RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUH

Tanggal : / /

Penderita / Rujukan
( )
( )
( )
B. Kesehatan Umum
Keluhan saat MRS / mekanis

Riwayat Penyakit / Pengobat

C. Data Khusus
Prioritas Triage :
D. PRIMARY SURVEY
E. SECONDARY SURVEY D. PRIMARY S
 PENILAIAN RESIKO JATUH

KONDISI PSIKOLOGI

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUA

ASSESSMEN FUNGSIONAL DAN EDUK

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTO
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA RM : . . / ASKEP / 2017
Tanggal : / / Pukul : . WIB

DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN A. Data Umum

GAWAT DARURAT TERINTEGRASI Nama :
Tgl. Lahir : / / L/P
No. RM :
Alamat :
Penderita / Rujukan
Datang sendiri, diantar oleh :
Dikirim dari puskesmas/ RB/RS Dengan pengantar dari paramedis / bidan / dokter
Dikirim oleh polisi Dengan / tidak disertai permintaan visumEt Repertum
B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : ( ) tidak
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian : ( ) ya : jenis alergi

( ) Obat, jelaskan

( ) Makanan, jelaskan
Riwayat Penyakit / Pengobatan
( ) lain-lain, jelaskan

C. Data Khusus
Prioritas Triage : Mera Hijau

(A) AIRWAY (B) BREAT (C) CIRCULATION (D) DISABILITY (E) EXPOSURE
Bebas Sponta Nadi : Lemah Respon : Jejas : Tidak
Gargling Tachip Tidak Sadar Verbal Ya :
Stridor Dispne CRT : < > 2' Tidak merespon Lokasi :
Wheezing ApneuWarna kulit PucatPupil :
Ronchi Venti Isokor Anisokor
Terintubasi MemaPerdarahan Terkon Pin Point Medriasis
 Sp02 : Reflek : / Lengkapi pada lampiran
Turgor kulit Buruk GCS : E V M lembar anatomi tubuh
TD : / mmHg N: R: x/menit Temp : °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum : STATUS LOCALIS

Kepala :

Leher :

Thorax : PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rontgen :
Cor :

Abdomen : Hasil Laboratorium :

Extremitas : Hasil EKG :

Lainnya :
Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

DIAGNOSA MEDIS :

0 : Tidak N5-6 : Nyeri Sedang

Resep Obat / Tindakan medis :
1-4 : Nyeri7-10 : Nyeri Berat

Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : NRS / WBS

Lokasi nyeri :

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul

( ) Terus menerus
Lama nyeri :
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke :
 PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh

(Skala Humty Dumpty) :

(Skala Morse) (Skala Sydney) :

KONDISI PSIKOLOGI

Tidak a: Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain

Mengalami kekerasan: f Menced: Pernah Tidak pernah
Trauma dalam kehidupa
: Tidak aJelaskan :
Gangguan tidur : Tidak ada Ada
Konsultasi dengan
: Tidak ad
Psikolog/psikiater
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan Sin Bercerai Janda/Duda

Anak Tid Ada, jumlah anak :
Pendidikan terakhir SD Akadem Lainnya
Warga negara WNI WNA
Pekerjaan PNS TNI/Polri Tidak bekerja
Pembiayaan kesehata Biay Asuransi Perusahaan BPJS
Tinggal bersama Suam Anak Sendiri Lainnya

Nama : No. telepon

Kebiasaan Meroko Lainny Jenis dan jumlah per hari :
Agama Hindu Budha Katolik Kong Hu Cu
Perlu Rohaniwan Ya Tidak, Jelaskan
Lain-lain
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
1. Kurang pengetahuan tentang :
2. Kemampuan berkomunikasi : Serangan awal gangguan bicara, kapan :
SMEN FUNGSIONAL DAN EDUKASI (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGSKOR No FUNGSI KETERANGSKOR

1 MengontroInkotinen / 0 6 BerpindahTidak mam 0
Kadang-kad 1 tempat tidPerlu bany
1
Kontinen t 2 ( 2 orang )
2 MengontroInkontinen 0 Bantuan mi 2
Kadang-kad 1 Mandiri 3
Mandiri 2 7 MobilisasiTidak mam 0
3 MembersihButuh pert 0 Bisa berjal 1
(lap muka,s Berjalan d 2
Mandiri 1
rambut, sik Mandiri 3
 4 PenggunaanTergantung 0 8 Berpakaia Tergantung 0
ke wc (me Perlu pert (memakai Sebagian d
1
celana,meterapi, da 1 (misal : m
aktivitas y Mandiri 2
Mandiri 2 9 Naik turunTidak mam 0
5 Makan Tidak mam 0 Butuh pert 1
Perlu ses Mandiri 2
1
untuk mak 10 Mandi Tergantung 0
Mandiri 2 Mandiri 1

SKOR TOTAL
( ) Mandiri (20) ( ) Ketergantungan berat (5-8)
( ) Ketergantungan ringan (12 ( ) Ketergantungan total (0-4)
( ) Ketergantungan sedang (9-11)
PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fsik Kondisi meAktiftas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4Sadar Mobilisasi Bebas
baik Tidak ada gangguan 4
Kurang 3Apatis Berpindah Ada keterbat Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung Menggunakan Sangat terbat
Frekuensi urine sering 2
Sangat jelek 1 Stupor MenggunakanTidak bisa bBeser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi ( ) Res ( ) Re ( ) Resiko rendah ( >18)

SKRINING NUTRISI dengan MST ( Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sek : kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang ?
BB seharusnya (sesua: kg Ti 0
BB Biasanya : kg Ya 1
Tinggi Badan (TB) : kg

1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurunTotal Skor

ini tanpa direncanakan ?
Tidak 0 Nilai MST : ( MST = 0 - 1 )
Ya, berapa penurunan berat badan and ( MST = 2 - 3 )
1-5 kg 1 ( MST = 4 - 5 )
6-10 kg 2 Catatan :
11-15 kg 3 Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM,
> 15 kg 4 batu ginjal, jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan
Tidak yakin saluran cerna, geriatric, dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F.DIAGNOSA KEPERAWATAN GA G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1 Keefektifan bersihan jalan nafas Lakukan manuver jaw trust, head thilt, dan chin lif
pada jalan nafas, sekret tertahan Keluarkan benda asing dan lakukan suction
2 Resiko aspirasi b.d trauma waja Pasang ETT, stabilisasi cervical (collar brace)
peningkatan tekanan intragastri Berikan bantuan nafas buatan dengan bagging
3 Ketidakefektifan pola nafas b.d Berikan 02 sesuai kebutuhan dengan nasal canul, masker
 kerusakan otot rangka
4 Gangguan pertukaran gas b.d p
seimbangan membran pertukaran
5 Penurunan curah jantung b.d pe
otot jantung, menurunnya kelua
disebabkan oleh masalah elektro
6 Resiko ketidakefektifan perfusi j
gastrointestinal, periferal) b.d
aliran darah arteri
7 Kekurangan / resiko kekurangan
kerusakan mekanisme regulasi
8 Kelebihan volume cairan b.d me
9 Diare b.d penyalahgunaan laxatif
10 Retensi urine b.d obstruksi tra
hipertof blader prostat
11 Nyeri akut, kronis b.d spasme o
fsik kronik
12 Hipertermia b.d dehidrasi, pen
perjalanan penyakit
13 Kerusakan mobilitas fsik b.d k
kehilangan integritas struktur
14 Anemia
15 Kontsipasi b.d diet, asupan caira
16 Resiko jatuh b.d penyakit, gan
penggunaan obat, penggunaan a
17 Resiko mncederai diri sendiri d
18 Gaduh gelisah b.d penyakit nya
Monitor Sp02
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infus, cek laboratorium ( sampel darah, BAB, BAK,dahak)
Hentikan perdarahan (hecting), KIE banyak minum
Berikan semifowler
Berikan posisi headup 30°
Pasang down cateter untuk monitor cairan keluar
Berikan cairan intravena, cairan coloid, darah,
Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
Pasang NGT
Kumbah lambung
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik, relaksasi, distraksi
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
Berikan kompres hangat
Delegatif pemberian antipiretik
Monitor intake dan output cairan
Pasang spalk dan imobilsasi
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur
terkunci dengan baik
Pasang gelang kuning untuk pasien yang resiko tinggi jatuh
Lakukan restrain, kolaborasi pemberian obat penenang
 / 2017

Et Repertum
dengan penyakit DM,
ati, HIV, TB, gangguan
dirujuk ke ahli gizi
AB, BAK,dahak)

asi, distraksi

al dari fraktur