ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

I DENGAN FRAKTUR SCAPULA

SINISTRA DI RUANG NUSA INDAH RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat praktek profesi ners stase Keperawatan Dasar
Medical Bedah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Karya Husada Semarang

Disusun oleh :

ISTYANA CHRISDAYANTI

1808070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat praktek Profesi Ners Stase Medical Bedah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Karya Husada Semarang

Disusun oleh :

ISTYANA CHRISDAYANTI

1808070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
A. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama Pre Operasi (3 Oktober 2018)
Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dijalani pada tanggal
4 Oktober 2018 jam 11.30 WIB. Klien memperlihatkan mimik muka tegang.
Banyak bertanya mengenai prosedur operasi dan resiko nyeri yang akan terjadi
setelah operasi. Klien terpasang infus RL 20tpm. TD 140/80mmHg, RR 18x/m,
Nadi 88x/m, suhu 360C. GCS E4 V5 M6. Composmentis.
2. Keluhan Utama Post Operasi (4 Oktober 2018)
Klien mengatakan nyeri pada tangan kiri post operasi. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti disayat-sayat. P = di perberat saat banyak gerak dan di
peringan saat pasien istirahat; Q = seperti di tusuk-tusuk; R = nyeri pada
pundak kiri; S= skala nyeri 8 (nyeri berat); T = terus-menerus. Klien terlihat
tidak nyaman, mimik muka menunjukaan nyeri. TD 112/63mmHg, RR 20x/m,
Nadi 83x/m, suhu 36,50C. GCS E4 V5 M6. Composmentis.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pundak kiri ± 1 hari yang lalu pasien trauma jatuh dari
montor, badan tersungkur kedepan. Lalu pada tanggal 3 Oktober 2018 kilen di
bawa ke IGD RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, dan kemudian di bawa ke
ruang Nusa Indah untuk di lakukan operasi pemasangan pen pada tanggal 4
Oktober 2018. TD 112/63mmHg, RR 20x/m, Nadi 83x/m, suhu 36,50C. GCS E4
V5 M6. Composmentis.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, tidak ada
riwayat hipertensi maupun sakit jantung.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama, dalam keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit menurun
(DM/HT) dan menular (TB).
I. Catatan keperawatan (hari 1)
No Hari/
Implementasi Respon Pasien TTD
DP Tanggal/Jam
2,3 Kamis 4 Okt 2018 Memonitor vital sign DS: klien mengatakan ANA
14.00 WIB bersedia untuk di cek
DO: TTV:
- TD 112/63mmHg,
- RR 20x/m,
- Nadi 83x/m,
- suhu 36,50C.

1 14.30 Melakukan DS : Klien mengatakan ANA

pengkajian nyeri masih nyeri
DO :
P = nyeri post operasi
Q = seperti di tusuk-
tusuk
R = nyeri pada pundak
kiri
S= skala nyeri 8 (nyeri
berat)
T = terus-menerus
1 15.00 WIB Mengajarkan tehnik DS : klien mengatakan ANA
distraksi dan mau di ajari teknik
relaksasi (nafas relaksasi
dalam) DO: klien terlihat
mengerti dan
mempraktekkan tehnik
nafas dalam yang
diajarkan dan mengetahui
penggunaan tehnik nafas
dalam
3 12.00 WIB Mengajarkan klien DS : klien mengatakan ANA
bagaimana merubah mau di ajarkan meubah
posisi dan berikan posisi
bantuan jika diperlukan DO : klien tampak
bersedia mengikuti
arahan perawat

II. Catatan perkembangan

No
Hari/Tanggal/Jam Respon perkembangan TTD
DP
1 Jumat 5 Okt 2018 S : Klien mengatakan nyeri berkurang ANA
19.00 WIB P = nyeri post operasi
Q = seperti di tusuk-tusuk
R = nyeri pada pundak kiri
S= skala nyeri 6 (nyeri sedang)
T = hilang-timbul
- TD 130/70mmHg, RR 20x/m, Nadi
73x/m, suhu 370C.
O : klien tampak beberapa kali melokalisir
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (NIC 1)
2 19.20 WIB S : Klien mengatakan nyeri masih ANA
O : Masih tampak luka post operasi
A : Masalah belum teratasi
P : lajutkan intervensi (NIC 1)
3 19.40 WIB S : klien mengatakan pergerakan tangan kiri ANA
sangat terbatas
O:
- klien masih dibatasi dalam bergerak
- ROM
 5 2
5 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (NIC 1)