A. Identitas Pasien
Nama :..........................................................................................
Umur :..........................................................................................
Jenis kelamin :..........................................................................................
No. RM :..........................................................................................
Tgl. MRS :..........................................................................................
DX. Medis :..........................................................................................
B. Keadaan Umum
Keadaan Umum :..............................................................................
TTV : TD :..............................................................................
Nadi :..............................................................................
Suhu :..............................................................................
RR :..............................................................................
Kesadaran :..............................................................................
GCS :..............................................................................
Keluhan Utama :..............................................................................
C. Data Fokus
Data Subyektif :...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Data Obyektif :..........................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
D. Diagnosa Keperawatan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
A. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria:
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu
B. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu Anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Keterangan
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang
lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
E. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dan lain-lain.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
F. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan 0 1
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di 1 0
dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang 0 1
baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek 1 0
yang mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap 0 1
saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk 1 0
akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar 0 1
waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat 1 0
apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah? 1 0
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah 1 0
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 1 0
depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa? 1 0
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu 0 1
sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 1 0
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir 1 0
ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 1 0
lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan? 0 1
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan 1 0
yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada 1 0
harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang 1 0
sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis? 0 0
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur 0 1
di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan 1 0
sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam 1 0
memikirkan sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 1
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/narkotika 2
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower 2
catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ stroke/ 2
ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam
Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Dx TTD
III. EVALUASI