LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.S DENGAN TROMBOSITOPENIA PASCA

KEMOTERAPI DI RUANG IGD RSUD SUKOHARJO

DISUSUN OLEH:
AMALIA DIKA ALFIOFITA
J230185104

PROGRAM PROFESI NERS XX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
TROMBOSITOPENIA PASCA KEMOTERAPI
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Gadingan Jombor Bendosari Sukoharjo

Sumber informasi : Keluarga dan pasien

Tanggal pengkajian : 29 Maret 2019 05.35
Tanggal masuk RS : 29 Maret 2019 jam 05.30
No.CM : 00113584
Diagnosa Medis : Trombositopenia

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 33 tahun
Alamat : Gadingan Jombor Bendosari Sukoharjo
Hub dengan Klien : Anak
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemes, sesak nafas, batuk keluar darah
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit saat ini
Pasien mengatakan lemes, mual, muntah dan tidak nafsu makan sejak tanggal 25
Maret 2019 disertai dengan batuk keluar darah. Sebelumnya pasien dilakukan
kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 22 Maret 2019 dengan ca paru dan
tidak ada keluhan. Tetapi, akhir-akhir ini pasien mengeluh muntah, mual, lemes dan
tidak nafsu makan. Pada tanggal 29 Maret 2019 pasien dibawa keluarganya ke RSUD
Sukoharjo dengan TD : 100/70 mmHg, S : 36,20C, N : 82 x/menit, RR : 26 x/menit dan
GDS : 100 mg/dL
1
 b. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai ca paru sejak 4 tahun yang lalu dan rutin melakukan
kemoterapi 2 minggu sekali di RSUD Dr. Moewardi. Terakhir kemoterapi tanggal 22
Maret 2019 dilakukan kemoterapi.
c. Riwayat Penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti dengan pasien.
4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi/ Tindakan yang
dilakukan

5. Pengkajian Saat Ini

a. Primary Assesment:
- Airway/Jalan nafas
Jalan napas tidak bersih, terdapat sekret, pasien dan terpasang kanul oksigen.
- Breathing/Pernafasan
Terdengar suara tambahan ronchi, Sp02 : 98%, terdapat retraksi dinding dada
- Circulation/Sirkulasi
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit, teratur
S : 36,20C
RR : 26 x/menit
Capillary refill kembali 2 detik
- Disability
GCS : E4 M6 V5
Kekuatan otot

Dekstra Sinistra
5 5

5 5
- Exposure
Akral terasa hangat, S : 36,20C, kulit teraba lembab
b. Pengkajian Sekunder
- Alergi :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan tidak ada alergi makanan

2
 - Pengobatan :
Keluarga mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Tetapi,
pasien rutin melakukan kemoterapi 2 minggu sekali. Terakhir kemoterapi tanggal
22 Maret 2019 di RSUD Dr. Moewardi
- Past Illness :
Keluarga mengatakan 1 minggu yang lalu pasien kemoterapi di RSUD Dr.
Moewardi
- Last Meal :
Keluarga mengatakan pasien makan terakhir + jam 19.00 WIB dengan menu
nasi, sayur sop, tempe dan air putih
- Lingkungan/ Event :
Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi baik,
terdapat jendela dan pencahayaan yang baik, pasien kesehariannya sebagai ibu
rumah tangga

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,20C
Sp02 : 98%
b. Kesadaran :
Composmentis
a. Kepala
Bentuk mesocepal, rambut putih, tipis dan rontok, distribusi rambut merata
b. Mata
Bentuk simetris kanan dan kiri, pupil isokor dengan ukuran 3 mm/ 3mm, sclera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya +/+ (normal), tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip.
d. Mulut
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir
kering.

3
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran JVP
a. Paru-paru
I : Bentuk dan pergerakan tidak simetris, terdapat retraksi dinding dada
P: V1=V2 pergerakan tidak simetris, bagian dada kiri lebih menonjol
P : terdengar suara pekak pada paru sebelah kiri
A : terdengar suara ronchi pada paru sebelah kiri
b. Jantung
I : Terlihat ictus cordis berdenyut halus di interkosta 5 linea midclavikula
P : Ictus kordis teraba di interkosta 5 linea midclavikula
P : Tidak ada pembesaran
- Batas kanan jantung linea para sternalis kanan, ICS 4
- Batas kiri jantung linea medio clavicularis, ICS 4
- Kanan atas para sternal dextra, ICS 2
- Kiri atas para sternal sinistra, ICS 2
A : Irama denyut jantung : Teratur
Bunyi Jantung I : Lup (normal)
Bunyi Jantung II : Dup (normal)
Bunyi Jantung tambahan : Tidak ada suara tambahan
Bising / Murmur : tidak ada
c. Abdomen
I : Simetris, tidak ada luka
A: Bising usus 9x/menit (normal 5 - 30x/menit)
P : Suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan
g. Genitourinaria
Tidak terpasang DC, tidak ada perdarahan.
h. Kulit
Turgor kulit baik < 3 detik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada kulit.
i. Ekstermitas
Atas : Tidak ada edema, tidak terdapat luka, terpasang selang infus ditangan
kanan dipasang di IGD RSUD Sukoharjo.

4
 Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada fraktur maupun luka,.
Kekuatan Otot :
Dekstra Sinistra
5 5
5 5

7. Pemeriksaan penunjang Tanggal 29 maret 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
CBC :
Leukosit 1,3 103/uL 3,6-11,0
Eritrosit 3,55 106/uL 3,80-5,20
Hemoglobin 9,1 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 29.3 % 35-47
Index Eritrosit:
MCV 82,5 fL 80-100
MCH 25,6 pg 26-34
MCHC 31,1 g/dL 32-37
3
Trombosit 5 10 /uL 150-450
RDW-CV 15,3 % 11,5-14,5

8. Terapi
Tanggal : 29 Maret 2019
- Oksigen nasa kanul 3 litter
- Nebulizer (pulmicort 0,5mg dan ventolin 2,5mg)
- Infus NacL 20tpm
- Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
- Injeksi methylprednisolone 125mg/12jam
- Injeksi omeprazole 40mg/8jam
- EKG (terlampir)

5
 B. Analisa Data

No. Data Simple pathway Etiologi Problem

1 DS : Pasien mempunyai Adanya massa pada Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan riwayat Ca Paru 4 paru-paru pola nafas
batuk keluar darah saat tahun yang lalu
dirumah tanggal 25
Maret 2019 Terdapat sel kanker
- Pasien mengatakan post
kemoterapi ca paru 1 Metastase
minggu yang lalu
DO : Paru-paru terdengar
- Terlihat dahak berwarna suara ronchi
putih bercampur darah
saat di IGD Sesak nafas
- Terdengar suara ronchi
- Pasien tampak terengah- Adanya massa pada
engah paru-paru
- Pergerakan dada kanan
dan kiri tidak sama
- Terdapat retraksi dinding
dada
- RR : 26 x/menit
- SpO2 : 99%
2 DS : Post kemoterapi 1 Kehilangan cairan Resiko kekurangan
- Pasien mengatakan minggu yang lalu pada aktif volume cairan
lemes tanggal 22 Maret 2019 kurang dari
- Pasien mengatakan mual
kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan Obat-obatan
muntah kurang lebih 7 kemoterapi
kali mengandung sitotika
- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan Mual, muntah
DO :
- Turgor kulit kering Tidak mau
- TD : 100/70 mmHg makan/anoreksia,
N : 82 x/menit sehingga asupan
x
RR : 26 /menit nutrisi kurang dari
Suhu : 36,20C kebutuhan tubuh
BB : 48kg
TB : 152 cm Lemes, pucat
IWL : 30/kgBB/hari
IMT : 20,8 (normal) Kehilangan cairan
- Pasien tampak pucat, aktif
mukosa mulut kering
- Konjungtiva anemis
Hb : 9,1 g/dL

6
3 DS : Post kemoterapi 1 Koagulopati inheren Resiko perdarahan
- Pasien mengatakan minggu yang lalu pada
lemes tanggal 22 Maret 2019
- Pasien mengatakan
batuk keluar darah saat Obat-obatan
dirumah tanggal 25 kemoterapi
Maret 2019 mengandung sitotika
DO :
- Trombosit : 5/uL Dapat menyerang sel
- Leukosit : 1,3/uL normal yang
- Hematocrit : 29,3% membelah secara
cepat

Platelet dalam
sumsum tulang
belakang lebih cepat
hancur

Kekurangan platelet
dalam darah

Trombosit menurun

Koagulopati inheren

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya massa pada paru-paru
2. Resiko kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan agen koagulopati inheren

D. Intervensi

Klasifikasi Tujuan Keperawatan Klasifikasi perencanaan Keperawatan

No.Dx
(NOC) (NIC)
1 Setelah diberikan tindakan 1. Kaji ulang fungsi pernafasan,bunyi nafas
keperawatan selama 1x7 jam kecepatan,irama, kedalaman dan
diharapkan pola nafas efektif dengan penggunaan otot aksesori
kriteria hasil : 2. Berikan pasien posisi semi flower atau
1. Mempertahankan jalan nafas flower
pasien 3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea
2. Meminimakan sekret dengan cara suction bila perlu
nebulizer 4. Lembabkan udara/oksigen inspirasi
3. Berpartisipasi dalam program 5. Lakukan nebulizer
pengobatan sesuai kondisi
4. Mengidentifikasi potensial
komplikasi dan melakukan
tindakan tepat
2 Setelah diberikan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan selama 1x7 jam 2. Monitor intake output yang akurat
diharapkan resiko volume cairan tidak 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
7
 terjadi dengan kriteria hasil : membrane mukosa)
1. Mengidentifikasi faktor resiko 4. Monitor hasil laboratrium
2. Memonitor perubahan status 5. Perhatikan intake cairan minimal 2500
kesehatan (tidak ada tanda ml/hari kecuali kontraindikasi
dehidrasi, elastisitas turgor 6. Kolaborasi dalam menyediakan program
kulitbaik, membrane mukosa cairan infus IV
lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan)
3. Memonitor Hb, Hmatokrit dan
leukosit
4. TTV dalam batas normal (S:36,3-
37,40C, TD : 120-140 mmHg,
RR: 10-20 x/menit, N : 70-85 x/menit)
3 Setelah diberikan tindakan - Monitor TTV
keperawatan selama 1x7 jam - Catat tingkat hemoglobin, hematocrit
diharapkan resiko perdarahan tidak sebelum dan sebelum kehilangan darah
terjadi dengan kriteria hasil : - Melindungi pasien dari trauma yang dapat
1. Status sirkulasi (TTV dalam batas menyebabkan perdarahan
normal S:36,3-37,40C, TD : 120- - Meminimalkan mobilitas pasien
140 mmHg, RR: 10-20 x/menit, N : - Kolaborasi dengan dokter tentang
70-85 x/menit) pemberian obat farmakologi
2. Status koagulasi (tidak terdapat
bleeding)
3. Pengetahuan prosedur pengobatan

E. Implementasi

Hari
No.D Paraf
/Tanggal Implementasi Respon
x /nama
/Waktu
1,2,3 Jum’at, - Memonitor vital sign S : Dika
29 Maret pasien, GCS dan - Pasien mengatakan mual, muntah,
2019 mengobservasi KU tidak nafsu makan dan lemes
05.35 O:
- KU : sedang
- GCS 15
- Pasien tampak pucat, konjungtiva
anemis
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,20C
Terdengar suara ronchi dan
terdapat retaksi dinding dada
1 05.40 - Memberikan oksigen S : - Dika
nasa kanul 3 litter O:
- Pasien terlihat lebih rileks
- RR : 26 x/menit
- SpO2 : 98%

8
1,2 06.00 - Melakukan rekam S : - Dika
jantung pasien O:
- KU : sedang
- HR : 92x/menit
- Kesimpulan EKG : sinus
takikardi
1 06.10 - Memberikan posisi semi S : Dika
fowler 300 dan - Pasien mengatakan lebih nyaman
pemberian ranitidine O :
50mg/12 jam melalui IV - Pasien tampak meringis saat
disuntik

1,2,3 06.30 - Melakukan pemasangan S:- Dika

infus dengan NaCl 0,9% O:
20tpm - Pasien meringis saat diinfus dan
- pengambilan darah saat dimasukkan obat pada
untuk cek laboratorium selang infus
- injeksi omeprazole
40mg/8jam dan
methylprednisolone
125mg/12jam
1 06.45 - Melakukan inhalasi pada
S : Pasien mengatakan dada terasa Dika
pasien lebih ringan untuk bernafas
O : pasien tampak rileks
1,2,3 08.00 - Pasien dipindah S : - Dika
dibangsal Flamboyan O : -
menggunakan bed

F. Evaluasi
Hari
tanggal No. Dx Evaluasi TTD
waktu
Jum’at, 1 S : pasien mengatakan nyaman Dika
29 Maret O:
2019 - KU : sedang
07.45
- TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,20C
SpO2 : 99%
- Terdengar suara ronchi dan terdapat retraksi dinding
dada
A : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya
massa pada paru-paru
masalah belum teratasi
P:
- Monitor TTV dan KU pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien
- Anjurkan pasien untuk posisi yang nyaman dengan
9
 kepala lebih tinggi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer
(pulmicort 0,5mg dan ventolin 2,5mg)
2 S: Dika
- Pasien mengatakan mual, muntah, tidak nafsu makan dan
lemes
O:
- KU : sedang
- TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,20C
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- Konjungtiva anemis
- Terpasang infus NacL 0,9% 20tpm
A : Resiko kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
masalah belum teratasi
P:
- Monitor TTV dan KU pasien
- Monitor intake output yang akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa)
- Monitor hasil laboratrium
- Kolaborasi dengan dokter pemberian ranitidine
50mg/12jam dan OMZ 40mg/8jam
3 S: Dika
- Pasien mengatakan lemes
- Pasien mengatakan batuk keluar darah saat dirumah
tanggal 25 Maret 2019
O:
- Trombosit : 5/uL
- Leukosit : 1,3/uL
- Hematocrit : 29,3%
A : Resiko perdarahan berhubungan dengan agen cidera
biologis
P:
- Monitor TTV
- Catat tingkat hemoglobin, hematocrit
- Melindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
- Meminimalkan mobilitas pasien
- Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
methylprednisolone 125mg/12jam

D. Discharge planning
Nama pasien Ny. S berjenis kelamin perempuan masuk rumah sakit pada tanggal 29 Maret 2019
jam 05.30 WIB dengan diagnose trombositopenia, telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu
perlu perawatan lanjutan di bangsal Flamboyan mulai tanggal 29 Maret 2019.
10
Terapi obat :
No Nama obat Rute Dosis
1 Transfuse TC (thrombocyte IV line 2 kolf (40cc/kolf)
concentrates)

11