Tanggal pengkajian : Rabu, 18 Maret 2018

Ruang RS : Asoka

Waktu pengkajian : 12:00 WIB

A. Biodata

1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn. H

b. Umur : 42 tahun

c. Tanggal lahir : 29/06/1975

d. Jenis kelamin : laki-laki

e. Alamat : Cikalan 1/5 PADAAN PABELAN KAB.

SEMARANG

f. Agama : Islam

g. Pendidikan : SLTP

h. Pekerjaan : Swasta

i. Tanggal masuk : 17 Maret 2018

j. Diagnosa medis : Ulkus DM

k. Nomor RM : 143599-2018

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 63 tahun

c. Alamat : PLOSO 1/5 UJUNG-UJUNG PABELAN

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1
 f. Hubungan dengan pasien : Ibu

B. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mual muntah setelah makan.

C. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien mengeluh badan terasa lemas sejak 3 hari masuk RS, mual muntah,
nyeri luka di kaki kiri. Saat pasien datang pertama kali ke IGD dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital dengan Tekanan Darah: 96/56 mmHg, Nadi: 108
x/menit, Frekuensi Nafas: 22x/menit, Suhu: 36,50C, SPO2: 95%.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien mengatakan baru kali ini terkena DM

3. Riwayat Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit menurun

GENOGRAM

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

------- : tinggal serumah

: meninggal

: pasien

D. Pola Fungsional
2
1. Pola persepsi kesehatan

Pasien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang

diderita pasien, karena pasien dan keluarga hanya mengetahui kalau pasien
tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk
pemeliharaan kesehatan pasien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri
praktik di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik,

pasien makan 3x sehari dengan lauk &sayur beraneka ragam, pasien juga
minum air putih kadang teh dan kopi

b. Saat sakit : Pasien mengatakan sering mual muntah, pasien makan

makanan yang disediakan di Rumah Sakit dan habis setengah porsi saja.

3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK ±5x dalam sehari, urine

lancar, warna & bau khas urine, BAB ±2x sehari, konsistensi lembek

b. Saat sakit : Terpasang kateter pada alat genital, warna urin kuning
pekat dengan volume 200 cc, BAB 1x sehari, konsistensi lembek

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal

tanpa bantuan orang lain atau alat bantu

b. Saat sakit : Pasien mengatakan badannya sangat lemah dan

memerlukan bantuan orang lain saat makan, minum, ganti baju dll

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan setiap malam tidur

nyenyak, kadang pasien juga tidur siang, pasien biasanya tidur pukul
10:00 malam dan bangun pada pukul 04:30 pagi, pasien jarang terbangun
sat tidur

3
 b. Saat sakit : Pasien mengatakan bisa tidur, jika siang biasanya
pasien istirahat dan tidur

6. Pola peran dan hubungan

Pasien lebih dekat dengan ayahnya karena istrinya bekerja di Hongkong.

7. Pola Persepsi Sensori

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan semua panca inderanya normal dan

berfungsi sesuai fungsinya

b. Saat sakit : Pasien mengatakan pandangan kabur pada kedua

matanya

8. Pola persepsi dan konsep diri

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa bersyukur terhadap apa

yang ia miliki, paisien merasa dirinya berharga dan disayang oleh
keluarganya

b. Saat sakit : Pasien mengatakan meyakini bahwa cobaan ini berasal

dari tuhan, pasien tetap sabar dan akan terus berdoa dan berusaha untuk
keewmbuhannya

9. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menular seksual, sudah cukup

memiliki 2 anak

10. Pola mekanisme koping

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya stres karena memikirnya

penyakitnya, pasien hanya menonton tv dan dibuat tidur saat stress

b. Saat sakit : Pasien mengatakan cukup kepikiran dengan

penyakitnya tetapi pasien tetap berusaha tenang dan bercerita kesah keluh
kepada ayahnya

11. Pola spiritual

4
 a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan muslim yang
taat beribadah

b. Saat sakit : Pasien mengatakan sholat ditempat tidur, dan selalu

berdzikir serta pasrah kepada tuhan Yang Maha Esa

E. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

a. Kesadaran : Composmentis , GCS: E 4 M 6 V 5

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg

c. Suhu : 360C

d. Pernafasan : 20x/menit

e. Nadi : 97x/menit

2. Antropometri

a. Lingkar lengan atas: 25 cm

b. Tinggi badan : 169 cm

c. Berat badan : 55 kg

d. IMT : 19,26

3. Head To Toe

a. Kepala

Mesosephal, kulit kepala berminyak, rambut hitam kusut, tidak

berketombe

b. Leher

Tidak terdapat JVP, tidak ada lesi, tidak terdapat trakheostomi

c. Muka

5
 Muka tampak pucat tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak
ada lesi, simetris, tak edema.

d. Mata

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea bersih tidak ada lesi,
pupil iskhor, terdapat gangguan penglihatan(pandangan kabur)

e. Telinga

Bersih, tidak terdapat cairan/lendir, tidak terdapat lesi, gangguan

pendengaran tidak ada

f. Hidung

Bersih, tidak berlendir, terdapat nafas cuping hidung,tidak ada polip,

gangguan penciuman tidak ada

g. Mulut

Rongga mulut bersih, tidak terdapat stomatitis, gusi merah, gigi

berkaries, mukosa bibir kering, lidah pucat

h. Thoraks

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada memar, pergerakan dada

simetris, tidak ada bantuan otot bantu pernafasan

Palpasi : Pergerakan dada seimbang dan simetris, vokal

premitus baik

Perkusi : Sonor disemua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara

tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.

i. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Teraba ictus cordis di ics 5 midklavia sinistra

6
 Perkusi : Pekak ada lapang jantung ( ics 2 midsternum sampai
ics 5 axilla anterior, ics 2 midklavia sampai ics 5
midklavia) sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung lupdup

j. Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, tidak ada lesi dan memar, tidak

jaundice, tidak asites

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada lapang abdomen

Perkusi : Tympani pada semua lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus 15x/menit

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Tidak ada edema, turgor kulit kering tidak elastis, akral teraba
dingin, terdapat lesi pada tangan kanan, terpasang infus pada tangan
kanan

2) Ekstremitas bawah

Tidak ada edema, turgor kulit kering tidak elastis, akral teraba
dingin, terdapat ulkus di kaki kiri

F. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium

Tanggal : 17 Maret 2018

HEMATOLOGI

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode

7
 Normal
1. Hemoglobin 7,2 gr/dl 11,7 – 15,5 Sulfa Hb
2. Leukosit 10,9 Ribu 3,6 – 11 Sulfa Hb
3. Eritrosit 2,54 Juta 3,8 – 5,2 E. Impedance
Integration
4. Hematokrit 20,3 % 35-27
Volume
Fokus
5. Trombosit 569 ribu 150-400
Hidronanik
6. MCV 80,1 fL 82-98 E. Impedance
7. MCH 28,5 Pfl 27-37 E. Impedance
8. MCHC 35,5 g/dL 32-37 E. Impedance
9. RDW 16,8 % 10-15 E. Impedance
10. MPV 8,3 Mikro m3 7-11 E. Impedance
11. Limfosit 1,07 103/mikro 1-4,5 E. Impedance
12. Monosit 0,76 103/mikro 0,2 – 1 E. Impedance
13. Eosinofil 0,03 103/mikro 0,04 - 0,8 E. Impedance
14. Basofil 0,05 103/mikro 0 - 0,2 E. Impedance
15. Neutrofil 9,00 103/mikro 1.8 – 7,5 E. Impedance
16. Limfosit % 9,8 % 25 – 40 E. Impedance
17. Monosit % 7,0 % 2-8 E. Impedance
18. Eosinofil % 0,3 % 2–4 E. Impedance
19. Basofil % 0,5 % 0–1 E. Impedance
20. Neutrofil % 82,4 % 50 – 70 E. Impedance

21. PCT 0,470 % 0,2 – 0,5 E. Impedance

KIMIA KLINIK

Tanggal : 18 Maret
2018
NILAI KETERAN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN GAN
GDS Stik 2x ml Rapid
18/3/17
GDS Stik 1 285 70-110 mg/dl Rapid
JAM 06.00
GDS Stik 2 211 70-110 mg/dl Rapid

Tanggal : 14 Maret 2018

KIMIA KLINIK

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode

1. SGOT 168 u/L 0 – 50 IFCC

8
2. SGPT 239 Iu/L 0 – 50 IFCC
HDL
3. HDL Direct 12 mg/dL 28 – 63 CHOD PAP
4. Total Protein 6,19 g/dL 6–8 Biuret
5. Albumin 2,83 g/dL 3,4 – 4,8 BCG
6. Globulin 3,36 g/dL 2,0 – 4,0 BCG
<200 dianjurkan

7. Cholesterol 87 mg/dL 200 – 239 resiko sedang CHOD PAP

>240 resiko tinggi

8. Trigliserida 223 mg/dL 70 - 140 GPO PAP

G. Pengelompokan Data

a. Data Subjektif

 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual & muntah

 Pasien mengatakan badannya sangat lemas

 Pasien mengatakan tidak menghabiskan 1 porsi penuh dan hanya

menghabiskan setengah porsi

b. Data Objektif

Terdapat ulkus di kaki kirinya, terdapat pus, luka berbau, dan

mengeluarkan darah TD : 120/80 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu : 36,50C, gds : 285mg/dL, BB: 55 kg, TB: 169 cm

Pasien tampak lemas

H. Analisa Data

No Tanggal Data Fokus Diagnosa Tanggal

Keperawatan Teratasi
1 18 Maret Data Subjektif: Pasien Ketidakseimbangan
2018 mengatakan nafsu makan nutrisi: kurang dari
berkurang, mual & muntah kebutuhan tubuh b.d
kurangnya asupan
Pasien mengatakan
9
 menghabiskan makan ½ porsi makanan
dari rumah sakit

Data Objektif: TD : 120/80

mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR :
20 x/menit, Suhu : 36,5, gds :
285 mg/dL, BB: 55 kg, TB: 169
cm

Pasien tampak lemas

2 18 Maret Data Subjektif: - Kerusakan integritas

2018 kulit b.d faktor
Data Objektif: Terdapat ulkus di
mekanik
kaki kirinya, terdapat pus, luka
berbau, dan mengeluarkan darah

Gds : 285 mg/dL

Pasien tampak lemas

I. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan

makanan

2. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

J. Perencanaan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindsakan

Keperawatan Keperawatan

1 18 Maret Ketidakseimbang Dengan tindakan 1. Monitor intake

2018 an nutrisi: kurang keperawatan yang telah makanan
dari kebutuhan dilakukan diharapkan dalam
2. Monitor adanya
tubuh b.d waktu 3 x 24 jam kebutuhan
penurunan berat badan
kurangnya
10
 asupan makanan nutrisi dengan kriteria hasil: 3. Kaji adanya alergi
makanan
1. Adanya peningkatan
berat badan 4. Berikan informasi
tentang kebutuhan
2. Tidak ada tanda-tanda
nutrisi
malnutrisi
5. Anjurkan pasien
3. Mual muntah
untuk meningkatkan
berkurang
intake makanan

6. Kolaborasikan
dengan ahli gizi untuk
menentukan diit yang
tepat

2 18 Maret Kerusakan Dengan tindakan 1. Observasi keadaan

2018 integritas kulit keperawatan yang telah
b.d faktor dilakukan diharapkan dalam
mekanik waktu 3x24 jam integritas
kulit baik dengan kriteria
hasil:
1. Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
2. Perfusi jaringan baik
luka
2. Monitor status
nutrisi
3. Lakukan perawatan
luka secara teratur
4. Jaga kebersihan dan
kelembaban kulit
5. Lakukan prinsip
aseptik setiap lakukan
tindakan

6. Ganti alat tenun bila

kotor

K. Implementasi

No Tanggal Diagnosa Tindakan Respon Paraf

11
 keperawatan Keperawatan

1 18 Ketidakseimbangan 1. Memonitor intake DS : Pasien

Maret nutrisi: kurang dari makanan mengatakan badan
2018 kebutuhan tubuh masih terasa lemah
2. Memonitor adanya
b.d kurangnya dan masih mual
14.00 penurunan berat
asupan makanan muntah
WIB badan
Pasien mengatakan
3. Mengkaji adanya
porsi makan habis
alergi makanan
setengah porsi
4. Memberikan
DO :
informasi tentang
kebutuhan nutrisi TD 125/75 mmHg

5. menganjurkan N 96x/menit
pasien untuk
S 37,1
meningkatkan intake
makanan Rr 22x/ menit

6. Mengkolaborasikan Gds 285 mg/dL

dengan ahli gizi untuk
Pasien tampak
menentukan diit yang
lemah
tepat

2 18 Kerusakan 1. Mengobservasi DS : -
Maret integritas kulit b.d keadaan luka
DO : Gds 285 mg/dL
2018 faktor mekanik
2. Memonitor status
Terdapat kemerahan
15.00 nutrisi
pada ulkus
3. Melakukan
Ulkus tampak basah,
perawatan luka secara
teratur Terdapat ulkus di kaki
kirinya, terdapat pus,
4. Menjaga
luka berbau, dan
kebersihan dan
mengeluarkan darah
kelembaban kulit

12
 5. Melakukan prinsip
aseptik setiap lakukan
tindakan

6. Mengganti alat
tenun bila kotor

3 19 Ketidakseimbangan 1. Memonitor intake DS: pasien

Maret nutrisi: kurang dari makanan mengatakan masih
2018 kebutuhan tubuh mual muntah setelah
2. Memonitor adanya
pukul b.d kurangnya makan
penurunan berat
asupan makanan
7.00 badan Pasien mengatakan
makan habis setengah
3. Mengkaji adanya
porsi
alergi makanan
DO :
4. Memberikan
informasi tentang TD 110/80 mmHg
kebutuhan nutrisi
N 93x/menit
5. menganjurkan
S 37,30C
pasien untuk
meningkatkan intake Rr 22x/ menit
makanan
Gds 232 mg/dL
6. Mengkolaborasikan
Pasien tampak lemah
dengan ahli gizi untuk
menentukan diit yang
tepat

4 19 Kerusakan 1. Mengbservasi DS : -
Maret integritas kulit b.d keadaan luka
DO : Gds 232 mg/dL
2018 faktor mekanik
2. Memonitor status
Terdapat kemerahan
Pukul nutrisi
pada ulkus
14.00
3. Melakukan
Ulkus tampak basah,
perawatan luka secara

13
 teratur Terdapat ulkus di kaki
kirinya, terdapat pus,
4. Menjaga
luka berbau, dan
kebersihan dan
mengeluarkan darah
kelembaban kulit

5. Melakukan prinsip
aseptik setiap lakukan
tindakan

6. Mengganti alat
tenun bila kotor

5 20 Ketidakseimbangan 1. Monitor intake DS: pasien

Maret nutrisi: kurang dari makanan mengatakan mual
2018 kebutuhan tubuh muntah setelah makan
2. Monitor adanya
pukul b.d kurangnya berkurang
penurunan berat
7.00 asupan makanan
badan Pasien mengatakan
makan habis setengah
6. Mengkolaborasikan
porsi
dengan ahli gizi untuk
menentukan diit yang DO:
tepat
TD 120/70 mmHg

N 101x/menit

S 360C

Rr 22x/ menit

Gds 194 mg/dL

Pasien sudah tidak

lemah

6 20 Kerusakan 1. Mengobservasi DS : -
Maret integritas kulit b.d keadaan luka
DO : Gds 194 mg/dL
2018 faktor mekanik
2. Memonitor status
pukul Terdapat kemerahan
14
 8.00 nutrisi pada ulkus

3. Melakukan Ulkus tampak basah,

perawatan luka secara
Terdapat ulkus di kaki
teratur
kirinya, terdapat pus,
4. Menjaga luka berbau, dan
kebersihan dan mengeluarkan darah
kelembaban kulit

5. Melakukan prinsip
aseptik setiap lakukan
tindakan

6. Mengganti alat
tenun bila kotor

L. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Respon Paraf

Keperawatan

1 18 Maret 2018 Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan badan

pukul 19.00 nutrisi: kurang dari masih terasa lemah
kebutuhan tubuh b.d
O : Klien tampak lemah
kurangnya asupan
makanan A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor intake makanan

2. Monitor adanya penurunan

berat badan

3. Kaji adanya alergi makanan

4. Berikan informasi tentang

15
 kebutuhan nutrisi

5. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake makanan

6. Kolaborasikan dengan ahli

gizi untuk menentukan diit yang
tepat

2 18 Maret 2018 Kerusakan integritas S : -

pukul 20.00 kulit b.d faktor
O : Gds 285 mg/dL
mekanik
Terdapat ulkus di kaki kirinya

Terdapat kemerahan pada ulkus

Ulkus tampak basah,

Terdapat pus ulkusnya, luka

berbau, dan mengeluarkan
darah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan luka

2. Monitor status nutrisi

3. Lakukan perawatan luka

secara teratur

4. Jaga kebersihan dan

kelembaban kulit

5. Lakukan prinsip aseptik

setiap lakukan tindakan

6. Ganti alat tenun bila kotor

16
3 19 Maret 2018 Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan masih
pukul 14.00 nutrisi: kurang dari mual muntah setelah makan
kebutuhan tubuh b.d
Pasien mengatakan makan habis
kurangnya asupan
setengah porsi
makanan
O : Pasien tampak lemah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor intake makanan

2. Monitor adanya penurunan

berat badan

6. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan diit
yang tepat

4 19 Maret 2018 Kerusakan integritas S : -

pukul 20.00 kulit b.d faktor
O : Gds 232 mg/dL
mekanik
Terdapat ulkus di kaki kirinya

Terdapat kemerahan pada ulkus

Ulkus tampak basah,

Terdapat pus ulkusnya, luka

berbau, dan mengeluarkan
darah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan luka

2. Monitor status nutrisi

17
 3. Lakukan perawatan luka
secara teratur

4. Jaga kebersihan dan

kelembaban kulit

5. Lakukan prinsip aseptik

setiap lakukan tindakan

6. Ganti alat tenun bila kotor

5 20 Maret 2018 Ketidakseimbangan S : S : Pasien mengatakan mual

pukul 14.00 nutrisi: kurang dari muntah setelah makan sudah
kebutuhan tubuh b.d berkurang
kurangnya asupan
Pasien mengatakan makan habis
makanan
setengah porsi

O : Pasien tampak lemah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor intake makanan

2. Monitor adanya penurunan

berat badan

6. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan diit
yang tepat

6 20 Maret 2018 Kerusakan integritas S : -

pukul 15.00 kulit b.d faktor
O : Gds 194 mg/dL
mekanik
Terdapat ulkus di kaki kirinya

Terdapat kemerahan pada ulkus

Ulkus tampak basah,

18
 Terdapat pus ulkusnya, luka
berbau, dan mengeluarkan
darah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi keadaan luka

2. Monitor status nutrisi

3. Lakukan perawatan luka

secara teratur

4. Jaga kebersihan dan

kelembaban kulit

5. Lakukan prinsip aseptik

setiap lakukan tindakan

6. Ganti alat tenun bila kotor

19