FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER

BULAN 19 MARET 2019

Formulir pendaftaran ini diisi dengan diketik sebanyak 4 rangkap

(Nama, NPM, Tempat dan Tanggal Lahir harus sesuai dengan ijazah S.KED)

Rangkap ke-1 ditujukan kepada KDI

Rangkap ke-2 ditujukan kepada REKTOR (kelengkapan ijasah)
Rangkap ke-3 ditujukan kepada FK. Universitas YARSI
Rangkap ke-4 ditujukan kepada Mahasiswa ybs.

Nama Lengkap : Eriyasih

NPM : 1102013099
Tempat & Tanggal Lahir : Serang, 09 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Link Telu rt:06/04 no.12 Cilegon-Banten
No. Telp. / HP : 081297263541
Alamat Email : Eriyasih@gmail.com
Tempat Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Tgl, Bln, Thn Lulus S.Ked : 2 Maret 2017

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) Yang Pertama Diikuti :

Nama Bagian : Ilmu Bedah
Tanggal : 22 Mei 2017
Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) Yang Terakhir Diikuti :
Nama Bagian : Ilmu Penyakit Dalam
Tanggal : 19 November 2018

4.1000.18.0.17
Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh kepaniteraan :
Dengan melengkapi :

1. Buku Biru (buku laporan pelaksanaan Kepaniteraan) asli & dicopy 3x

2. Sertifikat Asli (semua bagian)
3. Hasil IKF (sertifikat Forensik) dicopy 3x
4. Foto copy Transkip nilai S.Ked yang dilegalisir = 3 lembar
5. Foto copy Ijasah S.Ked yang dilegalisir = 3 lembar
6. Foto 3x4 = 4 lembar, foto 4x6 = 6 lembar (hitam-putih & terbaru 3 bulan terakhir)
7. Surat bebas keterangan pinjem dari perpustakaan.
8. Tanda lunas bagian keuangan
9. Lembar nilai Skripsi & Surat Bebas Skripsi.
10. IPK S.Ked :
11. Perhitungan IPK sementara Dokter :
12. Mengisi surat pernyataan bila IPK < 2,75.

Tanggal Yudisium Dokter : 19 MARET 2019

Jakarta, 17 Februari 2019

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Menyetujui, Calon Peserta

dr. Hj. Rika Yuliwulandari, M.Sc., Ph.D Eriyasih

Dekan Universitas YARSI NPM 1102013099

4.1000.18.0.17