Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Willy Derizqi Bagaskara Saputra

Umur : 20

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Ds. Sikasur RT 03/06 Kec. Belik, Pemalang

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Nurcholis, S.Pd, M.Pd

NIM : 55

Pekerjaan : PNS

Alamat : Ds. Sikasur RT 03/06 Kec. Belik, Pemalang

Untuk mengambilkan Passport atas nama Willy Derizqi Bagaskara Saputra di Kantor Imigrasi
Kelas II Pemalang

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemalang, januari 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Nurcholis, S.Pd, M.Pd Willy Derizqi Bagaskara Saputra

Anda mungkin juga menyukai