PROPOSAL

1. Pendahuluan

2. Dasar teori

3. Prosedur Tindakan

4. Perincian Biaya

5. Tarif RS dan dokter

 Injeksi Facet Joint

PENATALAKSANAAN IPM

I. Persiapan Instrumen

Sebelum tindakan IPM dimulai, Instrumentator yang handal telah menyiapkan segala
kebutuhan IPM. Seperti, menata instrumen dengan benar dan menyediakan kebutuhan
IPM.

No Bahan tidak steril

Alas meja dan meja operasi 1
Lampu operasi 1
Standar infus 1
Tempat sampah 1

Bahan steril
A Linen steril
Duk besar 4
Duk kecil 2
Handuk kecil 2
Baju operasi 2

B Set
Kassa steril 1 set
Pemjepit kassa 1
Kom betadin dan alkohol 2
Benkok kom 2
Clamp lurus 4
Marker anatomis 1

C Bahan habis pakai

Dexamethason ampul
 Triamnicolon 10mg/ml
Lidokain
Iopamiro
Betadine
Alkohol 7%
Hipavix 1-2
Sinal needle 25G 2
Suit cc 3 2
Spuit cc 5 2
Spuit cc 10 2
Sarung tangan steril
Obat emergency

II. Prosedur

1. Persiapan pasien
a. Pasien dipuasakan
b. EKG bila diatas usia 40 tahun, dan risiko cardiologi
c. Lengkapi lab GDS/GDP, HbSAg, anti HIV, CT/BT
d. Informed Consent

2. Teknik IPM
1) Pasien dengan posisi Pronasi.
2) Dilakukan desinfeksi area prosedur dengan Povidone Iodine dan
Alkohol 70%
3) Dilakukan Identifikasi facet L4/L5 Bilateral dengan spinal needle 25 G
dan Flouroscopy
4) Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% 1,5 cc
5) Dilakukan injeksi intraartikuler facet L5/S1 Bilateral Lidokain 0.1% dan
triamcinolon 2.5mg dengan volume 0.5 cc
6) Pasien dapat mentoleransi tindakan dengan baik
7) Pasien dimonitor di ruang RR selama 30 menit
 Injeksi Sacroiliac Joint

PENATALAKSANAAN IPM

II. Persiapan Instrumen

Sebelum tindakan IPM dimulai, Instrumentator yang handal telah menyiapkan segala
kebutuhan IPM. Seperti, menata instrumen dengan benar dan menyediakan kebutuhan
IPM.

No Bahan tidak steril

Alas meja dan meja operasi 1
Lampu operasi 1
Standar infus 1
Tempat sampah 1

Bahan steril
A Linen steril
Duk besar 4
Duk kecil 2
Handuk kecil 2
Baju operasi 2

B Set
Kassa steril 1 set
Pemjepit kassa 1
Kom betadin dan alcohol 2
Benkok kom 2
Clamp lurus 4
Marker anatomis 1

C Bahan habis pakai

 Dexamethason ampul
Triamnicolon 10mg/ml
Lidokain
Iopamiro
Betadine
Alkohol 7%
Hipavix 1-2
Sinal needle 25G 2
Suit cc 3 2
Spuit cc 5 2
Spuit cc 10 2
Sarung tangan steril
Obat emergency

II. Prosedur

1. Persiapan pasien
a. Pasien dipuasakan
b. EKG bila diatas usia 40 tahun, dan risiko cardiologi
c. Lengkapi lab GDS/GDP, HbSAg, anti HIV, CT/BT
d. Informed Consent

2. Teknik IPM
1) Pasien dengan posisi Pronasi.
2) Dilakukan desinfeksi area prosedur dengan Povidone Iodine dan
Alkohol 70%
3) Dilakukan Identifikasi SI Joint dengan marker
4) Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% 1,5 cc
5) Dilakukan Identifikasi SI Joint dengan kontras
6) Dilakukan SI joint Injection dengan Lidokain 0.1% dan triamcinolon 7.5
mg
7) Pasien dapat mentoleransi tindakan dengan baik
8) Pasien dimonitor di ruang RR selama 30 menit.
 Injeksi Caudal Epidural

PENATALAKSANAAN IPM

I. Persiapan Instrumen

Sebelum tindakan IPM dimulai, Instrumentator yang handal telah menyiapkan segala
kebutuhan IPM. Seperti, menata instrumen dengan benar dan menyediakan kebutuhan
IPM.

No Bahan tidak steril

Alas meja dan meja operasi 1
Lampu operasi 1
Standar infus 1
Tempat sampah 1

Bahan steril
A Linen steril
Duk besar 4
Duk kecil 2
Handuk kecil 2
Baju operasi 2

B Set
Kassa steril 1 set
Pemjepit kassa 1
Kom betadin dan alkohol 2
Benkok kom 2
Clamp lurus 4
Marker anatomis 1
C Bahan habis pakai
Dexamethason ampul
Triamnicolon 10mg/ml
Lidokain
Iopamiro
Betadine
Alkohol 7%
Hipavix 1-2
Sinal needle 25G 2
Suit cc 3 2
Spuit cc 5 2
Spuit cc 10 2
Sarung tangan steril
Obat emergency

II. Prosedur

1. Persiapan pasien
a. Pasien dipuasakan
b. EKG bila diatas usia 40 tahun, dan risiko cardiologi
c. Lengkapi lab GDS/GDP, HbSAg, anti HIV, CT/BT
d. Informed Consent

2. Teknik IPM
1) Pasien dengan posisi Pronasi.
2) Dilakukan desinfeksi area prosedur dengan Povidone Iodine dan
Alkohol 70%
3) Dilakukan identifikasi caudal epidural space dengan spinal needle 23 G
4) Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% 1,5 cc
5) Dilakukan Identifikasi caudal epidural dengan kontras
6) Disuntikkan 8 cc Dexamethason+Lidocain+ NaCl 0.9%
7) Pasien dapat mentoleransi tindakan dengan baik
8) Pasien dimonitor di ruang RR selama 30 menit
 Injeksi Transforaminal Epidural

PENATALAKSANAAN IPM

I. Persiapan Instrumen

Sebelum tindakan IPM dimulai, Instrumentator yang handal telah menyiapkan segala
kebutuhan IPM. Seperti, menata instrumen dengan benar dan menyediakan kebutuhan
IPM.

No Bahan tidak steril

Alas meja dan meja operasi 1
Lampu operasi 1
Standar infus 1
Tempat sampah 1

Bahan steril
A Linen steril
Duk besar 4
Duk kecil 2
Handuk kecil 2
Baju operasi 2

B Set
Kassa steril 1 set
Pemjepit kassa 1
Kom betadin dan alkohol 2
Benkok kom 2
Clamp lurus 4
Marker anatomis 1
C Bahan habis pakai
Dexamethason ampul
Triamnicolon 10mg/ml
Lidokain
Iopamiro
Betadine
Alkohol 7%
Hipavix 1-2
Sinal needle 25G 2
Suit cc 3 2
Spuit cc 5 2
Spuit cc 10 2
Sarung tangan steril
Obat emergency

II. Prosedur

1. Persiapan pasien
a. Pasien dipuasakan
b. EKG bila diatas usia 40 tahun, dan risiko cardiologi
c. Lengkapi lab GDS/GDP, HbSAg, anti HIV, CT/BT
d. Informed Consent

2. Teknik IPM
1) Pasien dengan posisi Pronasi.
2) Dilakukan desinfeksi area prosedur dengan Povidone Iodine dan
Alkohol 70%
3) Dilakukan Identifikasi ruang epidural L4/L5 kiri dengan spinal needle
25G dan Flouroscopy dengan kontras
4) Dilakukan identifikasi ruang space dengan spinal needle 23 G
5) Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% 1,5 cc
6) Dilakukan Identifikasi ruang epidural dengan kontras
7) Dilakukan inj dexamethason 5mg dan lidocain 2% 1cc ke ruang epidural
L4/L5 kanan/kiri
8) Pasien dapat mentoleransi tindakan dengan baik
9) Pasien dimonitor di ruang RR selama 30 menit