/ ASKEP / 2017
Tanggal : / / Pukul : . WIB
( ) Obat, jelaskan
( ) Makanan, jelaskan
Riwayat Penyakit / Pengobatan
( ) lain-lain, jelaskan
C. Data Khusus
Prioritas Triage : Mera Hijau
(A) AIRWAY (B) BREAT (C) CIRCULATION (D) DISABILITY (E) EXPOSURE
Bebas Sponta Nadi : Lemah Respon : Jejas : Tidak
D. PRIMARY SURVEY
Leher :
Lainnya :
Hasil CT Scan :
Konsultasi Spesialis :
DIAGNOSA MEDIS :
Lokasi nyeri :
L/P
pada lampiran
natomi tubuh
: NRS / WBS
( ) Hilang timbul