PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Biodata Klien

1. Nama Pasien : Ny.K

2. Umur : 17 Juli 1952 / 66 tahun

3. Pekerjaan : IRT

4. Alamat : Jl. Padat Karya Bengkuring ( Karya Mandiri No.34)

5. Tipe : Home stay (total care 2 shift pagi dan sore)

B. Tanda-tanda Vital

Pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan

TD : 110/60mmHg, N : 88x/menit, RR : 18x/menit, T : 36,5oc

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Mental

a. Tingkat kesadaran : Apatis

b. Disorientasi : Pasien tidak dapat berbicara

c. Ancietas : Pasien tidak ada rasa cemas

2. Integumen

a. Warna : Sawo matang

b. Hangat/kering : Kering

c. Diaphoresis : Tidak ada

d. Jaundice : Tidak ada

e. Gatal-gatal : Tidak ada

f. Luka memar : Tidak ada

 g. Luka/insisi : Tidak ada

h. Lesi pada mukosa oral : Tidak ada

i. KRT : < 2 detik

j. Penampilan secara umum : Penampilan pasien bersih

3. Muskuloskeletal

a. Kelemahan : Pasien kelemahan total, ekstremitas atas dan bawah

b. Keseimbangan : Pasien lemah

4. Neurologi

a. Pusing : Tidak ada

b. Sakit kepala : Tidak ada

c. Kekuatan otot : Kanan = 1 Kiri = 1

5. Cardiopulmonal

Pasien tampak batuk dan pasien tidak menggunakan alat bantuk oksigen dan tidak

terdapat oedema

6. Gastro Intestinal

a. Nafsu makan : Pasien terpasang NGT

b. Intake cairan : ± 1000 cc

c. Mual/muntah : Tidak ada

d. Nyeri/pendarahan : Tidak ada

e. Distensi abdomen : Tidak ada

f. Ostomy : Keadaan kulit terlihat kering

 g. Diare : Tidak ada

h. Konstipasi : Tidak ada

i. Bising usus : 12x/menit

j. Enternal nutrisi : Pasien terpasang NGT dengan jenis makanan bubur saring

dan susu dalam jumlah 1 porsi bubur saring dan 200 cc susu

dengan frekuensi 2x bubur saring dan 2x susu

7. Genito Urinaria

a. Dysuria/hematuria : Tidak ada

b. Frekuensi : 6-8 x/hari

c. Retensi urine : Tidak ada

d. Inkontinensia urine : Tidak ada

e. Karakteristik urine : Pasien tidak menggunakan kateter tapi menggunakan diapers

dengan warna kuning dan baunya khas urine

8. THT

a. Dyspagia : Tidak ada

b. Drainase : Tidak ada

c. Kemerahan : Tidak ada

d. Lain-lain : Tidak ada

9. Nyeri

Pasien tidak ada merasakan nyeri

10. Status Kesehatan Di Rumah

Pasien hanya di tempat tidur, menggunakan bantuan kursi roda, penurunan

penglihatan, dan pasien penurunan kekuatan otot

11. Penatalaksanan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan

a. Laboratorium : Tidak ada

b. Perawatan luka : Tidak ada

c. Pemberian terapi medik : Brainact 500mg, kutoin 1 tab, CPG 75mg

d. Pengontrolan nyeri : Tidak ada

e. Instruksi pemberian diit : Bubur Saring