LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN PRE EKLAMSIA

BERAT DENGAN G3P2A0 DI RUANG ICU RS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG

Pengkajian Tgl : 13 Mei 2019 Jam : 19.00

Tanggal Mrs : 13 Mei 2019 No. Rm : 60.24.xx
Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : PEB

I. Identitas / Biodata
Nama : Ny.M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Th Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa: WNI
Alamat : 10 Ulu

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri bagian perut, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi. G3 P2 A0

Riwayat Masuk Rumah Sakit
: Klien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah
sakit klien mengeluh nyeri di bagian perut, pasien
melakukan aktifitas sehari-harinya namun, tiba-tiba
pasien merasa lemas dan mata menjadi berkunang-
kunang, nyeri perut bagian atas disertai mual
muntah dan pasien mengatakan sudah lama
menikah dan mengandung anak ketiga dengan usia
kehamilan 38 minggu lalu pasien pergi ke dokter
lalu untuk memeriksakan kandungannya ke bidan,
dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD 180/110,
kemudian pasien dianjurkan untuk ke rumah sakit.
pada tanggal 13 Mei 2019 klien datang ke IGD RS
Muhammadiyah Palembang dengan keluhan nyeri
yang seperti ditusuk-tusuk disertai dengan sesak, di
IGD klien terpasang IV NS 100cc drip 1 amp
Dobutamin. Klien dipindahkan ke ICU.

Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan sejak kehamilan anak ke-2 klien
menderita hipertensi, dan persalinan anak ke 1 dan2
normal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang

menderita penyakit sama, dan penyakit menular
seperti HIV, Hepatitis dan TB
 Riwayat Kehamilan dan :
Kelahiran

Anak Persalinan Bayi Nifas

Umur
Ke Usia Jenis Penolong Tempat BB/PB/JK Keadaan Laktasi Keadaan
1 4 th 39mgg Spontan Bidan Klinik PR Normal Ekslusif
2 3 th 39mgg Spontan Bidan Klinik PR Normal Ekslusif
3 1 hari 40mgg SC Dokter RSMP LK Normal Ekslusif

III. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari

No Kebutuhan Saat Dikaji
1 Nutrisi Diet Bubur 1 porsi habis,roti-rotian, dan air mineral
600cc
2 Cairan NS 100cc
3 Eliminasi BAB Klien belum BAB
4 Eliminasi BAK 550cc
5 Kebutuhan Aktivitas Dan Kebutuhan aktifitas seperti makan, minum, oral
Personal Hygiene: Berjalan, hygiene klien mandiri.
Makan, Minum, Mencuci
Rambut, Mandi, Oral
Hygiene.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Sadar

2. Kesadaran : Composmentis

3 GCS : E 4 M 6 V5

4 Tanda Vital : TD 180/110mmHg, RR.28x/m, N.86x/m,

T.36,1, SPO2 99%

5 Kepala
√ Simetris - Asimetris - Perdarahan
- Bengkak - Depresi Tulang Tengkorak
- Echymosis - Nyeri Tekan
- Kelainan Bentuk Tulang
- Luka
- Lain-Lain : Tidak ada

6 Mata
- Kebiruan (Lingkaran Mata)
- Perdarahan Mata
- Anemia √ Ananemia - Ikterik
Respon Pupil : 6/6 - Isokor - Anisokor
 - Rc - Midriasis - Miosis
- Lain-Lain : Tidak ada

7 Telinga
- Cairan
- Lecet/Kemerahan/Laserasi
- Benda Asing
- Lain-Lain : Tidak ada

8 Hidung
- Cairan
- Lecet/Kemerahan/Laserasi
- Benda Asing
- Lain-Lain : Klien terpasang nasal kanul 3LPM

9 Leher
Penetrasi Benda
- Asing - Nyeri Tekan
- Deviasi Trakea - Distensi Vena Jugularis
- Bengkak - Kebiruan Sekitar Leher
- Krepitiasi - Lain-Lain: Tidak ada

10 Dada/Paru
√ Simetris - Asimetris - Bengkak
- Ekspansi Dinding Dada Meningkat/Turun
- Luka Tusuk Luka Sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR : 28 X/Menit
- Penggunaan Otot Dinding Dada
Bj
Suara Jtg : √ Bj I - II - Murmur - Gallop
Saat
- Nyeri Dada Aktivitas Tanpa Aktivitas
- Skala Nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik Nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Spt Terbakar - Spt Tertimpa Benda Berat
Spt Ditusuk-
- Menjalar - Tusuk
- Lain-Lain : Tidak ada

11 Abdomen
Dinding Abdomen √ Simetris - Tidak Simetris
- Perdarahan/Bengkak - Laserasi/Jejas/Lecet
- Luka Tusuk - Luka Sayat
- Distensi Abdomen - Teraba Keras & Tegang
 - Nyeri Tekan, Skala Nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU : 18 X/Mnt, Teratur

- Lain-Lain :
Inspeksi : Tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak
terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi
dan tidak terlihat ada edema.
Auskultasi : Suara bising usus 18x/menit
Perkusi : Terdapat suara thympani
Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut atas

12 Genetalia
√ Simetris - Asimetris
- Benjolan
- Darah Pd Rektum,
- Nyeri Tekan, Skala Nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK : Warna:Kuning pekat, Jumlah: 550 Cc
- Lain-Lain : Tidak ada pengeluaran seperti air ketuban, darah

lendir, darah atau fulkus dan flour albus.

13 Ekstremitas
- Kelainan Bentuk - Perdarahan - Bengkak - Edema
- Jejas/Luka/Laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
- Jari-Jari Hilang - Keterbatasan Gerak
- Fraktur, Lokasi:……… Kaku Sendi
- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Kekuatan Otot (1-5) 5 5
5 5

- Lain-Lain : Tidak ada

14 Kulit
- Ada Luka - Dekubitus
- Echymosis - Ptechie - Pucat - Sianosis
- Lembab - Kering
Turgor
Turgor Cepat Lambat
- Kembali - Kembali
- Luka Bakar
- Gatal-Gatal/Pruritus
√ Insisi Operasi, Ukuran : 15 cm Lokasi: Abdomen
√ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
 Lain-Lain : Nyeri seperti nyut-
- nyutan

V. Pengkajian Psikososial, Budaya, Spiritual

Psikologis : Keluarga klien mengatakan optimis dan selalu berdoa
semoga persalinan SC lancer karena baru pertama kali klien
melahirkan secara SC
Sosial : Keluarga mengatakan sebelumnya klien masih tetap
berinteraksi dengan tetangga dan keluarga maupun
lingkungan masyarakat sekitar. Klien sering mengikuti
pengajian dan arisan
Budaya : Keluarga tidak menganut budaya yang bertentangan dengan
kesehatan
Spiritual : Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien mampu sholat
dan ikut pengajian setiap hari jumat dan minggu

V. Kebutuhan Edukasi
Terdapat Hambatan Dalam Pembelajaran :
√ Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan 
Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya
Dibutuhkan Penerjemah :  Ya √Tidak
Kebutuhan Edukasi (Pilih Topik Edukasi Pada Kotak Yang Tersedia)
√ Diagnosa Dan Manajemen Penyakit  Obat-Obatan/ Terapi  Diet
Dan Nutrisi  Tindakan Keperawatan  Rehabilitasi √ Manajemen Nyeri
 Lain-Lain

VI. Risiko Cedera / Jatuh (Isi Formulir Monitoring Pencegahan Jatuh)

 Tidak √ Ya, Jika Ya Gelang Risiko Jatuh Warna Kuning Harus Dipasang

VIII. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 27cm
Leopold II : Bagian punggung di sebelah kanan
Leopold III : Kepala belum masuk PAP
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP 1/5 (Kepala teraba hanya 1 jari dari 5 jari)

b. Pemeriksaan DJJ
Tanggal 13 Mei 2019 Jam 07.40 Hasil 139x/m
Tanggal 13 Mei 2019 Jam 21.45 Hasil 149x/m
 Tanggal 14 Mei 2019 Jam 07.00 Hasil 132x/m

IX. Penatalaksanaan

a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : Pasien tidak terpasang ventilator

b. Cairan : NS 100cc

c. Therapi : Terpasang nasal kanul 3 LPM

Inisial Pasien : Ny.M

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Kontra
Pemberian Indikasi
Dobutamin 1 amp IVFD Untuk membantu Tekanan darah
jantung memompa tinggi, yang
darah ke seluruh menimbulkan gejala
tubuh. berupa sakit kepala
berat, penglihatan
kabur, telinga
berdenging, kejang,
kebingungan dan
gelisah, serta detak
jantung yang tidak
beraturan
Citicoline 2x250 mg IV Untuk melindungi Insomnia, Sakit
otak, mempertahankan kepala, Diare.,
fungsi otak secara Tekanan darah
normal rendah atau
hipotensi, Tekanan
darah tinggi atau
hipertensi, Mual,
Penglihatan
terganggu.

Dexamitasone 2x2 amp IV Untuk mengobati  Perubahan dalam

kondisi bentuk atau lokasi
seperti arthritis, lemak tubuh
gangguan (terutama di lengan,
darah/hormon/sistem kaki, wajah, leher,
kekebalan dada, dan pinggang).
tubuh, reaksi alergi,
masalah kulit dan mata
tertentu, masalah
pernapasan,
Nipedipin 4x10mg IV Untuk Sakit kepala, pusing.,
mengobati hipertensi (t Mual, Perut mulas,
ekanan darah tinggi)
 dan mencegah angina Batuk.

Pct 3x500mg Oral Obat yang biasanya  Mual, sakit perut

digunakan untuk bagian atas, gatal-
mengobati rasa sakit gatal, kehilangan
ringan hingga sedang, nafsu makan
mulai dari 
sakit Urin berwarna gelap,
kepala, nyeri haid, feses berwarna pucat

Antasida 3x1 Oral Obat yang digunakan Diare, Perut

untuk menetralkan kembung, Mual dan
kadar asam di dalam muntah, Kram perut,
lambung. Sembelit

Ceftriaxone 2x1gr IV Obat yang digunakan Nyeri tenggorokan,

untuk mengatasi Nyeri perut, Mual,
berbagai infeksi Muntah, Diare.
bakteri

Kalnex 2x1amp IV Yang berfungsi untuk Gangguan sistem

mengentikan atau pencernaan, mual,
mengurangi muntah, Gangguan
pendarahan yang nafsu makan dan
disebabkan oleh anoreksia, Sakit
berbagai kondisi. kepala dan pusing

Metrodinazole 2x1 IV Obat antimikroba yang Warna urine menjadi

digunakan untuk gelap, Nafsu makan
mengobati berbagai menurun, Mual.,
macam infeksi yang Konstipasi.
disebabkan oleh
mikroorganisme
protozoa dan bakteri
anaerob.

Ketorolac 2amp IV Untuk meredakan Kondisi seperti mata

peradangan dan rasa kering, pusing, mual,
nyeri setelah operasi muntah, diare dapat
terjadi.

Pronalges 2x1 Suppos 

Obat berbentuk peluru Memiliki
yang digunakan hipersensitivitas
dengan cara atau alergi terhadap
memasukkan ke dalam kandungan obat ini
anus dengan tujuan atau obat oains jenis
 untuk meredakan nyeri lainnya
ringan hingga sedang seperti aspirinatau ib
akibat arthritis reumat uprofen.
hoid, osteoarthritis,
nyeri sendiakut,
sakit kepala

X. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Riwayat hipertensi Resiko
Ibu mengeluh sakit kepala, Ketidakefektifan
mata berkunang-kunang, Perfusi ke jaringan menurun Perfusi Jaringan
serta terkadang mual Cerebral
Aliran darah berkurang
DO :
Keadaan umum lemah CO2 meningkat
TD 180/110
N 86x/m Gangguan perfusi jaringan cerebral
Riwayat Hipertensi pada
kehamilan anak ke-2
G3 P2 A0
DS : Post SC Nyeri Akut
Ibu mengatakan nyeri
dibagian epigastrium Terputusnya kontinuitas jaringan

DO : Merangsang reseptif mengeluarkan

Keadaan umum lemah indiakator kimia
TD 180/110 mmHg
P : Luka SC Impuls dikirim ke hipotalamus
Q : Seperti nyut-nyutan
R : Epigastrium Korteks serebri
S:3
T : terjadi berulang kali Nyeri dipersepsikan
Luas luka 15 cm
Luka post SC di perban
DS : - Post SC Resiko Gangguan
DO : Hubungan Ibu-
Keadaan umum lemah Ibu rawat intensif ICU Janin
TD 180/110
DJJ 132x/m Terpisah dengan bayi
TFU 27 cm
PB 47 cm Bayi lahir BBLR
APGAR SCORE 8/9
BB Bayi 1990 Pemberian ASI ke bayi berkurang

Gangguan hubungan ibu-janin

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
2. Nyeri Akut
3. Resiko Gangguan Hubungan Ibu-Janin

XII. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
2. Nyeri Akut
3. Resiko Gangguan Hubungan Ibu-Janin

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b.d Hipertensi
2. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik
3. Resiko Gangguan Hubungan Ibu-Janin
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Resiko Ketidakefektifan NOC : Tissue Perfusion : Cerebral NIC : Manajemen Hipertensi

Perfusi Jaringan Serebral
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Monitor tingkat kesadaran klien
hipertensi ditandai dengan : 24 jam diharapkan suplai oksigen dan darah ke otak 2. Berikan O2 sesuai kebutuhan
DS : lancar. Dengan kriteria hasil : 3. Posisikan klien (posisi had up 30 derajat)
Ibu mengeluh sakit kepala, 4. Monitor tanda-tanda vital
mata berkunang-kunang, serta Indikator A T 5. Monitor MAP
terkadang mual Tekanan darah sistolik 1 5 6. Monitor saturasi oksigen
Tekanan darah 1 5 7. Kolaborasi dengan tim medis
DO : diastolik
Keadaan umum lemah (NANDA, 2018)
TD 180/110 Indikator :
N 86x/m 1. Berat 4. Ringan
Riwayat Hipertensi pada 2. Ringan 5. Tidak ada
kehamilan anak ke-2 3. Sedang
G3 P2 A0

2 Nyeri Akut berhubungan NOC : Tingkat Nyeri NIC : Manajemen Nyeri

dengan Agen Cidera Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, 1. Kaji nyeri secara komprehensif seperti lokasi
ditandai dengan : klien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria nyeri, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
hasil : kualitas nyeri, dan intensitas nyeri
DS : Indikator A T 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
Ibu mengatakan nyeri Nyeri dilaporkan 2 5 penyebab nyeri dan berapa lama nyeri dirasakan
dibagian epigastrium Mengurang dan menangis 3 5 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
Ekspresi nyeri wajah 3 5 mempengaruhi ketidaknyamanan klien
DO : Tidak bisa beristirahat 2 5 4. Bantu klien mengontrol nyeri
Keadaan umum lemah 5. Ajarkan klien penggunaan teknik nonfarmakologi
 TD 180/110 mmHg Indikator : seperti teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
P : Luka SC 1. Gangguan Ekstrem (pengalihan)
Q : Seperti nyut-nyutan 2. Berat 6. Kolaborasi dengan tim medis
R : Epigastrium 3. Sedang
S:3 4. Ringan
T : terjadi berulang kali 5. Tidak Ada
Luas luka 15 cm
Luka post SC di perban

3 Resiko Gangguan Hubungan NOC : Pengetahuan Perawatan Bayi NIC : Pendidikan Orang Tua-Bayi
Ibu-Janin ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan, dan
DS : - klien memahami tentang perawatan bayi dengan kemampuan orangtua dalam mengenai
DO : kriteria hasil : perawatan bayi
Keadaan umum lemah Indikator A T 2. Ajarkan orangtua keterampilan dalam merawat
TD 180/110 Karakteristik bayi normal 3 5
DJJ 132x/m bayi yang baru lahir
Praktik keselamatan bayi 3 5
TFU 27 cm Tanda dan gejala dehidrasi 2 5 3. Motivasi orangtua untuk dapat merangsang
PB 47 cm Metode stimulasi bayi 2 5 perkembangan bayi
APGAR SCORE 8/9 4. Motivasi orangtua untuk mengendong, dan
BB Bayi 1990 Indikator : bermain dengan bayi
1 . Tidak ada pengetahuan 5. Berikan informasi mengenai pemberian
2 . Pengetahuan terbatas makanan padat
3 . Pengetahuan sedang 6. Ajarkan orangtua cara menyiapkan susu formula
4 . Pengetahuan banyak
5 . Pengetahuan sangat banyak dan pemilihannya
 7. Kolaborasi dengan tim medis

XV. IMPELEMNTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

SENIN, 13 MEI 2019
DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Senin, 13 1. Memonitor tingkat kesadaran 20.00 WIB
Jaringan Serebral berhubungan Mei 2019 klien
dengan hipertensi ditandai dengan : R/ Kesadaran klien S:
19.10 composmentis Ibu mengeluh sakit kepala berkurang,
DS : 2. Memberikan O2 sesuai tidak berkunang-kunang lagi, mual
Ibu mengeluh sakit kepala, mata kebutuhan sudah tidak terasa
berkunang-kunang, serta terkadang R/ Pasien diberikan nasal kanul 3
mual LPM O:
3. Memposisikan klien (posisi had K.u lemah
DO : up 30 derajat) TD 150/100
Keadaan umum lemah R/ Pasien diposisikan semifowler N 91 x/m
TD 180/110 4. Memonitor tanda-tanda vital SPO2 99%
N 86x/m R/ TD 150/100
Riwayat Hipertensi pada kehamilan 5. Memonitor MAP A:
anak ke-2 6. Memonitor saturasi oksigen Masalah teratasi sebagian
G3 P2 A0 R/ SPO2 99%
7. Berkolaborasi dengan tim medis
R/ Inj. Citicoline Indikator A T H
Inj. Ketorolac Tekanan darah 1 5 3
sistolik
Tekanan darah 1 5 3
diastolik
 P:
Intervensi diteruskan

I:
1. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Berikan O2 sesuai kebutuhan
3. Posisikan klien (posisi had up 30
derajat)
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor MAP
6. Monitor saturasi oksigen
7. Kolaborasi dengan tim medis

Nyeri Akut berhubungan dengan 1. Mengkaji nyeri secara 20.00 WIB

Agen Cidera Fisik ditandai dengan : komprehensif seperti lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, durasi, S:
DS : frekuensi, kualitas nyeri, dan Ibu mengatakan nyeri di perut
Ibu mengatakan nyeri dibagian intensitas nyeri berkurang
epigastrium R/ Ibu dengan kooperatif
melaporkan nyeri O:
DO : 2. Memberikan informasi mengenai K.u lemah
Keadaan umum lemah nyeri seperti penyebab nyeri dan TD 150/100
TD 180/110 mmHg berapa lama nyeri dirasakan P : Luka SC
P : Nyeri R/ Nyeri dirasakan berulang kali Q : Seperti nyut-nyutan
Q : Seperti nyut-nyutan seperti nyut nyutan R : Epigastrium
R : Epigastrium 3. Mengendalikan faktor lingkungan S:3
S:3 yang dapat mempengaruhi T : terjadi berulang kali
T : terjadi berulang kali ketidaknyamanan klien
R/ Ibu mencari posisi nyaman
4. Membantu klien mengontrol nyeri
 R/ Ibu diajarkan teknik nafas dalam A :
5. Mengajarkan klien penggunaan Masalah teratasi sebagian
teknik nonfarmakologi seperti
teknik relaksasi nafas dalam dan Indikator A T H
distraksi (pengalihan) Nyeri dilaporkan 2 5 3
R/ Ibu melakukan teknik nafas Mengurang dan 3 4
dalam 5
menangis
6. Berkolaborasi dengan tim medis Ekspresi nyeri wajah 3 5 4
R/ Inj. Ketorolac Tidak bisa 2 3
Antasid syr 5
beristirahat

P:
Intervensi diteruskan

I:
1. Kaji nyeri secara komprehensif
seperti lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri, dan intensitas nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri dan berapa
lama nyeri dirasakan
3. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan klien
4. Bantu klien mengontrol nyeri
5. Ajarkan klien penggunaan teknik
nonfarmakologi seperti teknik
relaksasi nafas dalam dan distraksi
(pengalihan)
6. Kolaborasi dengan tim medis
Resiko Gangguan Hubungan Ibu- 1. Mengajarkan orangtua 20.00 WIB
Janin ditandai dengan : keterampilan dalam merawat bayi
DS : - yang baru lahir S:-
DO :
R/ Ibu dan suami sudah terbiasa
Keadaan umum lemah O:
TD 180/110 merawat bayi Keadaan umum lemah
DJJ 132x/m 2. Memotivasi orangtua untuk dapat TD 180/110
TFU 27 cm merangsang perkembangan bayi DJJ 132x/m
PB 47 cm R/ Ibu sering mengajak dan TFU 27 cm
APGAR SCORE 8/9 mengobrol dengan bayi PB 47 cm
BB Bayi 1990 3. Memotivasi orangtua untuk APGAR SCORE 8/9
BB Bayi 1990
mengendong, dan bermain
dengan bayi A:
R/ Ibu mengendong bayi Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan informasi mengenai
pemberian makanan padat
R/ Ibu belum mau memberikan Indikator A T H
makanan padat ke bayi Karakteristik bayi 3 5 4
normal
5. Mengajarkan orangtua cara
Praktik keselamatan 3 5 4
menyiapkan susu formula dan bayi
pemilihannya Tanda dan gejala 2 5 4
R/ Bayi diberikan susu formula dehidrasi
khusus BBLR Metode stimulasi 2 5 3
6. Berkolaborasi dengan tim medis bayi

P:
Intervensi diteruskan
 I:
]
1. Ajarkan orangtua keterampilan
dalam merawat bayi yang baru
lahir
2. Motivasi orangtua untuk dapat
merangsang perkembangan bayi
3. Motivasi orangtua untuk
mengendong, dan bermain
dengan bayi
4. Berikan informasi mengenai
pemberian makanan padat
5. Ajarkan orangtua cara
menyiapkan susu formula dan
pemilihannya

SELASA, 14 MEI 2019

DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Selasa, 14 1. Memonitor tingkat kesadaran 08.00 WIB
Jaringan Serebral berhubungan Mei 2019 klien
dengan hipertensi ditandai dengan : R/ Kesadaran klien S:
20.10 composmentis Ibu mengeluh sakit kepala berkurang,
DS : 2. Memberikan O2 sesuai tidak berkunang-kunang lagi, mual
Ibu mengeluh sakit kepala, mata sudah tidak terasa
kebutuhan
berkunang-kunang, serta terkadang
mual R/ Pasien diberikan nasal kanul 3
 LPM O:
DO : 3. Memposisikan klien (posisi had K.u lemah
Keadaan umum lemah up 30 derajat) TD 140/90
TD 180/110 R/ Pasien diposisikan semifowler N 89 x/m
N 86x/m 4. Memonitor tanda-tanda vital SPO2 99%
Riwayat Hipertensi pada kehamilan R/ TD 150/100
anak ke-2 5. Memonitor MAP A:
G3 P2 A0 6. Memonitor saturasi oksigen Masalah teratasi sebagian
R/ SPO2 99%
7. Berkolaborasi dengan tim medis
R/ Inj. Citicoline Indikator A T H
Inj. Ketorolac Tekanan darah 1 5 4
sistolik
Tekanan darah 1 5 4
diastolik

P:
Intervensi diteruskan

I:
1. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Berikan O2 sesuai kebutuhan
3. Posisikan klien (posisi had up 30
derajat)
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor MAP
6. Monitor saturasi oksigen
7. Kolaborasi dengan tim medis

Klien sudah berpuasa sejak jam

05.00
 Rencana Operasi Jam 12.00

Nyeri Akut berhubungan dengan 1. Mengkaji nyeri secara 08.00 WIB

Agen Cidera Fisik ditandai dengan : komprehensif seperti lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, durasi, S:
DS : Ibu mengatakan nyeri di perut
frekuensi, kualitas nyeri, dan
Ibu mengatakan nyeri dibagian berkurang
epigastrium intensitas nyeri
R/ Ibu dengan kooperatif O:
DO : melaporkan nyeri K.u lemah
Keadaan umum lemah 2. Memberikan informasi mengenai TD 140/90
TD 180/110 mmHg nyeri seperti penyebab nyeri dan P : Luka SC
P : Luka SC berapa lama nyeri dirasakan Q : Seperti nyut-nyutan
Q : Seperti nyut-nyutan R/ Nyeri dirasakan berulang kali R : Epigastrium
R : Epigastrium seperti nyut nyutan S:3
S:3 3. Mengendalikan faktor lingkungan T : terjadi berulang kali
T : terjadi berulang kali yang dapat mempengaruhi Luas luka 15 cm
Luas luka 15 cm ketidaknyamanan klien Luka post SC di perban
Luka post SC di perban R/ Ibu mencari posisi nyaman
4. Membantu klien mengontrol nyeri A:
R/ Ibu diajarkan teknik nafas dalam Masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan klien penggunaan
teknik nonfarmakologi seperti Indikator A T H
teknik relaksasi nafas dalam dan Nyeri dilaporkan 2 5 3
distraksi (pengalihan) Mengurang dan 3 4
5
R/ Ibu melakukan teknik nafas menangis
dalam Ekspresi nyeri wajah 3 5 4
6. Berkolaborasi dengan tim medis Tidak bisa 2 3
R/ Inj. Ketorolac 5
beristirahat
Antasid syr
 P:
Intervensi diteruskan

I:
1. Kaji nyeri secara komprehensif
seperti lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri, dan intensitas nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri dan berapa
lama nyeri dirasakan
3. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan klien
4. Bantu klien mengontrol nyeri
5. Ajarkan klien penggunaan teknik
nonfarmakologi seperti teknik
relaksasi nafas dalam dan distraksi
(pengalihan)
6. Kolaborasi dengan tim medis

Klien sudah berpuasa sejak jam

05.00
Rencana Operasi Jam 12.00

Resiko Gangguan Hubungan Ibu- 1. Mengajarkan orangtua 20.00 WIB

Janin ditandai dengan : keterampilan dalam merawat bayi
DS : - yang baru lahir S:-
DO : R/ Ibu dan suami sudah terbiasa
Keadaan umum lemah O:
TD 180/110 merawat bayi Keadaan umum lemah
DJJ 132x/m 2. Memotivasi orangtua untuk TD 140/90
TFU 27 cm dapat merangsang DJJ 141x/m
PB 47 cm TFU 27 cm
APGAR SCORE 8/9 perkembangan bayi PB 47 cm
BB Bayi 1990 R/ Ibu sering mengajak dan APGAR SCORE 8/9
mengobrol dengan bayi BB Bayi 1990
3. Memotivasi orangtua untuk
mengendong, dan bermain A:
Masalah teratasi sebagian
dengan bayi
R/ Ibu mengendong bayi
4. Memberikan informasi mengenai Indikator A T H
pemberian makanan padat Karakteristik bayi 3 5 4
R/ Ibu belum mau memberikan normal
makanan padat ke bayi Praktik keselamatan 3 5 4
bayi
5. Mengajarkan orangtua cara
Tanda dan gejala 2 5 4
menyiapkan susu formula dan dehidrasi
pemilihannya Metode stimulasi 2 5 3
R/ Bayi diberikan susu formula bayi
khusus BBLR
6. Berkolaborasi dengan tim medis P:
Intervensi diteruskan

I:
]
6. Ajarkan orangtua keterampilan
dalam merawat bayi yang baru
lahir
7. Motivasi orangtua untuk dapat
 merangsang perkembangan bayi
8. Motivasi orangtua untuk
mengendong, dan bermain
dengan bayi
9. Berikan informasi mengenai
pemberian makanan padat
10. Ajarkan orangtua cara
menyiapkan susu formula dan
pemilihannya

KAMIS, 16 MEI 2019

DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU
14Resiko Ketidakefektifan Perfusi Kamis, 16 1. Memonitor tingkat kesadaran 14.00 WIB
Jaringan Serebral berhubungan Mei 2019 klien
dengan hipertensi ditandai dengan : R/ Kesadaran klien S:
08.00 composmentis Ibu mengeluh sakit kepala berkurang,
DS : 2. Memberikan O2 sesuai tidak berkunang-kunang lagi, mual
Ibu mengeluh sakit kepala, mata kebutuhan sudah tidak terasa
berkunang-kunang, serta terkadang R/ Pasien tidak terpasang nasal
mual kanul
3. Memposisikan klien (posisi had O:
DO : up 30 derajat) K.u baik
Keadaan umum lemah R/ Pasien diposisikan semifowler TD 120/90
TD 180/110 4. Memonitor tanda-tanda vital N 89 x/m
N 86x/m R/ TD 150/100 SPO2 99%
Riwayat Hipertensi pada kehamilan 5. Memonitor MAP
anak ke-2 6. Memonitor saturasi oksigen A:
G3 P2 A0 R/ SPO2 99% Masalah teratasi sebagian
7. Berkolaborasi dengan tim medis
R/ Inj. Citicoline
Inj. Ketorolac Indikator A T H
Tekanan darah 1 5 5
sistolik
Tekanan darah 1 5 5
diastolik

P:
Intervensi dihentikan
Pasien pindah ke ruangan Siti Walidah

Nyeri Akut berhubungan dengan 1. Mengkaji nyeri secara 14.00 WIB

Agen Cidera Fisik ditandai dengan : komprehensif seperti lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, durasi, S:
DS : Ibu mengatakan nyeri di perut
frekuensi, kualitas nyeri, dan
Ibu mengatakan nyeri dibagian berkurang
epigastrium intensitas nyeri
R/ Ibu dengan kooperatif O:
DO : melaporkan nyeri K.u baik
Keadaan umum lemah 2. Memberikan informasi mengenai TD 120/90
TD 180/110 mmHg nyeri seperti penyebab nyeri dan P : Luka SC
P : Luka SC berapa lama nyeri dirasakan Q : Seperti nyut-nyutan
Q : Seperti nyut-nyutan R/ Nyeri dirasakan berulang kali R : Epigastrium
R : Epigastrium seperti nyut nyutan S:2
S:3 3. Mengendalikan faktor lingkungan T : terjadi berulang kali
T : terjadi berulang kali yang dapat mempengaruhi Luas luka 15 cm
Luas luka 15 cm ketidaknyamanan klien Luka post SC di perban
Luka post SC di perban R/ Ibu mencari posisi nyaman
4. Membantu klien mengontrol A :
nyeri Masalah teratasi sebagian
R/ Ibu diajarkan teknik nafas
dalam Indikator A T H
5. Mengajarkan klien penggunaan Nyeri dilaporkan 2 5 4
teknik nonfarmakologi seperti Mengurang dan 3 5
teknik relaksasi nafas dalam dan 5
menangis
distraksi (pengalihan) Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
R/ Ibu melakukan teknik nafas
Tidak bisa 2 5
dalam 5
beristirahat
6. Berkolaborasi dengan tim medis
R/ Inj. Ketorolac
Antasid syr
P:
Intervensi dihentikan
Pasien pindah ke ruangan Siti Walidah

Resiko Gangguan Hubungan Ibu- 1. Mengajarkan orangtua 20.00 WIB

Janin ditandai dengan : keterampilan dalam merawat bayi
DS : - yang baru lahir S:-
DO : R/ Ibu dan suami sudah terbiasa
Keadaan umum lemah O:
TD 180/110 merawat bayi Keadaan umum baik
DJJ 132x/m 2. Memotivasi orangtua untuk dapat TD 120/90
TFU 27 cm merangsang perkembangan bayi PB 47 cm
PB 47 cm R/ Ibu sering mengajak dan APGAR SCORE 8/9
APGAR SCORE 8/9 mengobrol dengan bayi BB Bayi 1990
BB Bayi 1990 3. Memotivasi orangtua untuk
A:
mengendong, dan bermain
Masalah teratasi sebagian
dengan bayi
 R/ Ibu mengendong bayi Indikator A T H
4. Memberikan informasi mengenai Karakteristik bayi 3 5 4
pemberian makanan padat normal
R/ Ibu belum mau memberikan Praktik keselamatan 3 5 4
makanan padat ke bayi bayi
Tanda dan gejala 2 5 4
5. Mengajarkan orangtua cara
dehidrasi
menyiapkan susu formula dan
Metode stimulasi 2 5 4
pemilihannya bayi
R/ Bayi diberikan susu formula
khusus BBLR P:
6. Berkolaborasi dengan tim medis Intervensi dihentikan
Pasien pindah ke ruangan Siti Walidah