah, pelayanan yang mudah dimengerti dan tidak berbelit-belit.
4) Efisien, pelayanan dengan biaya yang minimal dengan hasil yang
optimal.
5) Ramah, pelayanan yang ditandai dengan senyum, salam dan sapa yang
hangat.
6) Lancar, pelayanan yang berkesinambungan.
7) Aman, pelayanan yang memberikan rasa aman baik fisik, mental-
emosional maupun material-spiritual.
8) Nyaman, pelayanan dengan lingkungan yang bersih, indah dan penuh
kekeluargaan.
9) Gairah, pelayanan yang diberikan dengan semangat, disiplin disertai
rasa senang dan gembira.
e. Budaya Organisasi RSUD Banyumas:
1) Sukses peningkatan mutu (5M), yakni :
a) Mutu
Petugas mampu memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan,
beretika dan menimbulkan kepuasan pelanggan.
b) Mudah
Pelayanan yang mudah akan menyenangkan pelanggan, apabila
bisa dipermudah mengapa harus dipersulit.
 c) Murah
Seluruh aspek pelayanan yang diberikan dapat terjangkau oleh
masyarakat termasuk masyarakat tidak mampu, dengan kualitas
pelayanan yang sama.
d) Mantap
Petugas yang melayani bersikap professional dalam melayani.
e) Marem
Petugas dalam melayani memberikan kepuasan lebih dari yang
diharap oleh pelanggan.

2) Sukses Peningkatan Disiplin (5R)

a. Rapi
Petugas yang rapi dalam penampilan, rapi dalam penataan ruang
dan rapi dalam barisan akan menyenangkan pelanggan
b. Rajin
Perilaku petugas yang didorong oleh semangat untuk selalu
melakukan aktifitas yang efisien dan efektif guna meningkatkan
kedisiplinan diri
c. Resik
Menjaga kebersihan di lingkungan kerjanya masing-masing.
d. Ramah
Sikap yang ditunjukkan petugas dalam memberikan pelayanan
tanpa membedakan status sosial, asal, suku dan agama dengan 5S :
senyum, salam, sapa, sentuh, sopan/ santun.
e. Rukun
Kemampuan yang dimiliki petugas dalam kerjasama tim dalam
mewujudkan pelayanan yang terbaik. Rukun diwujudkan dalam
upaya saling mengenal satu sama lain, saling membantu, saling
memahami, saling menghargai dan saling mengingatkan.
3) Sukses peningkatan efisiensi (CUBIT)
a. Cukup
Pengadaan barang dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang efisien
dan efektif, semua terpenuhi tetapi tidak berlebih
b. Urgen
Pengadaan dilaksanakan sesuai dengan skala prioritas
c. Baik
 Pengadaan barang/ jasa mengutamakan yang berkualitas baik
dengan harga yang terjangkau
d. Irit
Penggunaan barang oleh petugas harus efisien dan efektif (tidak
boros).
e. Terawat
Semua sarana dan prasarana selalu dalam kondisi siap pakai dan
selalu terawat sesuai dengan jadwal perawatannya.

B. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Dasar Dengue Hemoragic Fever (DHF)
1. Pengertian
Dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah dengue adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypti (Susilaningrum dkk, 2013).
Dengue hemoragic fever (DHF) merupakan penyakit yang disebabkan
oleh karena virus dengue yang termasuk golongan arbovirus melalui gigitan
nyamuk Aedes aegypti betina. (Hidayat, 2008).
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit ini lebih dikenal
dengan sebutan Demam Berdarah (DBD). Infeksi virus yang
menimbulkan demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan yang
bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian
(Sunyataningkamto,2009).
Demam dengue / DHF dan demam berdarah dengue / DBD ( Dengue
hemoragic fever / DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang
disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis
hemoragic (Suhendro dkk, 2007).
Dengue shock syndrome (DSS) adalah sindroma syok yang terjadi pada
penderita dengue haemoragic fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue
(DBD) (sumarmo dkk ,2008).
Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah kasus demam berdarah dengue
disertai dengan gejalan kegagalan sirkulasi syok renjatan. Dengue
Syok Syndrome (DSS) adalah sindroma syok yang terjadi pada penderita
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD).
Dari beberapa pendapat pengertian diatas, penulis dapat
menyimpulkan bahwa dengue haemoragic fever adalah suatu penyakit yang
 disebabkan virus dengue golongan arbovirus yang ditularkan oleh gigitan
nyamuk aedes aegypti dan dapat mengakibatkan kematian.

2. Etiologi

Penyebab dengue hemorrhagic fever (DHF) dinamakan virus dengue

tipe 1, tipe 2, tipe 3,tipe 4. Vektor dariDHF adalah Aedes aegypti, aedes
albopictus, aedes aobae, aedes cooki, aedes hakanssoni, aedes polynesis,
aedes pseudoscutellaris, aedes rotumae (Sumarmo,2005).

Virus dengue termasuk Flavivirus secara serologi terdapat 4 tipe yaitu tipe1,
tipe 2, tipe 3, tipe 4. Dikenal 3 macam arbovirus Chikungunyam Onyong-
nyong dari genus Togavirus dan West Nile Fever dari genus Flavivirus,
yang mengakibatkan gejala demam dan ruam yang mirip DB (Widagdo,2011).
a) Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam
Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu
virus dengue tipe 1, 2, 3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat
di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis
virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40
nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam
kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK
(Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda misalnya sel aedes
Albopictus. (Soedarto, 2012).
b) Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor
yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes
polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang
berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi
seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &
Suprohaita, 2009).
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor
penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui
gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah
perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk
tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada
genangan Air bersih yang terdapat bejana-bejana yang terdapat di dalam
 rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang-
lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air
bersih alami lainnya (Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai
menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari
dan senja hari. (Soedarto, 2012).
c) Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka
ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna,
sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama
tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever
(DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus
dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya
atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus
dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap
dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 2012).

3. Tanda dan gejala

Kriteria kliniknya yaitu demam tinggi mendadak dan terus menerus selama
2-7 hari dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak dapat dipengaruhi oleh
antipiretika, manifestasi perdarahan: manipulasi (uji torniquet positif) dan spontan
(petekie, ekimose, perdaharahan gusi, hemetemesis atau melena), pembesaran
hati, dan syok. Sedangkan kriteria laboratoriknya adalah trombositopenia: jumlah
trombosit ≤ 100.000/mm3 dan hemokonsentrasi: meningginya nilai hematokrit
atau Hb ≥20% dibandingkan dengan nilai pada masa konvalesense (Rampengan,
2007).
Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat(WHO,2009):
a) Edema paru
b) Sianosis
c) Syokireversibel
Berdasarkan rincian gejalanya, demam dengue dapat dibagi atas empat
derajat,yaitu
Tabel 2.1 Derajat demam dengue

DD/DBD Derajat Gejala

Demam disertai satu/lebih gejala: nyeri kepala,

DD
nyeri retro orbita, mialgia, artralgia
DBD I Gejala tersebut di atas, + uji torniquet positif
 DBD II Gejala tersebut di atas, + perdarahan spontan
DBD III Gejala tersebut di atas, +kegagalan sirkulasi
DBD IV Syok berat disertai TD & nadi tak terukur

(Suhendro et. Al, 2007) DBD ini harus dibedakan dengan Demam Dengue
(DD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD
Tabel 2.2 Perbedaan DD dengan SSD
Jenis Ada/tidak Ada/tidak
Tipe Demam
Penyakit perdarahan Syok
DD Ada (kadang) Tidak Suhu naik-turun- sembuh
atau Tidak
DBD Ada Tidak Suhu naik-turun-syok
Suhu naik-turun-tanda
SSD Ada Ada
syok (belum syok)
(Dublish and Ira, 2009)

4. Diagnosis.
a. Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari,
ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
a) Nyeri kepala.
b) Nyeri retro-orbital.
c) Mialgia / Atralgia.
d) Ruam kulit.
e) Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).
f) Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.

b. Demam Berdarah Dengue (DBD).

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium
(WHO tahun 1997).
Kriteria Klinis:
a) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-
menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik.
b) Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif,
petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan /
melena.
c) Hepatomegali.
 Kriteria Laboratorium:
a) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml).
b) Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut
standar umur dan jenis kelamin.
Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan
hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik
hemaglutinasi.
c. Sindroma Syok Dengue (SSD).
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi
dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun (≤
20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan
lembab serta gelisah.

Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium
Demam disertai 2 atau lebih  Leukopenia
tanda: sakit kepala, Nyeri  Trombositopenia, tidak
DD
retro-orbital, Mialgia, ditemukan bukti
Atralgia. kebocoran plasma.
 Trombositopenia
Gejala di atas ditambah uji
DBD I (<100.000/μl), bukti ada
bendung positif.
kebocoran plaasma.
 Trombositopenia
Gejala di atas ditambah
DBD II (<100.000/μl), bukti ada
perdarahan spontan.
kebocoran plaasma.
Gejala di atas ditambah
 Trombositopenia
kegagalan sirkulasi (kulit
DBD III (<100.000/μl), bukti ada
dingin dan lembab serta
kebocoran plaasma.
gelisah).
Syok berat disertai dengan  Trombositopenia
DBD IV tekanan darah dan nadi (<100.000/μl), bukti ada
tidak terukur. kebocoran plaasma.
*DBD derajat III dan IV juga disebut sindroma syok dengue (SSD)
5. Tatalaksana
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama
adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian
dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan
sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus
DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika
asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan
suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi.
Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:
1. Fase Demam  terapi simptomatik dan suportif.
1. Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam (aspirin dan ibuprofen
dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih
tetap panas.
2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah
atau susu dan lain-lain.
3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah
hebat, berikan cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan
cairan intravena.
Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD
akan memasuki fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian
cairan intravena, sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.

2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari
ke-5 perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat
makan dan minum oleh karena anoreksia atau dan muntah.
1) Tatalaksana umum
a) Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien
mudah diawasi. Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan
dalam lembar khusus.
b) Berikan oksigen pada kasus dengan syok.
c) Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.

2) Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi,

seperti:
a) Bayi.
b) DBD derajat III dan IV.
 c) Obesitas.
d) Perdarahan masif.
e) Penurunan kesadaran.
f) Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.

3) Tatalaksana cairan
Indikasi pemberian cairan intravena:
a) Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat
makan dan minum melalui oral.
b) Syok.
Jenis cairan pilihan:
a) Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat
dan ringer asetat terutama pada fase syok)
b) Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau
syok berkepanjangan)
Jumlah Cairan:
a) Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan
rumatan ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi
sedang.
b) Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total
cairan intravena setara dengan 2 kali rumatan.
c) Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena
berdasar atas BB ideal.
Tetesan:
a) Pada kasus non syok
BB < 15 kg  6-7 ml/kgBB/jam
BB 15-40 kg  5 ml/kgBB/jam
BB > 40 kg  3-4 ml/kgBB/jam
b) Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10
ml/kgBB/jam.
c) Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan
cairan RL 10 ml/kgBB dengan tetesan lepas secepat
mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan tekanan
positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur,
kemudian turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam.
4) Pemantauan
Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-
2 jam setelah resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat
dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam, oleh karena tanda vital tidak stabil
(tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan lemah), syok belum
teratasi, maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/ kgBB/jam.
Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa
diatasi dengan pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka
perlu dicurigai adanya perdarahan internal. Untuk keadaan ini
diberikan transfusi darah segar.
Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu
masuk rumah sakit nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan
kemungkinan perdarahan internal, sehingga pemantauan nilai Ht
harus lebih sering.
Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar,
koreksi gangguan metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia,
hiponatremia, hipokalsemia dan asidosis. Apabila terjadi asidosis,
cairan infus sebaiknya diberikan Ringer Acetate.
Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah
dan nadi merupakan parameter penting untuk pemberian cairan
selanjutnya. Akan tetapi kemudian, semua parameter sekaligus
harus diperhatikan sebelum mengatur jumlah cairan yang akan
diberikan.
Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :
a) Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu
makan dan kemampuan minum pasien.
b) Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.
c) Hematokrit.
d) jumlah urine
Indikasi transfusi darah adalah :
a) Perdarahan saluran cerna berat (melena).
b) Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total.
(Total volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai
kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat
diberikan sediaan darah segar.
c) Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan
tanda vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti
 dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah
segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kgBB/kali
indikasi transfusi trombosit adalah :
a) Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2
μ/kgBB/dosis

5) Fase penyembuhan
Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam
fase maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman
timbul keadaan “overload” cairan. Sehingga pemberian cairan
intravena harus diberikan dalam jumlah minimal hanya untuk
memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab apabila jumlah
cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke
dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan
distres pernafasan yang berakibat fatal.
Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa
komplikasi dalam waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien
masuk ke dalam fase penyembuhan adalah :
a) Keadaan umum membaik.
b) Meningkatnya nafsu makan
c) Tanda vital stabil
d) Ht stabil dan menurun sampai 35-40%.
e) Diuresis cukup

6) Indikasi Pulang
a) 24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik
b) secara klinis tampak perbaikan
c) Nafsu makan baik
d) Nilai Ht stabil
e) Tiga hari sesudah syok teratasi
f) Tidak ada sesak nafas atau takipnea
g) Trombosit ≥ 50.000/μl.

6. Anatomi dan Fisiologi

Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi
sangat penting dalam tubuh yaitu fungsi transportasi (membawa nutrisi ke seluruh
tubuh dan oksigen ke paru-paru kemudian diedarkan ke seluruh tubuh).
 Darah mempunyai 2 komponen yaitu padat dan cair. Bagian padat terdiri
dari eritrosit, leukosit dan trombosit. Komponen padat merupakan 45% dari
seluruh volume darah dan 55 % adalah plasma yang termasuk komponencair.
a) Eritrosit
Eritrosit dibuat di sumsum tulang yang masih berinti, dalam
pembentukannya dibutuhkan zat besi, Vit B12, asam folat, dan rantai
globulin yang merupakan senyawa protein. Pematangan eritrosit diperlukan
hormon eritropoetin yang diproduksi oleh ginjal. Umur peredarannya 105-
120 hari. Eritrosit dihancurkan di limfa. Jumlah normalnya pada laki-laki
5,5 juta sel/mm3 pada perempuan 4,8 jutasel/mm3.
b) Leukosit
Leukosit fungsi utamanya adalah sebagai pertahanan tubuh dengan
cara menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5
jenis leukosit yaitu :neutrofil, eosinofil, basofil, limfosit, dan monosit.
Jumlah normal leukosit 5000-9000/mm3.
c) Trombosit
Trombosit merupakan keping-keping darah yang dibuat di sumsum
tulang, paru-paru, limfa. Umur peredarannya hanya 10 hari. Trombosit
mempunyai kemampuan untuk melakukan:
- Daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
- Daya adesi (saling melekat)
- Daya agregasi berkelompok)

Trombosit berfungsi sebagai pembekuan darah dan penghentian

perdarahan, begitu pula kerusakan dinding pembuluh darah trombosit
akan berkumpul di situ,dan menutup lubang kebocoran dengan saling
melekat, berkelompok menggumpal dan kemudian dilanjutkan dengan
proses pembekuan darah, jumlah trombosit 150.000-450.000 keping/mm3.\

d) Plasma darah

Plasma merupakan bagian yang encer tanpa sel-sel darah, berwarna

kekuningan hampir 40% terdiri dari air. Struktur dinding kapiler tersusun
atas 1 lapisan uniseluler sel- sel endotelial dan di sebelah luarnya
dikelilingi membrane dasar ada 2 jalan penghubung yaitu celah intraseluler
yang merupakan celah tipis diantara sel-sel endotelial. Tiap celah ini diselingi
sekelompok protein yang mengikat sel endotelial agar bersama-sama. Celah
tersebut berada di tepi endotelial, pada selendotelial terdapat juga
banyak gelombang plasmalemal untuk menghambat paket plasma
 kecil/cairanekstraselular.

Proses pemindahan dan cairan melalui difusi, zat-zat yang larut

dalam lemak dapat berdifusi secara langsung melewati dinding endotelial
kapiler, zat yang larut dalam lemak terutama O2dan CO2. Zat yang larut
dalam air hanya dapat berdifusi melalui pori-pori interseluler pada
membran kapiler. Zat tersebut misalnya natrium, klorida dan ari itusendiri.

Tekanan dalam kapiler cenderung mendorong cairan dan zat

terlarutnya melewati pori-pori kapiler ke dalam ruang interstisial, sebaliknya
tekanan osmotik yang ditimbulkan oleh protein plasma cenderung
menimbulkan gerakan cairan osmosis dari ruang interstisial ke dalam
darah. Tekanan osmotik ini mencegah hilangnya volume cairan yang cukup
dari darah ke dalam ruang interstisial.

7. Patofisiologi

Virus dengue masuk ke dalam tubuh kemudian akan beraksi dengan

antibody dan terbentuklah kompleks virus antibody, dalam sirkulasi akan
mengaktivasi system komplemen, akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a
dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan
mediator kuat sebagai faktor meningginya pemeabilitas dinding pembuluh darah.
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume
plasma, sehingga terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia
serta efusi dan renjatan (syok) (Suriadi, 2010).
8. Pathway

Arbovirus (melalui
Beredar dalam aliran darah Infeksi virus dengue (viremia)
nyamuk aedes

M embentuk & melepaskan zat M engaktifkan system

PGE2 Hipothalamus
C3a, C5a komplemen

Hipertermi Peningkatan reabsorbsi Permeabilitas membrane

Na+ dan H2O meningkat

Agregasi trombosit Kerusakan endotel Resiko syok hipovolemik

pembuluh darah

Trombositopen Renjatan hipovolemik dan

M erangsang &
hipocensi
mengaktivasi factor
pembekuan
Kebocoran plasma

DIC

Resiko Perdarahan Perdarahan

Resiko perfusi jaringan

tidak efektif

Asidosis metabolik Hipoksia jaringan

Resikosyok (hipovolemik)
Kekurangan volume cairan Ke extravaskuler

Paru-paru Hepar abdomen

Ketidakefektifan Pola Napas Assites

hepatomegali

Efusi pleura M ual, M untah

Penekanan intra abdomen

Ketidakseimbangan Nutrisi
Nyeri Kurang dari Kebutuhan
Tubuh

Gambar 2.1 pathway DHF (Sumber : NANDA, 2012)

9. Komplikasi

Menurut Widagdo (2012) komplikasi DBD adalah sebagai berikut :

a. Gagal ginjal.
b. Efusi pleura.
c. Hepatomegali.
d. Gagal jantung

10. PemeriksaanPenunjang
Menurut Susalaningrum R. (2013) pada pemeriksaan darah pasien
DHF akan dijumpai sebagai berikut.
a. Hb dan PCV meningkat (>20%).
b. Trmbisitopenia (<100.000/ml).
c. Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis)
d. Ig.D denguepositif
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, hiponatremia.
f. Urin dan pH darah mungkin meningkat.
g. Asidosis metabolik: pCO2 <35-40 mmHg, HCO3 rendah.
h. SGOT/SGPT mungkin meningkat.

11. Pencegahan

Menurut Prasetyono, D.S (2013) pencegahan yang dilakukan dengan

cara menghindari gigitan nyamuk di waktu pagi sampe sore, karena nyamuk
aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Hindari pula lokasi yang
banyak nyamuknya disianghari, terutama didaerah yang ada penderita DBD-
nya. Berikut beberapa cara paling efektif dalam mencegah penyakitDBD:
1. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) melalui pengelolaan sampah
padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil
samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah.
2. Pemeliharaan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) di
tempat airkolam
3. Pengasapan (fogging) dengan menggunakan malathion dan
fenthion.
4. Memberikan bubuk abate (themophos) pada tempat-tempat
penampungan air, seperti gentong air, vas bunga, kolam dan
12. Penatalaksanaan

Menurut WHO, (2009) Tatalaksana DHF yaitu :

a. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok
Anak dirawat di rumah sakit
Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin,
air sirup, susu, untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran
plasma, demam, muntah/diare. Berikan parasetamol bila demam. Jangan
berikan asetosal atau ibu profen karena obat-obatan ini dapat
merangsang terjadinya perdarahan.

Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:

a) Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat
Kebutuhan cairan parenteral\
b) Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam Berat badan 15-40 kg
: 5 ml/kgBB/jam Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
c) Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa
laboratorium (hematokrit, trombosit, leukosit dan
hemoglobin) tiap 6 jam
d) Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik,
turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil.

Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24–48 jam

sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.
Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata
laksana syok terkompensasi (compensatedshock).

b. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok Perlakukan hal

ini sebagai gawat darurat.
Berikan oksigen2-4 L/menit secarra nasal. Berikan 20 ml/kg larutan
kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya. Jika tidak menunjukkan
perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kg BB secepatnya
(maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-
20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam. Jika tidak ada
perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfuse
darah/komponen. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapilerdan
 perfusiperifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan
dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara
bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan
laboratorium. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan
setelah 36-48 jam. Ingatlah banyakkematian
terjadikarenapemberiancairanyangterlalubanyak daripada pemberian
yang terlalusedikit.
c. Tatalaksana komplikasiperdarahan
Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila
mungkin.Bila tidak, beri koloid dan segera rujuk.

13. KonsepKeperawatan

14. Diagnosa Keperawatan

Menurut Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda Nic – Noc (2015), diagnosa yang mungkin muncul pada kasua DHF
yaitu:
a) Ketidakefektifan pola napasberhubungan dengan jalan napas terganggu
akibat spasme otot-otot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.
b) Hipertermi berhubungan dengan infeksivirus.
c) Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
perpindahan cairan intravaskuler keekstravaskuler.
d) Risiko terjadinya perdarahan berhubungandengan penurunan trombosit.
e) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan mual,
muntah,anoreksia.
f) Risiko tinggi terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler\
g) Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, dan
perawatananggota keluarga yang sakit berhubungan dengan minimnya
sumber informasi dan mengingatinformasi.
15. Rencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan pada pasien anakdenganpenyakit DHF
menurutAplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic – Noc (2015), yaitu:
a. Hipertermi berhubungan dengan infeksivirus.
Tujuan: Suhu tubuh dapat kembali normal selama 2-3 hari berturut-
turut.
Rencana tindakan:
1) Observasi suhu tiap 3jam.
2) Beri kompres hangat dan dingin bila suhu >38oC.

3) Berikan minum 2-2,5liter/24 jam bila tanpakontraindikasi.

4) Anjurkan menggunakan pakaiantipis.
5) Anjurkan klien untuk membatasiaktivitas.
6) Kolaborasi medik untuk pemberianantipiretik.

b. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perpindahan

cairan intravaskuler keekstravaskuler.
Tujuan: Cairan dan elektrolit dapat terpenuhi selama perawatan.
Rencana tindakan:
1) Observasi keadaan umum (turgor kulit,palpebrae)
2) Kaji TTV (suhu, nadi, TD) tiap 4jam.
3) Hitung balancecairan.
4) Berikan minum 2-2,5liter/24jam.
5) Kolaborasi dengan dokter pemberiantherapi cairan dan elektrolit.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan mual,

muntah,anoreksia.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi ditandai dengan BB tidakturun, mual,
muntah, tidak ada selama 3-5 hariperawatan.
Rencana tindakan:
1) Observasi keadaan umum (mual, muntah,anoreksia).
2) Berikan makan porsi kecil tiap 3jam.
3) Hidangkan makanan hangat danmenarik.
4) Libatkan keluarga untuk mensupportklien.
5) Ajarkan teknikrelaksasi.
6) Kolaborasi medik untuk pemberian antimuntah.
d. Risiko terjadinya perdarahan b/d penurunan trombosit.
Tujuan: Tidak terjadi perdarahan dan jumlah trombosit meningkat
Rencana tindakan:
1) Observasi TTV dan keadaanumum.
2) Observasi tanda-tandaperdarahan (epistaksis, hematemesis,).
3) Anjurkan membatasiaktivitas.
4) Jauhkan dari risiko trauma (berikan sikat gigi yang lembut,
guntingkuku).
5) Perhatikan asupannutrisi.
6) Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan infus
antiperdarahan dan ceklab.

e. Risiko tinggi terjadi syokhipovolemik b/d perdarahanhebat.

Tujuan: Tidak terjadi syok hipovolemikyang ditandaidengan TTV
dalam batas normal, keadaan umum baik, selama 5 hari perawatan.
Rencana tindakan:
1) Kaji keadaanumum.
2) Kaji tanda-tanda vital tiap 2jam.\
3) Kaji tanda-tandaperdarahan.
4) Catat intake danoutput.
5) Berikan transfusi sesuai dengan programdokter.

f. Ketidakefektifan pola napasberhubungan dengan jalan napas terganggu

akibat spasme otot-otot pernapasan, nyeri, hipoventilasi.
Tujuan : Pola nafas kembali efektif, bunyi nafas normal atau bersih,
TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi
parumengembang.
Rencana tindakan:
1) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansidada.Catat
upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan
/ pelebaran nasal.
2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti
krekels,wheezing.
3) Tinggikan kepala dan bantumengubahposisi.
4) Observasi pola batuk dan karaktersekret.
5) Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihanbatuk
g. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, dan
perawatananggota keluarga yang sakit berhubungan dengan minimnya
sumber informasi dan mengingatinformasi.
Tujuan :orang tua menjelaskan pemahaman tentang kondisi, dan
prosespengobata
Rencana tindakan:
1) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga entang
penyakitnya.
2) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya
dan kondisinyasekarang
3) Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanannya
4) Anjurkan keluarga untuk memperhatikan perawatan diridan
lingkungan bagi anggota keluarga yangsakit.
DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
WHO Indonesia. 2008. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat
Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes
RI.
Hardiono, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Ed.I. 2004. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI.
Nusirwan Acang. 2009. Pemberian Cairan Pada Demam Berdarah Dengue. Sub Bagian Petri,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-Unand/RS Dr. M. Djamil Padang. Available from:
http://papdiplg.multiply.com/journal (Accessed: 2010, Februari 16).

Sri Rezeki H.H., Hindra Irawan. 2000. Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. Halaman 16-17, 30-31, 55-62, 73-79, 136-140.

Sumarno S., Herry G., Sri Rezeki H.H. 2002. Buku Ajar Kesehatan AnakInfeksi dan Penyakit
Tropik. Edisi I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 176-208.

Panitia Lulusan Dokter 2002-2003 FKUI. 2002. Updates in Pediatrics Emergences. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI. Halaman 95-108.

Sarwono W., A.Muin R., LA Lesmana. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi III.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 417-420.

Behrman R., Kliegman R., Jenson HB. 2000. Nelson Text Book of Pediatrics Jilid 1.16th
Edition.USA : Saunders Company. Page 1005-1007.

http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm

http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm

http://www.emr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480

http://health.allrefer.com/health/dengue-hemorrhagic-fever-info.html

http://w3.whosea.org/linkfiles/dengue-bulletin-volume-25-chg.pdf