PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.02/03 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan Telp. (021)-74600060

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Padahariini, kamis tanggal 26 Desember 2018 telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama
(Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama : dr.Eliwedi Erni

Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Sawah

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl. Gelatik No 1 Kelurahan
Sawah Lama Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut
PIHAKPERTAMA.

Nama : Hery Irawan,SKM

Jabatan : Kasubag Tata Usaha Puskesmas Kampung Sawah

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati Puskesmas Kampung Sawah yang berkedudukan di
Jl. Gelatik No 1 Kelurahan Sawah Lama Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Kampung Sawah dimana telah memiliki komitmen untuk
melaksanakan AKREDITASI dan PENINGKATAN MUTU serta KINERJA Puskesmas Kampung Sawah .
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk Puskesmas Kampung Sawah,
dimana telah memiliki komitmen bersama untuk melaksanakan Akreditasi, Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas Kampung Sawah.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MOU ini
sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen komitmen bersama untuk melaksanakan Akreditasi,
Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kampung Sawah .
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung sejak tanggal 26 Desember 2018 sampai dengan
tanggal 26 Desember 2021 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMAantara lain :

Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggungjawab demi terwujudnya Akreditasi,
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Kampung Sawah.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang mempunyai
ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Heri Irawan,SKM dr.Eliwedi Erni

NIP.19740507 198403 1 004 NIP. 19701124 200502 2 002
Komitmen Bersama untuk melaksanakan Akreditasi dan Peningkatan Mutu serta Kireja
Puskesmas Kampung Sawah

NO NAMA JABATAN TTD

1 drg. RachmiMutiara Dokter Gigi Madya
2 drg. Raden Magiestra Dheni S,MM Dokter Gigi Muda
3 dr. RatuWulandari Dokter Muda
4 drTRiWindayani Dokter Muda
5 SheimaSukmariaNurina,S.farm,Apt Apoteker Muda
6 Maryam CPR
7 Ari RetnoSetiyawati Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

8 NicenKuswidiyanthi Perawat Mahir

9 PrasetiaeniHayuningrum ,AmdKeb Bidan Pelaksana
10 Zita Bara Christanti Perawat Terampil
11 dr Nina Anggraini Dokter umum

12 dr. Mohammad Adriansyah Dokter umum

13 ArlinApriyanto Perawat
14 Novi Rachmawati Perawat
15 Nuristikomah Perawat
16 AchmadFitroh Perawat
17 CaturPamungkas Sari Perawat
18 TutiKristanti Bidan
19 Susi Rosita Bidan
20 ImasKurnia Sari Bidan
21 Nina Puspitasari Bidan
22 HeniSafitri Bidan
23 IntanKomalaDewi Bidan
24 DewiAyu Lestari Bidan
25 DessyRiaSylviani Bidan
26 Rifkoh Azizah Bidan
27 YuniPurwatmi Analis
28 Farida Larasati Kesling
29 Sumiati Admin
30 Farida Salam Admin
31 Dalih Admin
32 Rohman Supir
33 Bayu Supir
34 DedyPermana Security
35 Muhammad Jum'an Security
36 Indra Jaya Security
37 FirmanMustaqim Security
38 Baharudin OB
39 Karlina OB
40 Alan Gunawan OB
41 Abdul OB
42 Suryati Juru Masak
43 Maryati JuruMasak
44 Ahmad Rihena SKM
45 Ayu Nurul Asriyanti Rekam Medik