Tatalaksana Hernia Pediatrik

Kirk Bowling ST8 in general surgery, 1, Natasha Hart ST in paediatrics, 2, Phil Cox general
practitioner, 3, Gandrapu Srinivas consultant general paediatric surgeon 4
1
Derriford Hospital, Plymouth, UK; 2Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, UK;
3
Riversdale Surgery, Bridgend, UK; 4Torbay Hospital, Torquay, UK

Hernia adalah penonjolan suatu organ, contohnya usus, melalui dinding kavitas tempatnya
1
berada. Hernia Pediatrik merupakan kelainan perkembangan umum yang memiliki
tatalaksana yang berbeda dari orang dewasa. Melakukan penelitian dalam tatalaksana hernia
pediatrik cukup menantang karena pertimbangan etik dan variasi dalam praktek pengobatan.
Artikel ini menyediakan generalis dengan informasi penting, memungkinkan mereka untuk
mendidik orang tua, mengurangi kecemasan, dan bila tatalaksana hernia yang sesuai pada
perawatan primer memungkinkan. Kami membahas tiga jenis hernia pediatrik umum.

Hernia Umbilikal
Seberapa sering terjadi?
Hernia umbilikalis terjadi pada sekitar 10-30% dari semua anak kulit putih saat lahir,
menurun 2-10% dalam satu tahun. 2 3 Jumlah pada populasi Afrika telah diperkirakan 23-85%.
4-6 47
Etiologi pasti predisposisi populasi Afrika pada peningkatan risiko ini tidak diketahui.
Faktor risiko dapat dilihat pada tabel 1 ⇓.

Apa anatominya?
Umbilical ring berfungsi untuk memungkinkan bagian pembuluh darah melalui otot-otot
dinding perut antara ibu dan janin. Setelah kelahiran dan disintegrasi cord, ring menetap,
dengan penutupan spontan biasanya pada tahun kelima anak melalui pertumbuhan otot-otot
abdomen dan penyatuan dari lapisan peritoneal dan fasia. Kegagalan atau keterlambatan
dalam proses ini mengarah pada pembentukan hernia umbilikal. Etiologi tidak diketahui,
tetapi sebagian besar terjadi melalui komponen vena umbilikal dari ring. 7

Bagaimana munculnya?
Hernia umbilikal tampak seperti sebuah penurunan, tonjolan yang tidak nyeri pada umbilikus.
Biasanya lebih menonjol ketika pasien tegang atau menangis. Orang tua mungkin menjadi
cemas tentang munculnya benjolan ketika anak mereka menangis atau tidak sehat. Distress
dan menangis menyebabkan hernia umbilikalis lebih menonjol karena peningkatan tekanan
intra abdomen. Jika hernia masih dapat direduksi, hal ini tidak mengindikasikan komplikasi.

Apa yang ditemukan ?

Sebuah tinjauan literatur yang mencakup studi dari berbagai ukuran dan kualitas dari
10
beberapa negara pada tahun 1998 melaporkan tingkat komplikasi 1: 1500. Sebuah studi
observasional besar di Nigeria sekitar 15 tahun melaporkan 2 anak dari 2542 yang
4
memerlukan perbaikan hernia karena strangulasi. Di Australia Barat, studi kohort
retrospektif dari populasi ras campuran melaporkan risiko inkarserasi yang membutuhkan
perbaikan sebanyak 1: 3000 sampai 1: 11.000, dengan tidak ada inkarserasi pada kelompok
11
Afro-Karibia. Terdapat bukti yang lemah dari penelitian kohort retrospektif untuk
peningkatan risiko inkarserasi pada populasi Afrika; hal ini belum dilaporkan dalam studi
kohort dari Inggris atau US. 11-14
Inkarserasi terjadi ketika abdomen viscera atau omentum terjebak dalam hernia. Strangulasi
terjadi ketika viscera terjebak dalam hernia dengan penurunan suplai darah yang
menyebabkan iskemia. Anak-anak dengan hernia inkarserata memiliki benjolan iredusibel
yang sangat nyeri yang dapat berubah warna dan saat strangulasi akan menyebabkan muntah
atau konstipasi.

Apa yang harus Anda lakukan ?

Dapatkan riwayat menyeluruh dan lakukan pemeriksaan sistematis untuk memastikan hernia
umbilikal adalah masalah utama. Kadang munculnya hernia umbilical merupakan hal
sekunder untuk kondisi yang tidak terkait, yang menyebabkan anak menjadi tertekan dan
menangis.
Pasien dengan gejala inkarserasi atau strangulasi perlu diagnosis cepat dan rujukan sebagai
keadaan darurat untuk tim bedah pediatrik atau umum.
Meyakinkan orang tua dari anak-anak dengan hernia umbilkal asimtomatik jarang terjadi,
karena sebagian besar hernia menutup secara spontan pada tahun keempat anak. Rujukan
anak usia kurang lebih 4 tahun ke dokter bedah anak, cenderung menurun karena penutupan
spontan seiring dengan pertumbuhan anak.

Apa yang terjadi di perawatan sekunder?

Pasien dilihat dan dinilai oleh ahli bedah anak; biasanya dokter bedah umum dengan
subspesialisasi di bedah anak. Diskusi berlangsung mengenai tatalaksana konservatif lebih
lanjut versus operasi. Intervensi operasi mungkin ditawarkan rutin pada tiap kasus bila anak
lebih dari 4 tahun, namun pada prakteknya bervariasi secara lokal.
Saat perbaikan primer dilakukan di bawah anestesi umum, dengan sebuah jahitan
mengobliterasi ring umbilikus melalui insisi infra-umbilikus, adalah metode yang paling
umum dari perbaikan hernia. Beberapa ahli bedah melakukan perbaikan laparoskopi hernia,
meskipun manfaatnya tidak jelas, dan penulis mengetahui tidak ada bukti tingkat tinggi
terhadap pendekatan ini. Untuk perbaikan terbuka, salah satu studi observasional besar
15
jangka panjang menunjukkan morbiditas yang rendah dan tingkat kekambuhan rendah.
Jenis perbaikan yang ditawarkan tergantung pada situasi lokal dan ketersediaan.

Komplikasi pasca operasi

Komplikasi tertentu jarang terjadi setelah perbaikan hernia umbilical terbuka (selain insisi
bedah). Hal ini memungkinkan untuk melukai usus kecil atau omentum dalam hernia.
Peringatkan pasien tentang cosmesis yang buruk, jaringan parut, dan kekambuhan. Sebuah
studi observasional kohort besar melaporkan tingkat kekambuhan 2% lebih dalam 13 tahun. 15

Informasi Pasien / orang tua

Leaflet gratis hernia umbilikal British Association of Paediatric Surgeons
http://www.baps.org.uk/content/uploads/2013/03/ Umbilical-Hernia-Repair-child.pdf

Hernia epigastrium
Seberapa sering terjadi?
Terdapat bukti yang terbatas pada prevalensi hernia epigastrium pada anak-anak, karena
sebagian besar observasi hernia epigastrium pada orang dewasa.
Oleh sebab itu, prevalensi hernia epigastrium tidak diketahui. Dalam sebuah penelitian
observasional kecil di AS, hernia epigastrium menyumbang 4% dari semua rujukan hernia
dinding abdomen pediatric. 16

Apa anatominya?
Hernia epigastrium terjadi pada midline, dari prosesus xifoideus ke umbilikus, dan paling
mengandung preperitoneal fat. Patologi yang mendasari masih kontroversial; teori termasuk
kegagalan fusi komplit dari serat otot dinding abdomen pada linea alba atau defek pada
17 18
daerah penetrasi pembuluh darah. Kemungkinan juga karena diafragmatik attachment
yang menyebabkan lebih banyak ketegangan di daerah epigastrium yang menyebabkan
kelemahan pada daerah ini. 16

Bagaimana munculnya?
Anak-anak muncul massa di epigastrium, yang umumnya membesar dan berhubungan
dengan nyeri dinding perut atau nyeri tekan. Hampir 10% dari hernia epigastrium memiliki
beberapa defek, yang tampak sebagai beberapa benjolan pada midline. Selain itu, banyak
pasien yang lebih muda mengeluhkan hernia mereka bergesekan dengan pakaian, sehingga
menimbulkan rasa nyeri dan iritasi pada kulit. 16

Apa yang ditemukan?

16 19
Hampir dua pertiga dari hernia epigastrium tidak menunjukkan gejala dan redusibel.
Namun, tidak seperti hernia umbilikal, hernia epigastrium tidak sembuh sendiri. Tidak
terdapat laporan mengenai strangulasi usus pada hernia epigastrium pada anak-anak. Kami
belum melihat bukti yang meyakinkan dari strangulasi pada institusi kami atau dalam
literatur. Jangan bingung antara hernia epigastrium dengan divarifikasi rekti, yang merupakan
kelemahan pada linea alba yang mengurangi midline dari xiphisternum ke umbilikus; ini
bukan merupakan hernia dan divarifikasi akan tampak sebagai berkembangnya muskulatur
dinding abdomen. Divarifikasi ini muncul sebagai tonjolan uniform pada midline ketika
pasien yang terlentang mengangkat kepala mereka dari tempat tidur.

Apa yang harus Anda lakukan?

Merujuk semua pasien yang datang dengan hernia epigastrium secara rutin ke perawatan
sekunder untuk penilaian lebih lanjut. Memeriksa dengan hati-hati untuk menilai untuk defek
multipel.

Apa yang terjadi di perawatan sekunder?

Terdapat bukti terbatas untuk pedoman tatalaksana hernia epigastrium di perawatan sekunder,
meskipun rujukan tersebar luas untuk klinik bedah anak. Kebanyakan rekomendasi
diekstrapolasi dari hernia epigastrium dewasa. 16
Umumnya, perbaikan dianjurkan pada kasus elektif rutin di bawah anestesi umum untuk
semua anak. Beberapa lembaga akan membahas pendekatan “tunggu dan lihat” dengan orang
tua pasien hernia epigastrium tanpa gejala. 16 Perbaikan hernia epigastrium adalah prosedur
yang relatif kecil, yang ditoleransi dengan baik oleh anak-anak. Sebuah insisi transversal
 kecil dibuat di atas hernia, yang kemudian dipisahkan dari dinding abdomen, sac diturunkan,
dan defek ditutup dengan jahitan. Anak-anak umumnya memiliki dinding abdomen yang
tipis, sehingga kadang-kadang merasa adanya jahitan; kebanyakan ahli bedah menggunakan
jahitan yang larut.

Informasi pasien
Tidak ada leaflet informasi pasien yang tersedia dari British Association of Pediatric
Surgeons.

Apa yang perlu Anda ketahui

•Hernia umbilikal jarang inkarserasi, dan paling banyak menutup secara spontan pada ulang
tahun kelima anak. Meyakinkan orang tua dari anak-anak dengan hernia umbilikal tanpa
gejala bahwa komplikasi jarang terjadi dan sebagian besar hernia menutup spontan pada
tahun keempat anak
•Perbaikan dapat ditawarkan untuk hernia epigastrium pada kasus tidak urgent, karena hernia
jenis ini tidak akan sembuh sendiri.
•Hernia inguinalis memiliki risiko besar komplikasi. Rujuk untuk penilaian spesialis dan
intervensi bedah.
•Nyeri tekan unilateral, bengkak, skrotum eritematosa dapat berupa torsi testis atau hernia
inkarserasi: keduanya membutuhkan rujukan bedah urgent.

Hernia inguinalis
Seberapa sering terjadi?
Hernia inguinalis terjadi pada 0,8% sampai 5% dari infant dengan faktor risiko yang
tercantum dalam tabel 1 ⇓ . 7-20

Apa anatominya?
Prosesus vaginalis memanjang melalui kanalis inguinalis dari bulan ketiga sampai bulan
ketujuh dalam rahim, dan memungkinkan testis untuk turun ke dalam skrotum. Prosesus
vaginalis secara bertahap menghilang pada minggu 36-40, hanya bagian distal yang bertahan
sebagai tunika vaginalis. Kegagalan penutupan prosesus vaginalis adalah mekanisme umum
dalam patogenesis hernia inguinalis dan hidrokel pada anak-anak. Hal ini memungkinkan isi
intra-abdomen herniasi melalui ring inguinalis, kanalis inguinalis, dan ring inguinalis
superfisial ke dalam skrotum atau melalui kanal Nuck ke labium (gambar 1 ⇓ ). 21
Prosesus
vaginalis kiri menghilang lebih dahulu ari yang kanan; hal ini diduga untuk menjelaskan
mengapa hernia inguinalis kanan lebih banyak daripada hernia inguinalis kiri dan bilateral
dalam rasio 7: 2: 1. 20

Bagaimana munculnya?
Hernia biasanya muncul seperti tonjolan di selangkangan, meskipun pada anak laki-laki dapat
tampak seperti pembengkakan di dalam skrotum, yang sering terlihat saat tegang atau
menangis. Hidrokel juga dapat muncul seperti pembengkakan pada skrotum.

Apa yang ditemukan?

Terdapat kemungkinan 5-20% untuk mengembangkan hernia kontralateral pada pasien anak,
jadi periksa kedua sisi. 22 Orang tua harus menyadari bahwa setelah perbaikan di satu sisi,
berkembangnya hernia di sisi kontralateral dapat terjadi. 21 Hernia inkarserasi muncul sebagai
benjolan iredusibel di selangkangan. Kebanyakan inkarserasi terjadi pada bayi. 23-25 Labia
unilateral, bengkak, eritematosa dapat menjadi torsi ovarium, yang telah melewati prosesus
vaginalis paten; operasi urgent diindikasikan untuk menyelamatkan ovarium.

Apa yang harus Anda lakukan?

Merujuk semua pasien bayi ke perawatan sekunder, insidensi inkarserasi pada bayi berkisar
antara 3 sampai 16%, dan bisa sampai 31% pada bayi prematur pada tahun pertama
kehidupan. 7 26 Anak yang lebih tua dengan hernia inguinalis asimtomatik harus dirujuk secara
rutin dengan risiko menurunnya inkarserasi dengan usia. Perhatian harus diterapkan dengan
transiluminasi untuk membedakan antara hernia inguinalis dan hidrokel karena keduanya
dapat bertransiluminasi dengan penlight pada pasien yang sangat muda, terutama neonatus.
Gunakan jari telunjuk dan ibu jari untuk meraba benjolan superior. Anda akan meraba bagian
atas hidrokel, sementara hernia berkelanjutan dengan prosesus vaginalis paten. Beberapa
dokter menganjurkan silk glove sign: dengan cara jari telunjuk digunakan untuk
menggoncang struktur cord terhadap tuberkel pubis. Adanya hernia dirasakan seperti dua silk
sheet bergesekan satu sama lain, yang mencerminkan tepi peritoneal sac. Ini memiliki
20
sensitivitas 93% dan spesifisitas 97%. Jika ada keraguan, maka scan ultrasound berguna
untuk membedakan keduanya.
Merujuk pasien yang menunjukkan gejala strangulasi sebagai keadaan darurat ke perawatan
sekunder.
Apa yang terjadi di perawatan sekunder?
Inkarserasi atau strangulasi hernia
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan hernia pada pasien dengan tanda-tanda inkarserasi;
27
hal ini berhasil di 97-99,1% kasus. Lima belas persen dari penurunan hernia inkarserata
akan kembali dalam waktu lima hari jika tidak diperbaiki, sehingga perlu mendiskusikan
7 27
setiap pasien yang mengalami inkarserasi atau strangulasi dengan tim bedah pediatrik.
Mereka akan menilai seberapa cepat hernia perlu diperbaiki.

Hernia inguinal asimtomatik

Hernia inguinalis asimtomatik pada neonatus dioperasikan sebelum keluar dari unit bersalin.
Anak-anak berusia kurang dari 6 bulan dioperasikan pada daftar yang tersedia berikutnya,
dan anak-anak yang lebih tua sebagai kasus elektif. Perbaikan laparoskopi dan terbuka yang
ditawarkan, tergantung pada situasi dan sumber daya lokal. 28 29
Herniotomi terbuka dilakukan melalui insisi kecil pada pangkal paha. Setelah
mengidentifikasi struktur cord, dipisahkan secara hati-hati dari hernia sac. Sac diikat di
proksimal dan setiap hidrokel distal disedot sebelum penutupan.
Semua teknik laparoskopi mencoba untuk menempatkan sring suture di sekitar prosesus
vaginalis paten. Teknik laparoskopi kekurangan data follow-up jangka panjang. Sebuah meta-
analisis ini membandingkan perbaikan hernia inguinalis terbuka dan laparoskopi pada anak-
anak tidak menunjukkan signifikansi statistik antara tingkat kekambuhan (0-6% P = 0,66).
Namun, penelitian yang termasuk dalam meta-analisis menggunakan baik data historis dan
penelitian yang lebih baru yang menggunakan praktek modern. Ini telah menunjukkan faktor
pembaur seperti lama pembelajaran, pengalaman, dan follow up. 22
Bidang ini terbagi atas apakah operasi terbuka lebih baik daripada operasi laparoskopi.
Keduanya dianggap sebagai prosedur yang aman. Menggunakan perbaikan laparoskopi, sisi
kontralateral dapat dieksplorasi untuk mengeksklusi metachronous hernia atau prosesus paten
vaginalis. Namun, perjalanan alami dari prosesus vaginalis paten tidak pasti dan tidak jelas
apakah ada manfaat untuk memperbaiki prosesus paten vaginalis tanpa gejala. 22 Pertanyaan-
pertanyaan ini akan tetap tidak terjawab sampai dirancang dengan baik sebuah studi
prospektif uji coba secara acak jangka panjang.

Informasi pasien
Leaflet gratis perbaikan hernia inguinal British Association of Paediatric
http://www.baps.org.uk/content/uploads/2013/03/Inguinal- Hernia-Repair-child.pdf

Tabel 1. Faktor resiko hernia pediatrik

Hernia umbilikal 8 Hernia inguinal
 Prematuritas  Prematur, BBLR (<1 kg)
 BBLR (meningkat sampai 30%4)
 Sindrom Down’s
 Sindrom Beckwith-Wiedemann 4x lebih banyak terjadi pada :
 Sindrom Ehlers-Danlos  Laki-laki
Faktor resiko  Hipotiroid  Pasien dengan kelainan jaringan
 Anak keturunan afrika
ikat
 Pasien dengan kondisi
peningkatan tekanan intra
abdomen (cystic fibrosis)

Gambar 1. Hernia inguinal pediatrik