Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di hasil :
alveolus, adanya benda asing di
jalan
nafas.
DS:
Dispneu
DO:
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi
NOC:
Respiratory status : Ventilation ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Respiratory status :
Airway ▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
patency ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Aspiration
Control ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
keperawatan selama
…………..pasien ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
menunjukkan keefektifan jalan nafas ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dibuktikan dengan kriteria
Mendemonstrasik
an batuk efektif ● Berikan bronkodilator :
………………………
yan
dan suara nafas g bersih, ……………………….
tida
k ada sianosis dan dyspneu ………………………
(mampu mengeluarkan sputum, ● Monitor status hemodinamik
bernafa
s dengan mudah, tidak ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
ada pursed lips) ● Berikan antibiotik :
Menunjukka
n jalan nafas yang
…………………….
paten (klien tidak merasa
tercekik,
…………………….
irama nafas, frekuensi ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pernafasan keseimbangan.
dalam rentang normal, ada ● Monitor respirasi dan status O2
tidak
suara nafas abnormal)
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
mengidentifikasik
Mampu an dan
sekret
mencegah faktor yang penyebab.
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
Saturasi O2 dalam batas normal
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Foto thorak dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Respiratory status :
Ventilation ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway
patency ● Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ………..pasien ● Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
dibuktikan dengan kriteria …………………….
 hasil:
Mendemonstrasika
Kecemasan n batuk efektif ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih, tidak ● keseimbangan.
ada sianosis dan dyspneu
Obesitas (mampu ● Monitor respirasi dan status O2
mengeluarka
Injuri tulang belakang n sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: pursed lips) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Menunjukka Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Dyspnea n jalan nafas yang oksigenasi
paten (klien tidak merasa
Nafas pendek tercekik, Monitor vital sign
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan pertukaran udara per
menit suara nafas abnormal) Ajarkan bagaimana batuk efektif
Menggunakan otot pernafasan Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 2

 Created By Sam.Ns
tambahan normal (tekanan darah, nadi,
Orthopnea pernafasan)
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Respiratory Status : Gas
Berhubungan dengan : exchange ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, ● Pasang mayo bila perlu
Elektrol
è perubahan membran kapiler-alveolar it ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Respiratory Status : ventilation ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Vital Sign
è sakit kepala ketika bangun Status ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe Setelah dilakuka tindaka ● Berikan bronkodilator ;
keperawatan selama ….
è Gangguan penglihatan Gangguan -………………….
DO: pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
kriteria
è Penurunan CO2 hasi: ● Barikan pelembab udara
Mendemonstrasik ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Takikardi an peningkatan keseimbangan.
ventila
è Hiperkapnia si dan oksigenasi yang ● Monitor respirasi dan status O2
adekua
è Keletihan t ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
Memelihara kebersihan paru otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
è Iritabilitas paru intercostal
è Hypoxia dan bebas dari tanda tanda ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
distress ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
è kebingungan pernafasan kussmaul,
Mendemonstrasik
è sianosis an batuk efektif hiperventilasi, cheyne stokes, biot
dan suara nafas yang bersih,
è warna kulit abnormal (pucat, tidak ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu adanya ventilasi dan suara tambahan
(mamp mengeluarka
è Hipoksemia u n sputum, ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è hiperkarbia mampu bernafas dengan mudah, ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
è AGD abnormal tidak ada pursed lips) ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
è pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang (O2,
èfrekuensi dan kedalaman nafas normal Suction, Inhalasi)
AGD dalam batas ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
abnormal normal jantung
Status neurologis dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health ● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

yang salah, kurangnya keinginan untuk tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti
instruksi,
perilaku tidak sesuai
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Behavior
Setelah dilakukan
keperawatan selama ….
pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria
hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara
benar
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan
cara yang tepat.
● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
● Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan
cara yang tepat
● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Page 3

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan tekanan dalam
lambung
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NG
T Pasien mampu menelan,
Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
● kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
● serangan atau konvulsi (kejang)
● kulit kemerahan
● pertambahan RR
● takikardi
● Kulit teraba panas/ hangat
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan
lainnya
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 – 37C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
Created By Sam.Ns
● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
● dukungan,
dengan cara yang tepat
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Intervensi
NIC :
▪ Monitor suhu sesering mungkin
▪ Monitor warna dan suhu kulit
▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
▪ Monitor intake dan output
▪ Berikan anti piretik:
▪ Kelola Antibiotik:………………………..
▪ Selimuti pasien
▪ Berikan cairan intravena
▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
▪ Tingkatkan sirkulasi udara
▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 4
 Created By
Sam.Ns
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari NOC: ▪ Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of ▪ kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Nutritional Status : food and Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Ketidakmampuan untuk memasukkan Fluid ▪ untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor Intake mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control ▪ makanan
DS
: Setelah dilakukan tindakan harian.
keperawatan selama….nutrisi
Nyeri abdomen kurang ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Muntah teratasi dengan indikator: ▪ Monitor lingkungan selama makan
Kejang perut Albumin serum ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum makan
DO Monitor turgor
: Hematokrit ▪ kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb
Diare Hemoglobin ▪ dan
Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity kadar Ht
Monitor mual dan
Kurang nafsu makan Jumlah limfosit ▪ muntah
Bising usus berlebih ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Konjungtiva pucat konjungtiva
Denyut nadi lemah ▪ Monitor intake nuntrisi
klie
▪ Informasikan pada n dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak
▪ minum
▪ Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
▪ dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 5

 Created By Sam.Ns
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Fluid
Berhubungan dengan: balance ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hydratio Monito
Kehilangan volume cairan secara n ● r status hidrasi ( kelembaban membran
Nutritional Status : Food and mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
aktif jika
Fluid Intake
Kegagalan mekanisme pengaturan dilakuka diperlukan
Setelah n tindakan
keperawata
n selama….. defisit ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
volume cairan teratasi dengan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total
DS : kriteria protein )
Monitor vital sign setiap 15menit – 1
Haus hasil: ● jam
DO
: Mempertahankan urine output ● Kolaborasi pemberian cairan IV
Penurunan turgor kulit/lidah sesuai dengan usia dan BB, BJ ● Monitor status nutrisi
Membran mukosa/kulit kering urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu ● Berikan cairan oral
Peningkatan denyut nadi, penurunan tubuh
dalam batas
tekanan darah, penurunan normal ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda 100cc/jam)
dehidrasi,
Pengisian vena menurun Elastisita turgor kulit baik, Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
s ●
Perubahan status mental membran mukosa lembab, tidak Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
● muncul
Konsentrasi urine meningkat ada rasa haus yang berlebihan meburu
k
Temperatur tubuh meningkat terhada wakt Atur kemungkinan
Orientasi p u dan ● tranfusi
Kehilangan berat badan secara tiba- tempat baik
iram
tiba Jumlah dan a pernapasan ● Persiapan untuk tranfusi
dalam batas
Penurunan urine output normal ● Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8
HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas ● jam
Kelemahan normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan intravena
adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid
Berhubungan dengan : base ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan balance ● Pasang urin kateter jika diperlukan
melemah Fluid balance
Hydratio ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Asupan cairan berlebihan n (BUN , Hmt , osmolalitas
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan urin )
Berat badan meningkat pada keperawatan selama …. Kelebihan Monitor vital
● sign
waktu yang singkat volume cairan teratasi dengan Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
kriteria: ●
Asupan berlebihan dibanding Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
output anaskara ● Kaji lokasi dan luas edema
Distensi vena jugularis Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopne ● Monitor masukan makanan / cairan
Perubahan pada pola nafas, u
Terbebas dari distensi
dyspnoe/sesak nafas, vena ● Monitor status nutrisi
 jugularis
orthopnoe, suara nafas , ● Berikan diuretik sesuai interuksi
abnormal (Rales atau Memelihar Kolaborasi pemberian
crakles), a tekanan vena ● obat:
sentral kapile
, pleural effusion , tekanan r paru, ....................................
Oliguria, azotemia output jantung dan vital sign ● Monitor berat badan
Monito elektroli
Perubahan status mental, DBN ● r t
kegelisahan, kecemasan Terbebas dari kelelahan, ● Monitor tanda dan gejala dari odema
kecemasan atau
bingung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control ● Batasi pengunjung bila perlu
Risk control ● Cuci tangan
Prosedur Infasif setiap sebelum dan sesudah tindakan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6
 Created By Sam.Ns
Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama…… pasien
paparan lingkungan tidak ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
perife dressing
Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria ● Ganti letak IV r dan sesuai dengan
Peningkatan paparan lingkungan hasil:
petunjuk umum
Klien bebas dari tanda dan
patogen gejala ● katete intermite
Imonusupresi infeksi Gunakan r n untuk menurunkan infeksi
Menunjukkan kemampuan kandung
Tidak adekuat pertahanan sekunder untuk kencing
● Tingkatkan intake
(penurunan Hb, Leukopenia, mencegah timbulnya infeksi nutrisi
Jumla ● Berikan terapi
penekanan respon inflamasi) h leukosit dalam batas antibiotik:.................................
norma
Penyakit kronik l ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perilak ● Pertahankan teknik isolasi
Imunosupresi Menunjukkan u hidup k/p
Malnutrisi sehat ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
Pertahan primer tidak adekuat Status imun, gastrointestinal, drainase
(kerusakan kulit, trauma jaringan, genitourinaria dalam batas ● Monitor adanya luka
norma ● Dorong masukan
gangguan peristaltik) l cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam
● Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
● Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan
● Ketidakseimbangan antara suplei keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
oksigen dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap emosi
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
DS:
tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
● Melaporkan secara verbal adanya
darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan.
Mampu melakukan aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
sehari pasien
● Adanya dyspneu atau
hari (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
ketidaknyamanan saat
DO beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
: istirahat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
● Respon abnormal dari tekanan sesuai
darah atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
● Perubahan ECG : aritmia, Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
 iskemia
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 7

 Created By Sam.Ns
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit NIC : Pressure

berhubungan NOC : Management
Tissue Integrity : Skin and untu
dengan : Mucous ▪ Anjurkan pasien k menggunakan pakaian yang
Membrane
Eksternal : s longgar
Wound Healing : primer dan
Hipertermia atau hipotermia sekunder ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan kering
▪
Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Faktor mekanik (misalnya : alat integritas kulit pasien teratasi
yang dengan sekali
kriteria ▪ Monitor kulit akan adanya
dapat menimbulkan luka, tekanan, hasil: kemerahan
restraint) Integritas kulit yang baik bisa ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
dipertahanka
Immobilitas fisik n (sensasi, tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi
Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, pasien
▪ Monitor status nutrisi
Usia yang ekstrim pigmentasi) pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit hangat
Perfusi jaringan ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
Obat-obatan baik tekanan
Menunjukka ▪ kedalama
Internal : n pemahaman Observasi luka : lokasi, dimensi, n luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya traktus
▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
Defisit imunologi sedera berulang luka
Mamp melindun ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
Berhubungan dengan dengan u gi kulit dan vitamin
perkembangan mempertahankan kelembaban ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Menunjukka ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
Perubahan status nutrisi (obesitas, n terjadinya proses luka
kekurusan) penyembuhan luka
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Kopin
Stress, perubahan status kesehatan, g ● Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyataka
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama ● n dengan jelas harapan terhadap pelaku
……………klien
diri, kurang pengetahuan dan kecemasan teratasi pasien
hospitalisasi dgn kriteria hasil: ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
mengungkapka Temani
DO/DS: dan n gejala ● pasien untuk memberikan keamanan dan
Insomnia cemas mengurangi takut
Kontak mata kurang Mengidentifikasi, ● Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Kurang istirahat mengungkapkan dan tindakan prognosis
Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Iritabilitas mengontol cemas ● Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 8
 Created By
Sam.Ns
Takut Vital sign dalam batas normal relaksasi
ekspres
Nyeri perut Postur tubuh, i wajah, ● Dengarkan dengan penuh perhatian
tubu
Penurunan TD dan denyut nadi bahasa h dan tingkat ● Identifikasi tingkat kecemasan
aktivita Bantu pasien mengenal situasi yang
Diare, mual, kelelahan s menunjukkan ● menimbulkan
Gangguan tidur berkurangnya kecemasan kecemasan
Gemetar ● Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
Peningkatan TD, denyut nadi, RR ● Kelola pemberian obat anti cemas:........
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety NIC

terhadap control :
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara
mandiri, Fear control Coping Enhancement
komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga
Memiliki Sediakan reninforcement positif ketika pasien
DO : informasi untuk melakukan
mengurangi
Penurunan produktivitas, kemampuan takut perilaku untuk mengurangi takut
belajar, kemampuan menyelesaikan
masalah, Menggunakan tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, Mempertahanka
mulut n hubungan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
kering, diare, mual, pucat, muntah, sosial dan fungsi peran persepsi
perubahan tanda-tanda vital Mengontrol respon takut dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d

gangguan NOC : NIC :
irama jantung, stroke volume, pre load ● Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
dan afterload, kontraktilitas jantung. ● Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
● Status putput
Tissue perfusion: Monitor status pernafasan yang menandakan
DO/DS: ● perifer gagal
Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan jantung
Palpitasi, oedem selama………penurunan kardiak Monitor balance cairan
output klien teratasi dengan
Kelelahan kriteria Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Peningkatan/penurunan JVP hasil: antiaritmia

Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Page 9

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan kardiopulmonal
tidak NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, Cardiac pump Effectiveness
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac,
gangguan aliran arteri dan vena periferal
Vital Sign Statusl
DS: Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
Nyeri dada perfusi
Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi
DO dengan kriteria hasil:
AGD abnormal Tekanan systole dan diastole
Aritmia dalam rentang yang
Bronko spasme diharapkan
Kapilare refill > 3 dtk CVP dalam batas normal
Retraksi dada Nadi perifer kuat dan simetris
Penggunaan otot-otot tambahan Tidak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak
ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan cerebral tidak
efektif NOC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status
penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status
Created By
Sam.Ns
▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas
jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-
faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
selama
BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol
dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Intervensi
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
Gangguan status mental
Perubahan perilaku
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
kesimetrisan
dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Page 10
 Created By
Sam.Ns
Perubahan respon motorik diharapkan Monitor status cairan
Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
Kesulitan menelan Komunikasi jelas pasien
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan dan order medis
Abnormalitas bicara orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal

tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena Balance Catat intake dan output secara akurat
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan
Fluid Balance dan
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis,
DS: Hidration jaundice)
Nyeri Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
perut organs jumlah
Mual Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
selama………ketidakefektifan
DO perfusi Pasang NGT jika perlu
Distensi abdominal jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster
Bising usus turun/ tidak ada dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi
dan
bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif
b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance serum
gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance osmolalitas dan urin
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 11

DO
Penigkatan rasio ureum kreatinin
Hematuria
Oliguria/ anuria
Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi
jaringan renal teratasi dengan
kriteria
hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan
otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat
dan Biknat dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self care : Activity of Daily
Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
Created By
Sam.Ns
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi
(CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
▪ yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
▪ untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan
makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
▪ hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi

ketidakmampuan untuk toileting
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
dengan beri
bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
▪ kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
▪ kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
▪ pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Page 12
 Created By
Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin and
Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Membranes longgar
Eksternal : Status Nutrisi ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
Tissue
Hipertermia atau hipotermia Perfusion:perifer ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Dialiysis Access
Substansi kimia Integrity ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kelembaban udara sekali
Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama…. Gangguan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
integritas kulit tidak terjadi
tekanan, restraint) dengan tertekan
kriteria
Immobilitas fisik hasil: ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi Integritas kulit yang baik bisa ▪ Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim dipertahankan ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Melaporka Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
Kelembaban kulit n adanya gangguan ▪ risiko
Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan ▪ menonjol
Menunjukkan pemahaman
Internal : dalam dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan ▪ Jaga kebersihan alat tenun
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera protein,
berulan
Defisit imunologi g mineral dan vitamin
Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan ▪ Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan mempertahankan kelembaban
Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami
Status nutrisi
Perubahan status nutrisi (obesitas, adekuat
kekurusan) Sensasi dan warna kulit normal
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih

dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Berhubungan dengan : Fluid Intake antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : nutrient penurunan
kebutuhan metabolisme tubuh Intake BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
Weight control yang
Setelah dilakukan
DS : tindakan dapat mempengaruhi BB

Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi
dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial,
sepanjang
hari)
Dilaporkan atau diobservasi
adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
keperawatan selama …. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
Ketidak gaya
seimbangan nutrisi lebih hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
teratasi BB
dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
Mengerti factor yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
meningkatkan berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Mengidentfifikasi tingkah
laku Perkirakan BB badan ideal pasien
dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet
dalam Nutrition Management
waktu yang lama
untuk ▪ Kaji adanya alergi makanan
mengontrol berat Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
badan ▪ jumlah
Penurunan berat badan 1-2 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
pounds/mgg ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Menggunakan energy untuk ▪ vitamin
aktivitas sehari hari
Page 13
 Created By
Sam.Ns
aktivitas yang lain) C
Konsentrasi intake makanan pada ▪ Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
menjelang malam ▪ serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
▪ dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
▪ yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, ▪ termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
psikologis), kerusakan jaringan pain control, faktor
comfort
level presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak ▪ menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria
DO: hasil: dukungan
● nyer Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol i (tahu ▪ seperti
Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
capek, sulit atau gerakan kacau, untuk mengurangi ▪ intervensi
nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
menyeringai) bantuan) ▪ dala,
● Melaporkan bahwa nyeri
Terfokus pada diri sendiri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
menggunaka
Fokus menyempit (penurunan dengan n manajemen ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
persepsi waktu, kerusakan proses nyeri ▪ Tingkatkan istirahat
●
berpikir, penurunan interaksi dengan Mampu mengenali nyeri (skala, ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
orang dan lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur
●
jalan, menemui orang lain dan/atau Menyatakan rasa nyaman setelah ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri berkurang analgesik pertama kali
Respon autonom (seperti diaphoresis, ● Tanda vital dalam rentang normal
perubahan tekanan darah, perubahan ● Tidak mengalami gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
 gelisah, merintih, menangis,
waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 14


Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
DO:
Atropi otot
Gangguan aktifitas
Anoreksia
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan
Kehilangan integritas struktur tulang kriteria
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan otot
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik teratasi dengan
hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
Created By
Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
masase
punggung)
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
▪ lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
▪ rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
▪ berjalan
dan cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
▪ bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 kesulitan memulai langkah
pendek)
Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 15
 Created By Sam.Ns
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Environmental Management
● Knowledge : Personal Safety safety
Safety Behavior : Fall
Faktor-faktor risiko ● Prevention ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Fall ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Internal: ● occurance dengan
Safety Behavior : Physical kondisi fisik dan fungsi
Kelemahan, penglihatan menurun, ● Injury kognitif pasien dan riwayat
penurunan sensasi taktil, penurunan ● Tissue Integrity: Skin and penyakit terdahulu pasien
koordinasi otot, tangan-mata, ▪ Menghindarkan lingkungan
kurangnya Mucous Membran yang berbahaya (misalnya
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
mental keperawatan selama….klien tidak ▪ Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatka lampu
hasil: ▪ n saklar ditempat yang mudah
Eksternal: pasien terbebas dari trauma
fisik dijangkau pasien.
Lingkungan Membatasi
▪ pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahka barang-
▪ n barang yang dapat
membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Environmen
Risiko Injury NOC : NIC : t Management (Manajemen
Risk lingkunga
Kontrol n)
Faktor-faktor risiko : Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Eksternal Safety Behavior ▪ dengan
kondisi fisik dan fungsi
Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kognitif pasien dan riwayat
keperawata
arahan masyarakat, bangunan dan n selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
injur ▪
atau perlengkapan; mode transpor mengalami y dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
atau cara perpindahan; Manusia atau hasil: memindahkan perabotan)
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari cedera ▪ Memasang side rail tempat tidur
Biologikal ( contoh : tingkat Klie
imunisasi n mampu menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera dijangkau pasien.
Klie Membatasi
alkohol, kafein, nikotin, bahan n mampu menjelaskan factor ▪ pengunjung
 pengawet, kosmetik; nutrien: risik lingkungan/perilak
vitamin, o dari u ▪ Memberikan penerangan yang cukup
jenis makanan; racun; polutan) personal ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mampumemodifika
Internal si gaya hidup ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
injury membahayakan
Menggunaka
Mal nutrisi n fasilitas kesehatan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
leukositosis/leukopenia Mampu mengenali perubahan penyebab penyakit.
Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan
Trombositopeni
Sickle cell
Thalassemia,
Penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 16


tidak berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan
Menyatakan mual / sakit perut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
psikologis: stress dan cemas
tinggi
Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan
laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi,
parasit
DS:
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
DO:
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak
ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, TD, HCT
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan
mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
untuk
menekan reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan
yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........
Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya
iritasi
dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress
jika
perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator
 Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan urin dehidrasi
Bising usus hiperaktif output dalam batas normaL Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 17

 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
konstipasi pasien teratasi
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, dengan Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi kriteria hasil: pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas peningkatan
gangguan mental normal dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak yang
antikonvulsan, antidepresan, kalsium Cairan dan serat adekuat menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
laksatif, Aktivitas adekuat serat)
NSAID, opiat, sedatif. Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis,
obesitas, laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
obstruksi pasca bedah, abses rektum, dan
tumor cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
jenis makanan, penurunan motilitas Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat
dan
cairan kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
Nyeri perut
Ketegangan perut
Anoreksia
Perasaan tekanan pada rektum
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan

dengan: NOC: NIC :
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 18

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi
urin.
DS:
Bangun lebih awal/lebih lambat
Secara verbal menyatakan tidak
fresh
sesudah tidur
DO :
Penurunan kemempuan fungsi
Penurunan proporsi tidur REM
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan
4 hal-
tidur.
Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai
usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder terasa penuh
DO :
Distensi bladder
Terdapat urine residu
Inkontinensia tipe luapan
Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam
batas
normal
Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi
hal yang meningkatkan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine >100-
200
cc
Intake cairan dalam rentang
normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Tissue integrity : skin and
mucous membranes
Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
Created By
Sam.Ns
Sleep Enhancement
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin
pada
abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang
longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO : Perfusi jaringan normal
Kerusakan jaringan (membran Tidak ada tanda-tanda infeksi
mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman
dala
m proses perbaikan kulit dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
Page 19
 Created By
Sam.Ns
mencegah terjadinya cidera tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
berulang luka,
Menunjukkan karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
terjadinya proses nekrotik,
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, Setelah dilakukan
penyakit, tindakan terhadap tubuhnya
krisis situasional, trauma/injury,
pengobatan keperawatan selama …. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image kemajuan
DS
: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian
Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif alat
Secara verbal menyatakan
perubahan Mampu mengidentifikasi bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
gaya hidup kekuatan personal kelompok
DO : Mendiskripsikan secara kecil
Perubahan aktual struktur dan
fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi
Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

Complience
efektif berhubungan dengan: Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, Knowledge : Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
konflik treatment komplikasi
regime
keluarga, keterbatasan pengetahuan, n dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support Setelah dilakukan Interview pasien dan keluarga untuk
sosial tindakan mendeterminasi
DS
: keperawatan selama …. masalah yang berhubungan dengan regimen
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien Hargai alasan pasien

Pernyataan keluarga dan pasien
tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga dan pasien
tidak
mendukung/ tidak mengurangi
faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
Percepatan gejala-gejala penyakit
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
teratasi
dengan kriteria hasil: Hargai pengetahuhan pasien
Mengembangkan
dan Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
mengikuti regimen Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi
terapeutik dan
Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan
yang berisiko Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Page 20
 Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: kecemasan, gaya Energy
hidup Activity Tollerance Management
yang membosankan, depresi, Energy Conservation Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
stress Nutritional Status: Energy tekanan
Lingkungan: kelembaban,
cahaya, Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi)
keperawatan selama ….
kebisingan, suhu kelelahan Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Situasi: Kejadian hidup yang pasien teratasi dengan kriteria Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
negatif, hasil: bergerak dan aktivitas
Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik adekuat Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
yang buruk, gangguan tidur. Mempertahankan nutrisi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
DS: adekuat dan gejala kelelahan
Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas dan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
Tidak tertarik pada lingkungan istirahat mencegah kelelahan
Meningkatnya komplain fisik Menggunakan tehnik energi Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
Kelelahan konservasi proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
Secara verbal menyatakan kurang Mempertahankan interaksi meningkatkan
energi sosial intake makanan tinggi energi
Mengidentifikasi faktor-
DO: faktor Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
Penurunan kemampuan fisik dan psikologis yang perasaannya
Ketidakmampuan mempertahankan menyebabkan kelelahan Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
rutinitas Mempertahankan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
Ketidakmampuan mendapatkan energi kemampuan untuk relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
sesudah tidur konsentrasi Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
Kurang energi relaksasi
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan
aktivitas fisik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 21