Kasus

An. K usia 6 tahun datang ke RS Hidayah dengan keluhan demam dan kejang, disertai mual
muntah yang menyebabkan pasien mengalami dehidrasi. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk
RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang. Saat pengkajian, klien mengalami
kejang 1 kali. Suhu tubuh : 38,5˚C. Klien tampak mengantuk, lemah, kulit teraba panas dan tampak
kemerahan. Klien selalu gelisah dan menangis ketika akan dilakukan injeksi obat. Orang tua
terlihat kurang pengetahuan dan mengalami ansietas, terlihat panik dan selalu bertanya pada
perawat.

1. Pengkajian
a. Data Objektif
a) TTV :
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Suhu : 40 ˚C
RR : 30 x/menit
b) Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
Lingkar Lengan atas : 16 cm
BB : 11 Kg
TB : 80 cm
c) Kepala : mesosepal
d) Mata : konjungtiva anemis, sklera Anikterik, tampak mengantuk
e) Hidung : tidak ada polip, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
f) Mulut : bibir terlihat pucat
g) Telinga : normal, tidak ada sekret dan darah
h) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
i) Dada :
Paru
• Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding
dada ke dalam
 • Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat
vocal fomitus kanan kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : terdapat bunyi vesikuler

Jantung :

• Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

• Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
• Perkusi : pekak
• Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler

Abdomen :

• Inspeksi : bentuk datar

• Auskultasi : bising usus 20 x/menit
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : timpani

j) Genetalia : laki laki, tidak terpasang DC

k) Anus : tidak ada lesi
l) Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak
ada gangguan gerak
Bawah : tidak ada gangguan gerak.
m) Kulit : kulit kebiruan, tidak ada oedema.
n) Tingkah laku klien distraksi/gelisah setiap akan dilakukan injeksi obat.
b. Data Subjektif
Klien mengeluhkan kejang dan demam, serta seringkali mual dan muntah. Ibu
Klien mengatakan bahwa anaknya selalu khawatir dan takut menjelang waktu
injeksi obat.yy

2. Diagnosa
 1) Hipertermia b.d. dehidrasi d.d. suhu tubuh di atas nilai normal, kulit kemerahan,
kejang, kulit terasa hangat.
2) Resiko cedera b.d. aktivitas kejang
3) Gangguan rasa nyaman b.d. ketidakadekuatan sumber daya d.d. gelisah, mengeluh
mual, tampak menangis.
4) Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan
dengan kurang pengetahuan (orang tua) tentang kondisi, pengobatan dan aktifitas
kejang selama episode kejang.

3. Intervensi
1) Manajemen hipertermia
• Observasi tanda vital tiap 4 jam atau lebih.
• Kaji saat timbulnya demam
• Berikan penjelasan pada keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan.
2) Manajemen kejang :
• Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
• Tetap di sisi klien selama ( klien mengalami ) kejang
3) Manajemen ketakutan :
• Teknik menenangkan
• Dukungan emosional
• Manajemen lingkungan
• Persiapan informasi sensorik
• Sentuhan
• Fasilitasi kehadiran keluarga
4) Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan
dengan kurang pengetahuan :
• Yakinkan keluarga bahwa pasien sedang diberikan perawatan terbaik
• Berikan pengetahuan yang dibutuhkan bagi keluarga untuk membantu
mereka membuat keputusan terkait pasien
• Beritahu keluarga pasien mengenai rencana medis dan keperawatan.
 • Bantu keluarga untuk mendapat pengetahuan , keterampilan, dan alat yang
diperlukan untuk mendukung keputusan mereka terhadap perawatan pasien
• Fasilitasi komunikasi akan kekhawatiran/perasaan antara pasien dan
keluarga atau antar anggota keluarga
• Tingkatkan hubungan saling percaya dengan keluarga
• Jawab semua pertanyaan dari keluarga atau bantu untuk mendapatkan
jawaban
• Kenalkan keluarga dengan keluarga lain yang mengalami masalah serupa,
jika diperlukan.
• Beritahu anggota keluarga bagaimana cara menghubungi perawat

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi Paraf

keperawatan
1) Hipertermia b.d. 25 Februari Memberikan S: keluarga
dehidrasi d.d. 2019. penjelasan pada mengatakan
suhu tubuh di keluarga anak K mengerti
atas nilai normal, 09.35 WIB tentang gejala dan tentang
kulit kemerahan, penyebab hipertmia hipertermia
kejang, kulit serta mengajarkan O: kelurga
terasa hangat. tentang terlihat
penatalaksanaan kooperatif
dan pertolongan dalam
pertama pada anak pemberian
yang mengalami materi tentang
tanda dan gejala hipertemia
hipertemia. A: tindakan
keperawatan
keluarga
 tercapai
sebagian
P: lanjutkan
intervensi
2) Resiko cedera 25 Februari Memberikan S: keluarga
b.d. aktivitas 2019. pengetahuan kepada mengatakan
kejang keluarga tentang paham tentang
14.09 WIB resiko terjadinya pertolongan
cedera pada anak pertama yang
yang mengalami harus diberikan
hipertemia dan ketika anak
memberikan kejang agar
pengajaran tentang tidak terjadi
pertolongan resiko cedera
pertama yang harus O: keluarga An.
dilakukan agar tidak K kooperatif
terjadi cedera pada dalam
anak ketika mendengarkan
mengalami kejang penjelasan
perawat dan
yang bisa
menirukan apa
yang diajarkan
perawat
A: tindakan
keperawatan
keluarga
tercapai
sebagian
P: lanjutkan
intervensi.
3) Gangguan rasa 26 Februari Membantu keluarga S: Keluarga An.
nyaman b.d. 2019. untuk K mengatakan
ketidakadekuatan mengidentifikasikan sudah paham
sumber daya d.d. 09.16 WIB hal-hal yang tentang
gelisah, menyebabkan penyebab
mengeluh mual, gangguan rasa gangguan rasa
tampak nyaman pada An. K nyaman pada
menangis. dan membantu An. K
mengajarkan An. K O : Keluarga
untuk bisa An. K
meminimalisir kooperatif
gangguan rasa mendengarkan
nyaman tersebut. dan
mempraktikkan
cara untuk
meminimalisir
terjadinya
gangguan rasa
nyaman
A: tindakan
keperawatan
keluarga Bp Y
tercapai
sebagian
P: lanjutkan
intervensi.
4) Resiko terhadap 26 Februari Membantu keluarga S: keluarga
ketidakefektifan 2019. dengan mengatakan
penatalaksanaan memberitahukan paham tentang
program 19.20 berbagai informasi segala informasi
terapeutik yang berhubungan yang
berhubungan dengan kondisi disampaikan
dengan kurang klien dan oleh perawat
pengetahuan mengajarkan O: keluarga An.
kepada keluarga K kooperatif
untuk selalu dalam
menanyakan hal-hal mendengarkan
yang tidak diketahui penjelasan
tentang kondisi perawat tidak
pasien kepada segan bertanya
perawat kepada perawat
ketika tidak
mengetahui
tentang suatu hal
A: tindakan
keperawatan
keluarga
tercapai
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi.