Kepada :

Yth. Direktur dan Ketua Tim Akreditasi RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Di –

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Evi Fitriyani S. Kep. Ners

Jabatan : Anggota

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengundurkan diri dari anggota team akreditasi
SKP.

Adapun alasan dari pengunduran diri saya adalah karena sedang dalam masa kehamilan tua dan
nanti akan cuti untuk persiapan kelahiran.

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua anggota team SKP dan mohon maaf yang
sedalam dalam nya apabila ada perilaku yang kurang berkenan selama saya bergabung anggota
team SKP.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Palangka Raya, 22 Desember 2016

Evi Fitriyani S. Kep. Ners