No. Tgl / Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Keperawatan Kala I Hari / Tanggal / No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD Jam Evaluasi Kala I Hari / No. No. Tanggal / Evaluasi TTD Dx Jam Rencana Keperawatan KALA II No. Rencana Keperawatan No. Tgl / Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Keperawatan KALA II Hari / Tanggal / No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD Jam Evaluasi KALA II Hari / No. No. Tanggal / Evaluasi TTD Dx Jam Rencana Keperawatan KALA III No. Rencana Keperawatan No. Tgl / Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Keperawatan KALA III Hari / Tanggal / No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD Jam Evaluasi KALA III Hari / No. No. Tanggal / Evaluasi TTD Dx Jam Rencana Keperawatan KALA IV No. Rencana Keperawatan No. Tgl / Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Keperawatan KALA IV Hari / Tanggal / No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD Jam Evaluasi KALA IV Hari / No. No. Tanggal / Evaluasi TTD Dx Jam