LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS XX PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Suku : Jawa

Alamat : Tangkil RT 003/007 Sragen Jawa Tengah

Dirawat diruang : Unit Stroke Anggrek 2
Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2019
Tanggal masuk RS : 21 Januari 2019
No. RM : 01043898
Dx . Medis : ICH & CKD
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Alamat : Tangkil RT 003/007 Sragen Jawa Tengah
Hub dengan klien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS

Pasien mengatakan tangan kanan tidak bisa digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari Rabu 16 januari 2019 pasien di bawa ke rumah sakit Rsud Sragen
dengan keluhan kaki dan tangan kanan terasa tebal dan sesak nafas. Pasien
mendapatkan perawatan di Rsud Sragen selama 4 hari tetapi kondisinya
memburuk bahkan pasien sempat pelo atau kehilangan kesadaran. Kemudian pada
tanggal 21 januari 2019 jam 13.00 pasien dirujuk ke Rsud Dr. Moewardi untuk
menjalani pengobatan lebih lanjut. Setelah sampai di IGD dilakukan pemeriksaan
dan pasien di anjurkan untuk dilakukan CT Scan untuk mengetahui secara pasti
masalah yang dialami. Saat di IGD dilakukan pengkajian, keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat CKD dan sudah menjalani hemodialisa
secara rutin. Setelah hasil pemeriksaan CT Scan keluarg,kemudian dokter
mendiagnosa pasien terkena intracranial Hematoma dan CKD. Kemudian pasien
dianjurkan rawat inap di Unit Stroke ruang anggrek 2. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 27 januari 2019 pasien mengatakan badannya sudah

1
 enak,tangan dan kakinya masih sedikit terasa tebal dan tidak pelo lagi, tetapi
pasien mengeluh tidak bisa tidur karena tidak nyaman dengan suasananya dan
pasien mengeluh binggung kenapa dirinya tidak kunjung pulang,apa kondisinya
buruk. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan bahwa Keadaan umum sedang,
kasadaran composmetis TD :157/98 mmHg, N : 82 x/m, S : 36,5°C, RR 20 x/m

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah 4 tahun menjalani cuci darah dan
terpasang Av-san pada tangan kirinya, pasien memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan riwayat penyakit
keturunan lainnya.

Genogram:

Keterangan:

Laki-laki
Perempuan
Menikah
Tinggal dalam satu rumah
Pasien
Perempuan meninggal
Laki-laki meninggal
Istri

5. Riwayat Kasus Kelolaan

2
 Tgl Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang dilakukan

22- ICH d.d Hasil pemeriksaan CT Scan - Rencana tindakan

01- CKD di dapatkan hasil bahwa dilakukan terapi obat dan
2019 terdapat intracranial monitoring KU
hematoma - Hemodialisa

C. PENGKAJIAN SAAT INI :

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan penyakit yang dialami adalah sebuah musibah yang
merupakan suatu cobaan dari Allah SWT

2. Pola Nutrisi/Metabolic :

Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Diet Kalori, protein, vitamin Rendah Kalori, Tinggi
protein
Komposisi Nasi, sayur, tahu/tempe Nasi, sayur,tempe
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari, porsi habis
Makanan yang Sayur Sayur
disukai
Selera makan Baik Baik
Alergi Tidak ada Tidak ada
Antropometri TB= 160cm, BB= 68 TB= 160cm, BB= 67 kg,
kg, IMT = 26 (normal) IMT = 26 (normal)

Biokimia Tidak terkaji Hb= 11,7 g/dl (n=13,5-17,5

g/dl)
Trombosit = 150 ribu/ul
(n=150-450)
Albumin 3.7 g/dl
Clinical Tidak ada Tidak ada

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 10x/hari 5x/hari
Jumlah minuman 1200 ml Infus= 1000ml
Minum= 500ml
Minuman yang Teh dan Air putih Air putih
disukai
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

3
3. PolaEliminasi
a. Buang Air Besar

Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x sehari Pasien BAB 3 selama
dirawat
Konsistensi Lunak Lunak
Warna kuning Kuning
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 4x/hari Terpasang kateter urin
Jumlah 450 ml 100ml per 5 jam
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning Kuning bening
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 :Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 :Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

5. Pola oksigenasi

a. Sesak napas : Ya ( ) Tidak ( √ )

Frekuensi : konstan

Kapan terjadi: -

Kemungkinan factor pencetus : -

4
 Faktor yang memperberat : -

Faktor yang meringankan : -

b. Batuk : Ya ( ) Tidak ( √ )
c. Sputum : Ya ( ) Tidak ( √ ) warna :
d. Nyeri dada : Ya ( ) Tidak ( √ )

Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :

e. Riwayat penyakit :

Asma :( - )

TB :( - )

Batuk darah :( - )

Chest surgery/trauma dada :( - )

Paparan dengan penderita TB :( - )

Riwayat merokok : Pasif (√ ) Aktif ( )

6. Pola tidur dan Istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian

Jumlah jam tidur siang 2 jam 4 jam
Jumlah tidur jam malam 7 jam 1 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur : menjelang Tidak ada Pasien tidak bisa tidur
tidur, mudah/sering karena tidak nyaman
terbangun, merasa tidak
segar saat bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Ya
Perasaan saat bangun tidur segar Tidak segar

7. Pola Perceptual
a. Penglihatan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah penglihatan

b. Pendengaran :
Pasien mampu mendengar dengan baik

c. Pengecapan :
Tidak ada gangguan indra pengecapan, masih bisa membedakan rasa manis,
asin, asam, pahit

d. Penciuman :

5
 Pasien mengatakan mampu membedakan bau-bauan antara kopi dan freshcare
e. Sensasi :
Pasien mengatakan pegel-pegel di punggungnya
8. Pola persepsi diri
Pasien menerima dengan ikhlas atas apa yang terjadi terhadapnya karena
merupakan takdir yang harus dialami

9. Pola Seksualitas dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan terkait dengan seksualitas dan
reproduksi tetapi dirinya sudah menyadari kalau sudah tua

10. Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan teman baik-baik saja dan
peran pasien dalam keluarga sebagai Ayah sekaligus kakek dari cucunya

11. Pola Manajemen Koping dan Stress

Pasien merasa lebih nyaman jika keluarga yang mendampingi pasien.

12. Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual)

Pasien sering berdoa untuk kesembuhan dari penyakit yang dialaminya tetapi
selama dirumah sakit dirinya tidak ibadah sholat.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Saat pengkajian
TD : 157/98 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5ºC
Keluhan : tangan dan kaki kiri masih terasa sedikit tebel, susah untuk tidur dan
gelisah kenapa tidak pulang-pulang

2. Kesadaran :
Compos mentis, GCS (E= 4, V=5, M=6)
3. Kepala :
Bentuk : Mesochepal

Keadaan rambut : bersih

Keluhan yang berhubungan: pusing /sakit kepala (-)

Mata

Ukuran pupil : 3 mm

Isokor/ Anisokor : Isokor

Reaksi cahaya (ka/ ki) : Baik

6
Bentuk mata : Normal

Konjungtiva : Non Anemis

Sklera : Tidak ikterik, putih bersih

Alat bantu : Tidak ada

Tanda-tanda radang : Tidak ada

Operasi :Tidak ada riwayat operasi mata

Hidung

Reaksi alergi : Tidak ada alergi

Cara mengatasi : Tidak ada

Frekwensi influenza : Tidak ada influenza

Sinus : Tidak ada sinus

Pendarahan : Tidak ada pendaharan

Telinga/ pendengaran

Bentuk dan posisi : simetris

Peradangan : tidak ada perandangan

Pendarahan : tidak ada perdarahan

Cairan : tidak ada cairan yang keluar

Fungsi pendengaran : baik

Pemakaian alat bantu : tidak ada

Mulut dan gigi

Bibir : kering

Mukosa gusi : kering, merah muda,

Gigi : bersih

Lidah : sedikit kotor

Tonsil : simetris

Peradangan : tidak ada peradangan

Perdarahan : tidak ada perdarahan

7
 Kebersihan : bersih

Bau : bau khas

Fungsi pengecapan : tidak ada masalah pengecap

Kemampuan berbicara : tidak ada masalah

4. Leher :

Kesulitan berbicara : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak ada

Sejak kapan :-

5. Thorax
a. Paru-paru
I : bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada jejas
P : vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
P : suara sonor
A : tidak ada suara tambahan

b. Jantung

I : tidak terlihat ictus cordis

P: vocal veremitus sama kanan dan kiri
P : tidak ada pembesaran jantung
A : irama denyut jantung teratur, suara lup dub, tidak ada suara tambahan
6. Abdomen
I : simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran vena
A: peristaltik 8 kali per menit
P : suara timpani
P : Tidak ada nyeri tekan pada bagian perut

7. Inguinal :
Tidak terdapat penurunan usus

8. Genetalia dan Perianal :

Bersih, tidak cairan yang keluar

9. Ekstremitas :
Kekuatan Otot :
5 3
5 3

Reflek : tidak ada reflek patologis

Odema : Tidak terdapat oedem
Rentang gerak: dapat bergerak terbatas pada tangan kiri dan kaki kiri karena
terjadi kelemahan

8
 Terpasang infus RL di bagian tangan kanan
Terpasang Av San pada tangan kiri

10. Kulit :
Warna : sawo matang
Integritas : elastis
Turgor : kembali < 2 detik

E. PROGRAM TERAPI

Tgl Terapi Dosis Indikasi Jalur

27 - Infus RL - 20 - Mengganti cairan tubuh - IV
Januari tpm
2019 - 1gr - Suplemen vitamin untuk sistem saraf pusat - IV
- Neurobion dan parifer
- 50g - Mengobati dan mencegah sakit pada perut - IV
- Ranitidine
- Untuk mengobati sakit kepala dan demam - IV
- 500m
- Paracetamol g
- 10 - IV
mg - Untuk mengatasi atau tekanan darah tinggi
- Amlodipine

28 - Infus RL - 20 - Mengganti cairan tubuh - IV

Januari tpm
2019 - Neurobion - 1gr - Suplemen vitamin untuk sistem saraf pusat - IV
dan parifer
- 50g - Mengobati dan mencegah sakit pada perut
- Ranitidine - IV
- Untuk mengobati sakit kepala dan demam
- 500m - IV
- Paracetamol g - Untuk mengatasi atau tekanan darah tinggi
- 10
mg - IV
- Amlodipine

29 - Infus RL - 20 - Mengganti cairan tubuh - IV

Januari tpm
2019 - Neurobion - 1gr - Suplemen vitamin untuk sistem saraf pusat - IV
dan parifer
- 50g - Mengobati dan mencegah sakit pada perut
- Ranitidine - IV
- Untuk mengobati sakit kepala dan demam
- 500m - IV

9
 - Paracetamol g
- 10 - Untuk mengatasi atau tekanan darah tinggi
mg - IV
- Amlodipine

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

Keterang
Hari/ tgl Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
an
Jumat 25 Hemoglobin 11,7 g/dl 13.5-17.5 Rendah
Januari Hematocrit 25 % 33-45 Normal
2019 Leukosit 9,3 Ribu/ul 4.5-11.0 Normal
Trombosit
150 Ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit
Eosinifil 2.82 Juta/ul 4.50-5.90 Rendah
Basofil 0.10 % 0.00-4.00 Normal
Netrofil 0.00 % 0.00-2.00 Normal
Limfosit 85.70 % 55.00-80.00 Tinggi
Monosit 6.20 % 22.00-44.00 Rendah
Goldar 8.00 % 0.00-7.00 Tinggi
Glukosa darah sewaktu
B
Albumin
Creatine 115 Mg/dl 60-140 Normal
Ureum 3.4 g/dl 3.2-4.6 Normal
Asam Urat 13,7 mg/dl 0.8-1.3 Normal
HbsAg 123 md/dl <50 Normal
9.5 mg/dl 2.4-6.1 Tinggi
Reactiv Non
Reactive

b. Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

- Pada tanggal 21 januari 2019 telah dilakukan CT Scan dengan hasil terdapat
Intracranial hematoma
- Cek Urine

10
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS: Kerusakan jaringan Ketidakefektifan
Pasien mengatakan badannya sudah otak perfusi jaringan
enak,tangan dan kakinya masih serebral
sedikit terasa tebal dan tidak pelo
lagi
DO:
Pasien terlihat lemes, tangan dan
kaki kiri terasa tebal dan masih agak
sulit digerakkan,
kasadaran composmetis
TD :157/98 mmHg, N : 82 x/m, S :
36,5°C, RR 20 x/m

2 DS: Kendala Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan tidak bisa tidur lingkungan
karena tidak nyaman dengan
suasananya
DO:
pasien nampak lemas, terlihat tidak
segar, pasien sering menguap

3. DS: Kurangnya informasi Ansietas

Pasien mengatakan binggung
kenapa dirinya tidak kunjung
pulang,apa kondisinya buruk
DO:
Pasien terlihat gelisah
pasien terlihat tegang dan
menanyakan kapan dirinya pulang

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Kerusakan jaringan otak

2) Gangguan pola tidur b/d Kendala lingkungan
3) Ansietas b/d Kurangnya informasi

11
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria
Intervensi (NIC) Rasional
Dx Hasil (NOC)
1 NOC: Tissue Prefusion : NIC: 1. Untuk membina
cerebral 1. Bina hubungan saling hubungan saling percaya
Setelah dilakukan percaya dan saling 2. Untuk mengetahui status
perawatan selama 3 x 24 menghormati kondisi pasien
jam, diharapkan 2. Monitor TTV 3. Mengetahui tingkat
ketidakefektifan jaringan 3. Monitor level kebingunggan kesadaran klieb
serebral dapat teratasi dan orientasi 4. Mengetahui ada tidaknya
dengan kriteria hasil: 4. Catat perubahan pasien perubahan kondisi tubuh
1. Tekanan Sistol dan dalam merespon stimulus dalam merespon stimulus
diastol dalam rentan 5. Monitor status cairan 5. Mengetahui konsumsi
normal (systole 110- 6. Posisikan semifowler cairan pasien
140 mmHg diastole 60- 6. Agar sirkulasi tetap
90 mmHg terjaga dengan semifowler
2. Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
3. Tidak ada nyeri kepala

2 NOC: Sleep : Extent and NIC: Sleep Enhancement 1. Agar pasien mampu tidur
patten 1. Jelaskan pentingnya tidur yang secara adekuat
Setelah dilakukan tindakan adekuat 2. Agar pasien nyaman dan
selama 3x24 jam 2. Ciptakan lingkungan yang bisa tidur dengan nyenyak
diharapkan ganguan pola nyaman 3. Untuk memberikan
tidur dapat teratasi, dengan 3. Ajarkan teknik relaksasi guide relaksasi agar tubuh
kriteria hasil: imagery untuk memulai tidur releks
1. Jumlah jam tidur 4. Agar pasien lebih nyaman
dalam batas normal 6-
8 jam
2. Pola tidur dan kualitas
tidur dalam batas
normal
3. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang dapat
meningkatkan tidur
3. NOC: Kontrol kecemasan NIC: Anxiety Reduction 1. Untuk mengetahui hal-hal
Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien mengenal yang menyebabkan
selama 3x24 jam situasi yang menimbulkan kecemasan
diharapkan pasien tidak kecemasan 2. Agar pasien tahu tindakan
cemas, dengan kriteria 2. Jelaskan semua prosedur apa saja yang akan
hasil: dan tindakan dalam proses dilakukakan untuk
1. Klien mampu perawatan kesembuhan pasien
mengidentifikasi 3. Libatkan keluarga untuk 3. Untuk mengurangi tingkat

12
 dan mendampingi pasien kecemasan
mengungkapkan 4. Ajarkan teknik relaksasi
gejala cemas umtuk mengurangi
2. Tanda-tanda vital kecemasan
dalam batas normal
(TD= systole 110-
140 mmHg diastole
60-90 mmHg; suhu
36-37,2oC; Nadi
60-100x/menit; RR
18-24 x/menit
3. Menunjukkan
teknik untuk
mengontrol cemas

IMPLEMENTASI

No No Jam Implementasi Respon TTD &

Dx Nama
Terang

13
Mingg 1 07.3 Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan Gondo
u 27 0 dan saling menghormati senang diajak ngobrol
januari O : Pasien terlihat
2019 senang dan kooperatif

1 08.1 Memonitor tingkat kebinggungan S: - Gondo

5 dan orientasi O: Pasien terlihat
sudah tidak binggung
dan ngomongnya tidak
ngelantur

1 08.2 Mencatat perubahan pasien dalam S: Pasien mengatakan

5 merespon stimulus tangan dan kakinya
kirinya masih tebal
O:
Pasien merespon
gerakan seperti
mencubit kulitnya

1 08.4 Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

0 lemes
O:
TD : 157/98 mmHg
N : 82 x/m
S : 36,5 0C
RR : 20x/m

1 09.0 Memonitor status cairan pasien S: Pasien mengatakan

minumnya sedikit
O: Pasien terpasang
infus RL 500 cc
dengan durasi 20 tpm

1 09.1 Memposisikan semifowler S: Pasien mengatakan

5 lebih nyaman
O : pasien terlihat
lebih nyaman, dan
sirkulasi lebih terjaga

14
2 10.0 Menjelaskan pentingnya tidur yang S: Pasien mengatakan
0 adekuat masih susah untuk
tidur
O: pasien terlihat
lemes, pucat dan tidak
segar

2 10.2 Menciptakan lingkungan yang S : Pasien mengatakan

0 nyaman tidak nyaman dengan
lingkungan ruangan
karena brisik
O: Pasien terlihat tidak
tenang
2 10.3 Mengajarkan teknik relaksasi guide S : Pasien mengatakan
5 imagery untuk memulai tidur bisa tidur tetapi
terbangun lagi
O: Pasien terlihat
memejamkan matanya

3 10.5 Membantu pasien mengenal situasi S: Pasien mengatakan

0 yang menimbulkan kecemasan cemas karena kondisi
nya sekarang
O: Pasien terlihat
kurang bersemangat

3 11.20 Menjelaskan semua prosedur dalam S : Pasien mengatakan

tindakan takut dengan suara
monitor serasa
kondisinya kritis
O: Pasien terlihat
gelisah

3 11.45 Melibatkan keluarga untuk selalu S: Pasien mengatakan

mendapingi dan memberi dukungan nyaman di tunggu
ke pasien anaknya
O: Pasien terlihat lebih
nyaman saat bahas
soal keluarga

3 12.4 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Pasien mengatakan

5 dalam untuk mengurangi kecemasan sedikit lega
O: Pasien terlihat lebih
nyaman tetapi masih
gelisah

15
Senin 1 07.3 Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan
28 0 dan saling menghormati senang diajak ngobrol
januari O : Pasien terlihat
2019
kooperatif

1 08.2 Memonitor tingkat kebinggungan S: -

0 dan orientasi O: Pasien terlihat
sudah tidak binggung
dan ngomongnya tidak
ngelantur serta
kooperatif
1 08.3 Mencatat perubahan pasien dalam S: Pasien mengatakan
5 merespon stimulus tangan dan kakinya
kirinya masih tebal
O:
Pasien merespon
gerakan seperti
mencubit kulitnya dan
menggerakkan badan
klien

1 08.5 Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

0 lemes
O:
TD : 164/90 mmHg
N : 78 x/m
S : 36,8 0C
RR : 20x/m

1 09.1 Memonitor status cairan pasien S: Pasien mengatakan

5 minumnya sedikit
O: Pasien terpasang
infus RL 500 cc
dengan durasi 20 tpm

2 09.3 Menjelaskan pentingnya tidur yang S: Pasien mengatakan

0 adekuat masih susah untuk
tidur
O: pasien
masihterlihat lemes,
pucat dan tidak segar

16
 2 10.2 Menciptakan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
5 nyaman tidak nyaman dengan
lingkungan ruangan
karena brisik
O: Pasien terlihat tidak
tenang
2 10.4 Mengajarkan teknik relaksasi guide S : Pasien mengatakan
0 imagery untuk memulai tidur bisa tidur tetapi
terbangun lagi
O: Pasien terlihat
memejamkan matanya

3 11.15 Menjelaskan semua prosedur dalam S : Pasien mengatakan

tindakan masih sedikit
binggung
O: Pasien terlihat
masih gelisah
3 11.40 Melibatkan keluarga untuk selalu S: Pasien mengatakan
mendapingi dan memberi dukungan lebih enak di tunggu
ke pasien sama istrinya
O: Pasien terlihat lebih
nyaman saat bahas
soal keluarga

3 12.3 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Pasien mengatakan

0 dalam untuk mengurangi kecemasan sedikit lega
O: Pasien terlihat lebih
nyaman tetapi masih
gelisah tetapi sudah
bisa melakukan teknik
relaksasi

Selasa 1 07.3 Membina hubungan saling percaya S: Pasien mengatakan

29 0 dan saling menghormati senang diajak ngobrol
januari O : Pasien terlihat
2019 kooperatif

1 08.1 Memonitor tingkat kebinggungan S: Pasien mengatakan

0 dan orientasi sudah enakan
O: Pasien terlihat
sudah tidak binggung
serta kooperatif
kooperatif
1 08.4 Mencatat perubahan pasien dalam S: Pasien mengatakan
0 merespon stimulus tangan dan kakinya
kirinya masih sedikit
tebal
O:

17
 Pasien merespon
gerakan seperti
mencubit kulitnya dan
menggerakkan badan
klien

1 09.2 Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

0 lemes
O:
TD : 160/92 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,9 0C
RR : 20x/m
1 09.5 Memonitor status cairan pasien S: Pasien mengatakan
0 minumnya 1 gelas air
putih
O: Pasien terpasang
infus RL 500 cc
dengan durasi 20 tpm
2 10.3 Menjelaskan pentingnya tidur yang S: Pasien mengatakan
0 adekuat masih sudah bisa tidur
sekitar 3 jam tetapi
pagi sekitar jam 5
tidur
O: pasien masih
terlihat lemes, dan
tidak segar
2 11.11 Menciptakan lingkungan yang S : Pasien mengatakan
nyaman sudah nyaman dengan
lingkungan ruangan
karena tidak brisik lagi
O: Pasien terlihat lebih
tenang
2 11.30 Mengajarkan teknik relaksasi guide S : Pasien mengatakan
imagery untuk memulai tidur bisa tidur tetapi
terbangun lagi
O: Pasien terlihat
memejamkan matanya
3 11.45 Menjelaskan semua prosedur dalam S: Pasien mengatakan
tindakan masih sedikit takut
O: Pasien terlihat
sedikit gelisah

3 12.3 Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: Pasien mengatakan

0 dalam untuk mengurangi kecemasan sedikit lega
O: Pasien terlihat lebih
nyaman tetapi masih
gelisah tetapi sudah

18
 bisa melakukan teknik
relaksasi

19
 EVALUASI

Hari/ Tgl Jam No Evaluasi TTD/

Dx nama
Minggu, 27 14.00 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya sudah bisa Gondo
januari 2019 WIB digerakkan tetapi masih terasa tebal
O : pasien tampak lemes, tidak binggung dan
ngomongnya tidak ngelantur
Pasien terpasang infus RL 500 cc dengan durasi 20
tpm
TD : 157/98 mmHg
N : 82 x/m
S : 36,5 0C
RR : 20x/m
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dan saling
menghormati
2. Monitor TTV
3. Monitor level kebingunggan dan orientasi
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Monitor status cairan
6. Posisikan semifowler
14.00 2 S : Pasien mengatakan masih susah untuk tidur dan Gondo
WIB tidak nyaman dengan lingkungan ruangan karena
brisik

O : pasien terlihat lemes, pucat dan tidak segar, terlihat

kurang bersemangat
A : masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Ajarkan teknik relaksasi guide imagery untuk
memulai tidur
14.00 3 S : pasien mengatakan masih cemas dengan Gondo
WIB kondisinya dan takut dengan suara alat monitor
O : pasien tampak tidak nyaman, lemes, gelisah
TD : 157/98 mmHg
N : 82 x/m
S : 36,5 0C
RR : 20x/m

20
 A : masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Jelaskan semua prosedur dan tindakan dalam
proses perawatan
- Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi umtuk mengurangi
kecemasan
Senin 28 14.00 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya sudah bisa Gondo
januari 2019 digerakkan tetapi masih terasa tebal
O : pasien tampak lemes, tidak binggung dan
ngomongnya tidak ngelantur
Pasien terpasang infus RL 500 cc dengan durasi 20
tpm
TD : 164/90 mmHg
N : 78 x/m
S : 36,8 0C
RR : 20x/m
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dan saling
menghormati
2. Monitor TTV
3. Monitor level kebingunggan dan orientasi
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Monitor status cairan
6. Posisikan semifowler
14.00 2 S : Pasien mengatakan masih susah untuk tidur dan Gondo
tidak nyaman dengan lingkungan ruangan karena
brisik

O : pasien terlihat lemes, pucat dan tidak segar, terlihat

kurang bersemangat
A : masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Ajarkan teknik relaksasi guide imagery untuk
memulai tidur
14.00 3 S : pasien mengatakan masih cemas dan takut dengan Gondo
suara alat monitor tetapi sudah lebih nyaman
O : pasien tampak sedikit nyaman tetapi masih lemes

21
 dan gelisah, keluarga selalu mendapingi pasien
TD : 164/90 mmHg
N : 78 x/m
S : 36,8 0C
RR : 20x/m
A : masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
2. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi umtuk mengurangi
kecemasan
Selasa 29 14.00 1 S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya kirinya Gondo
Januari 2019 masih sedikit tebal
O : pasien tampak lemes, tidak binggung dan
ngomongnya tidak ngelantur
Pasien terpasang infus RL 500 cc dengan durasi 20
tpm
TD : 160/92 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,9 0C
RR : 20x/m
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dan saling
menghormati
2. Monitor TTV
3. Monitor level kebingunggan dan orientasi
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Monitor status cairan
A : masalah resiko kebutuhan nutrisi kurang belum
teratasi
P : Hentikan intervensi
14.00 2 S : Pasien mengatakan masih sudah bisa tidur sekitar 3
jam tetapi pagi sekitar jam 5 tidur dan sudah nyaman Gondo
dengan lingkungan ruangan karena tidak brisik lagi

O : pasien masih terlihat lemes, dan tidak segar

A : masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Ajarkan teknik relaksasi guide imagery untuk
memulai tidur

22
14.00 3 S : pasien mengatakan sedikit cemas tetapi sudah lebih Gondo
nyaman
O : pasien tampak sedikit nyaman tetapi masih lemes,
keluarga selalu mendampingi pasien,
TD : 160/92 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,9 0C
RR : 20x/m
A : masalah ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
2. Ajarkan teknik relaksasi umtuk mengurangi
kecemasan

23
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ICH d.d CKD

DI BANGSAL ANGGREK 2 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi

Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing: Ns. Dian Hudiyawati, S.Kep., Ns, M.Kep

Disusun Oleh :

Gondo Arintoko

J230181089

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2019

24