ASESMEN GERIATRI*

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

IDENTITAS 2. Jika Ya : "Pernahkah anda
Nama Pasien : mengompol dalam selang waktu enam
Jenis kelamin : hari?"
Umur :
Agama : PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan :
Alamat : Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah Jika terdapat Ya/ tidak
Nomor Telepon : penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
Pekerjaan : berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Kegiatan sekarang : Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
Nama orang terdekat : <100lb.
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan : Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/
Memori
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan : pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan ticfalK
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan : mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah ^—— — -^

Asesmen dibuat tanggal : pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
Pengirim Pasien : ditanyakan oleh pemeriksa)

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut.
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya/ tidak
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak Fisik “Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1 . Pertanyaan : "apakah anda ketidakmampuan
mempunyai kesulitan dalam berkendara, melihat dalam jarak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
menonton TV atau membaca atau > 20/40 dengan cepat atau bersepeda?" tersebut.
melakukan aktivitas sehari-hari karena kartu snellen. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
penglihatan anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
snellen saat pasien memakai lensa kain?"
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika 4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan jauh dengan berjalan?"
tes membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan Ya/ tidak
mengancingkan dan menarik ritsleting,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
memakai sepatu?"
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu Ya/ tidak
•t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :
 Blok Kesehatan Usia Lanjut
A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
 Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat darah)
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi  Gangguan BAK (kencing malam)

c. Riwayat kesehatan lain

 Gagguan kaki:
Pemeriksaan kesehatan pada  Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain
 Gangguan penglihatan sementara
 Sering lupa
d. Riwayat alergi
 Depresi
e. Kebiasaan dan lingkungan  Mengembara/ kelakuan aneh
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll? h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan anda :
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
mengunjungi teman)
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika - merasa gugup
ada gejala saja - merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). - bahagia
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
 Anoreksia Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
 Lelah/ capai
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
 BB turun
 Insomnia i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
 Nyeri kepala
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
 Gangguan penglihatan - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
 Gangguan pendengaran - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
 Gangguan gigi tiruan
- pekerjaan di kantor
 Batuk/ mengi - membungkuk, berlutut, sujud
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
 Sesak waktu tidur dibuat prioritas)
 Sembab di kaki
 Jatuh
 Pingsan
 Nyeri telan
 Buku Panduan Keterampilan Medik
B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB : C. DATA PENUNJANG
BB :
IMT(BMI) : 1. Laboratorium :
Kesimpulan :
a. Darah rutin :
3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :
Duduk : b. Urin rutih :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) : c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :
Nadi : Trigliserid :
Respirasi :
d. Faal hati :
4. Kulit :
e. Faal ginjal :
5. Pendengaran :
f. Faal jantung :
6. Penglihatan :
g. Gula Darah :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
2. Radiologi :
8. Leher :
3. EKG :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 4. Lain-lain :
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
1.
11. Muskuloskeletal : 2.
3.
4. dst
 f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol
Ya/Tidak
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
(Instruksi: Lingkari jawaban anda)
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
1. Kesehatan umum
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A D
Berbelanja | A D
Menyiapkan makanan | A D
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D
Meminum obat | A D
Mengatur keuangan | A D
Mencuci | A D
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK?
Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ?
Ya/Tidak
 VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NILAI MMSE 30
No, Pasien : Nama Pasien :
No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
1
1 PENILAIAN
1
1 Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
1
1
1 Normal = > 28
1 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
1
Gangguan kognitifdefinitif =0-16
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1 1 . Bola 1
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan 1
pemeriksa) 1
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut 14. 93 atau U 1
urutan huruf dari belakang kata WAHYU) 1
1
1
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 19. Bola 1

20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan 22. Jam tangan (arloji) 1
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk 1
pemeriksa
24. Namun, tanpa, dan 1
Pengulangan bila
25. Ambil kertas 1
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) dengan tangan kanan
Mengetahui pengertian terhadap suatu 1
permintaan pd pasien
1
28. Tutup mata anda 1
Membaca dan pengertian terhadap bahasa
29. (Tulis kalimat 1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) lengkap)
 6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya

SKALA DEPRESI USIA LANJUT Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Nama Pasien : Tanggal : Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak
Gejala utama : Ya / Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak 1. Dirinya merasa sedih ______
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap Ya / Tidak
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
waktu ?
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Ya / Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya / Tidak
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
keluar dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya / Tidak 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
ingat/konsentrasi anda? 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Ya / Tidak 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
sekarang? yang suram atau pesimistis) ______
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Ya / Tidak 10.Seksual/libido berkurang ______
sekarang ? 11. Sulit Tidur ____
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya / Tidak
anda ? 12. Ingin merusak diri ______
TOTAL

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya
Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
DEPRESI GERIATRI :

1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
 ASESMEN ORAL UNTUK USILA
ASESMEN NUTRISI
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak
A. NUTRISI SUBYEKTIF Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
Naik tetap turun 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
Jika Ya, jelaskan..................................................................
YA TIDAK 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____ setelah makan ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
pengecapan lidah ____ ____
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____ Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
Menelan ____ ____ 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____ 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
sembelit ____ ____ makan ? Ya / Tidak
mual ____ ____ Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................
muntah ____ ____

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
B. POLA MAKAN
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani .................................................
c. Lauk Nabati .....................................................
d. Sayuran ........................................................
e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
pengenalan Asesmen Geriatri