( 0711) 712222, 721313 ext. 3351, 3359 humas@rspusri.

com
 PMKP

 Rencana Pengembangan

 Home
 Profil
 Layanan
 Jadwal
 Berita
 Galeri
 Klinik & Apotik
 Hubungi Kami
EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (JULI – SEPTEMBER 2018)
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
JUL

Ketersediaan obat dan alkes

1. 100% 100%
emergensi di ruang resusitasi IGD

Ketepatan waktu laporan dari unit

2. 100% 100%
kerja

Kepatuhan pengolahan limbah Rumah

3. 100% 97,95%
Sakit

Utilisasi ventilator di ICU untuk

4. 100% 100%
pasien henti napas

5. Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan 80% 94,25%

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 96%

Laporan bulanan 10 besar penyakit

7. 100% 100%
rawat inap dan rawat jalan

Laporan keuangan : Return On

8. >1 3.00
Investment (ROI)

9. Ketaatan cuci tangan pengunjung 80% 67,78%

2. Indikator Area Klinis

 CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Asesmen awal pasien emergency 100% 90%

Waktu tunggu (TAT) hasil

2. pemeriksaan laboratorium untuk pasien < 60 menit 36,69 men
IGD

3. Angka penolakan expertisi < 2% 0,2%

4. Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam 24 jam

5. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit 47,50 men

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7. Kelengkapan asesmen pre anestesi 100% 100%

8. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9. Angka kejadian no RM lebih dari satu 0% 0,03%

10. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0,68%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif

2. 100% 98,3%
dengan menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang

3. perlu diwaspadai (high alert 100% 97%
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 96,8%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 82,95%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 100%

4. Indikator International Library Of Measures

 CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB

3. 100% 100%
pada pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2. serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

Pasien jatuh selama di lingkungan rumah

6. 0 kasus 0 kasus
sakit

6. Indikator PPI

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 3% 0%

2. Angka infeksi saluran kemih (ISK) 2% 0%

 nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 1,5% 0,68%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. 2% 0%
ventilator
II. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2018 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit

2. Ketaatan cuci tangan pengunjung

Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Asesmen awal pasien emergency

2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

III. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR

1. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

Belum tersedianya tempat pengo

1 Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit
Bedah dan Hemodialisa

2 Ketaatan cuci tangan pengunjung Belum optimalnya sosialisasi dan

 perawat yang dinas

Adanya pengunjung / keluarga p

2. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

1 Asesmen awal pasien emergency Dikarenakan beban kerja di ruang

Waktu tunggu obat jadi yang masi

tertentu yaitu jam poliklinik sore

2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Adanya pembagian tugas dalam Pe

Instalasi Farmasi

– Pasien tidak membawa kartu ber

3 Angka kejadian no RM lebih dari satu – Mengingatkan pasien untuk mem

– Pasien P3K hanya dibuatkan RM

3. Indikator sasaran keselamatan pasien :

No INDIKATOR EVALUASI

Peningkatan komunikasi efektif dengan Melakukan audit peningkatan ko

1
menggunakan teknik TUBAK menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu Melakukan audit peningkatan ke

2
diwaspadai diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Melakukan audit kepastian tepat
3
pasien operasi tepat pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Melakukan audit pengurangan ri
4
kesehatan (HH) pelayanan kesehatan

SIMPULAN
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen, area klinis,
area sasaran keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai standar
namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait
untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (APRIL – JUNI 2018)
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
APR

Ketersediaan obat dan alkes

1 100% 100%
emergensi di ruang resusitasi IGD

Ketepatan waktu laporan dari unit

2 100% 72,22%
kerja

Kepatuhan pengolahan limbah

3 100% 96,94%
Rumah Sakit

Utilisasi ventilator di ICU untuk

4 100% 100%
pasien henti napas

Tingkat kepuasan pasien Rawat

5 80% 84,5%
Jalan, Rawat Inap dan IGD

6 Tingkat kepuasan staff RS > 90% 100%

Laporan bulanan 10 besar

7 penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan
 Laporan keuangan : Return On
8 >1 3.00
Investment (ROI)

9 Ketaatan cuci tangan pengunjung 80% 57,72%

2. Indikator Area Klinis

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1 Asesmen awal pasien emergency 100% 90%

Waktu tunggu (TAT) hasil

2 pemeriksaan laboratorium untuk pasien < 60 menit 20,10 me
IGD

3 Angka penolakan expertisi < 2% 0,1%

4 Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam 24 jam

5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit 50,57 me

Laporan kejadian nyaris cidera

6 mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7 Kelengkapan asesmen pre anestesi 100% 100%

8 Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9 Angka kejadian no RM lebih dari satu 0% 0,02%

10 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0,87%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif

2. 100% 96,6%
dengan menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang

3. perlu diwaspadai (high alert 100% 97,5%
medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, 100% 92,5%

 tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 81,76%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 93,3%

4. Indikator International Library Of Measures

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1 Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2 serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3 pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4 antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5 KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

Pasien jatuh selama di lingkungan rumah 1 kasus

6 0 kasus
sakit (IGD)
6. Indikator PPI

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0,87%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator

II. ANALISA DATA

Capaian indikator mutu area manajemen bulan April – Juni 2018 dapat digambarkan
dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

2. Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit

3. Ketaatan cuci tangan pengunjung

Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Asesmen awal pasien emergency
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

III. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR

1. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

Tingkat kesiapan setiap unit kerj

laporan berbeda-beda
1 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
Masih ada sebagian unit kerja ya
dalam pengumpulan laporan

Belum tersedianya tempat pengo

2 Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit
Bedah dan Hemodialisa

Belum optimalnya sosialisasi dan

perawat yang dinas
3 Ketaatan cuci tangan pengunjung
Adanya pengunjung / keluarga p

2. Iidikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

1 Asesmen awal pasien emergency Dikarenakan beban kerja di ruang

 Waktu tunggu obat jadi yang masi
tertentu yaitu jam poliklinik sore

2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Adanya pembagian tugas dalam Pe

Instalasi Farmasi

– Pasien tidak membawa kartu ber

3 Angka kejadian no RM lebih dari satu – Mengingatkan pasien untuk mem

– Pasien P3K hanya dibuatkan RM

3. Indikator sasaran keselamatan pasien :

No INDIKATOR EVALUASI

1 Ketepatan identifikasi pasien Melakukan audit ketepatan ident

Peningkatan komunikasi efektif dengan Melakukan audit peningkatan ko

2
menggunakan teknik TUBAK menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu Melakukan audit peningkatan ke

3
diwaspadai diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Melakukan audit kepastian tepat
4
pasien operasi tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Melakukan audit pengurangan ri

5
kesehatan (HH) pelayanan kesehatan

6 Pengurangan risiko pasien jatuh Melakukan audit pengurangan ri

SIMPULAN
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen, area klinis,
area sasaran keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai standar
namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait
untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (JANUARI – MARET 2018)
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
JAN

Ketersediaan obat dan alkes

1 100% 97%
emergensi di ruang resusitasi IGD

Ketepatan waktu laporan dari unit

2 100% 96%
kerja

Kepatuhan pengolahan limbah

3 100% 95,92%
Rumah Sakit

Utilisasi ventilasi di ICU untuk

4 100% 100%
pasien henti napas

Tingkat kepuasan pasien IGD, RI,

5 80% 84,1%
RJ

6 Tingkat kepuasan staff RS > 90% 100%

Laporan bulanan 10 besar

7 penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan keuangan : Return On

8 >1 2.00
Investment (ROI)

9 Ketaatan cuci tangan pengunjung 80% 76%

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1 Asesmen awal pasien emergency 100% 96%

Waktu tunggu (TAT) hasil

2 pemeriksaan laboratorium untuk < 60 menit 28,44 menit
pasien IGD

3 Angka penolakan expertisi < 2% 0,07%

4 Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam 24 jam

5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit 56,47%

Laporan kejadian nyaris cidera

6 mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7 Kelengkapan asesmen pre anestesi 100% 100%

8 Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9 Angka kejadian no RM lebih dari satu 0% 0,03%

10 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 93,7%
menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 97,5%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 93,7%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 79,9%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 95%

4. Indikator International Library Of Measures

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1 Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2 serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3 pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4 antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5 KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6 Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus

6. Indikator PPI

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

 Angka infeksi saluran kemih (ISK)
2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator

II. ANALISA DATA

Capaian indikator mutu area manajemen bulan Januari – Maret 2018 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
a. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

2. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

3. Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit

4. Ketaatan cuci tangan pengunjung

B. Indikator mutu area klinis yang

belum memenuhi standar yaitu :
1. Asesmen awal pasien emergency
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu

C. Indikator Sasaran Keselamatan

Pasien yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh

III. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR

1. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

– Tidak tersedianya stok permint

1
Ketersediaan obat dan alkes emergensi di
– Obat yang dipakai tidak diresep
ruang resusitasi IGD
– Obat sering kosong di farmasi

– Tingkat kesiapan setiap unit ke

laporan berbeda-beda
2 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
– Masih banyak unit kerja belum
pengumpulan laporan

– Belum tersedianya tempat peng

setiap unit kerja
3 Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit
– Kesadaran dan kepatuhan petu

– Tingkat pendidikan / pengetahu

4 Ketaatan cuci tangan pengunjung
– Kurangnya sosialisasi, edukasi

2. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

– Cara kerja dokter menerima pa

1 Asesmen awal pasien emergency
– Cara kerja yang belum optimal
 – Kurang koordinasi dokter dan p

2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi – Waktu tunggu obat yang masih

– Pasien tidak membawa kartu b

3 Angka kejadian no RM lebih dari satu – Mengingatkan pasien untuk me

– Pasien P3K hanya dibuatkan R

3. Indikator sasaran keselamatan pasien :

No INDIKATOR EVALUASI

Peningkatan komunikasi efektif dengan Melakukan audit peningkatan ko

1
menggunakan teknik TUBAK menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu Melakukan audit peningkatan ke

2
diwaspadai diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Melakukan audit kepastian tepat
3
pasien operasi tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Melakukan audit pengurangan ri

4
kesehatan (HH) pelayanan kesehatan

5 Pengurangan risiko pasien jatuh Melakukan audit pengurangan ri

SIMPULAN
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen, area klinis,
area sasaran keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai standar
namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait
untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (OKTOBER – DESEMBER 2017)
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR
OKT

Ketersediaan obat dan alkes

1 100% 90%
emergensi di ruang resusitasi IGD

Ketepatan waktu laporan dari unit

2 100% 90%
kerja

Kepatuhan pengolahan limbah

3 100% 84,68%
Rumah Sakit

Utilisasi ventilasi di ICU untuk

4 100% 100%
pasien henti napas

Tingkat kepuasan pasien RI, RJ,

5 80% 83,07%
IGD

6 Tingkat kepuasan staff RS > 90% 80%

Laporan bulanan 10 besar

7 penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan keuangan : Return On

8 >1 6.00
Investment (ROI)

9 Ketaatan cuci tangan pengunjung 80% 72%

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1 Asesmen awal pasien emergency 100% 91%

2 Waktu tunggu (TAT) hasil < 60 menit 24,08 menit

 pemeriksaan laboratorium untuk
pasien IGD

3 Angka penolakan expertisi < 2% 0,2%

4 Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam 24 jam

5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit 49,97%

Laporan kejadian nyaris cidera

6 mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7 Kelengkapan asesmen pre anestesi 100% 100%

8 Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9 Angka kejadian no RM lebih dari satu 0% 0,02%

10 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 99,2%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 98,3%
menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 92,5%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 97,2%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 75,5%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 92,5%

4. Indikator International Library Of Measures

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

2. Pemberian antitrombotik pada pasien 100% 100%

 stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1 Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2 serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3 pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4 antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5 KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6 Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus

6. Indikator PPI

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator
II. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Oktober – Desember 2017 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

2. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

3. Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit

2. Ketaatan cuci tangan pengunjung

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Asesmen awal pasien emergency
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu

:
1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

III. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR

1. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

1 – Tidak tersedianya stok permint

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di
– Obat yang dipakai tidak diresep
ruang resusitasi IGD
– Obat sering kosong di farmasi

– Tingkat kesiapan setiap unit ke

2 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
laporan berbeda-beda
 – Masih banyak unit kerja belum
pengumpulan laporan

– Belum tersedianya tempat peng

3 Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit setiap unit kerja
– Kesadaran dan kepatuhan petu

– Tingkat pendidikan / pengetahu

4 Ketaatan cuci tangan pengunjung
– Kurangnya sosialisasi, edukasi

2. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar :

No INDIKATOR EVALUASI

– Cara kerja dokter menerima pa

1 Asesmen awal pasien emergency – Cara kerja yang belum optimal
– Kurang koordinasi dokter dan p

2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi – Waktu tunggu obat yang masih

– Pasien tidak membawa kartu b

3 Angka kejadian no RM lebih dari satu – Mengingatkan pasien untuk me
– Pasien P3K hanya dibuatkan R

3. indikator sasaran keselamatan pasien :

No INDIKATOR EVALUASI

1 Ketepatan identifikasi pasien Melakukan audit ketepatan ident

Peningkatan komunikasi efektif dengan Melakukan audit peningkatan ko

2
menggunakan teknik TUBAK menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu Melakukan audit peningkatan ke

3
diwaspadai diwaspadai

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Melakukan audit kepastian tepat
4
pasien operasi tepat pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Melakukan audit pengurangan ri
5
kesehatan (HH) pelayanan kesehatan

6 Pengurangan risiko pasien jatuh Melakukan audit pengurangan ri

SIMPULAN
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen, area klinis,
area sasaran keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai standar
namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait
untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode Juli s/d September 2017
1. HASIL KEGIATAN
2. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0%
mengikuti formularium RS

Maksimal tanggal
2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%
10

Angka kejadian petugas kesehatan

3. 0% 0%
tertusuk jarum
 Utilisasi hemodialisa rawat inap
4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 96,54%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 80%

Laporan bulanan 10 besar

7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan keuangan : Return On

8. >1 4.00
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Rumah

9. 0 kasus 2 kasus
Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 96,2%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,05%
darah

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. 100% 100%
pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 0%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

Angka kejadian pasien pasca

pembiusan waktu meninggalkan RR ke
7. 100% 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score
8. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0,08%

10. Angka penggunaan APD saat bertugas 100% 100%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif

2. 100% 99,95%
dengan menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang

3. perlu diwaspadai (high alert 100% 69,05%
medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 87,5%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 76,44%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 99,93%

4. Indikator International Library

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB

3. 100% 100%
pada pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon
5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2. serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus

6. Indikator PPI

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator

1. II. ANALISA DATA

Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2017 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit
 1. Indikator mutu area klinis yang
belum memenuhi standar yaitu :
Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap.

2. Angka kejadian RM lebih dari satu.

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu

:
1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

 5. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode April s/d Juni 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0%
mengikuti formularium RS

Maksimal tanggal
2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%
10

Angka kejadian petugas kesehatan

3. 0% 0%
tertusuk jarum

Utilisasi hemodialisa rawat inap

4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 77,18%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 84%

Laporan bulanan 10 besar

7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan
 Laporan keuangan : Return On
8. >1 3.00
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Rumah

9. 0 kasus 0 kasus
Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 95,1%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,07%
darah

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. 100% 100%
pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 0%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

Angka kejadian pasien pasca

pembiusan waktu meninggalkan RR ke
7. 100% 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score

8. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0,13%

10. Angka penggunaan APD saat bertugas 100% 100%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan 100% 98,7%

 menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 78,1%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 93,7%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 75,4%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 100%

4. Indikator International Library

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon
5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2. serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi
5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasu

6. Indikator PPI

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator

ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan April – Juni 2017 dapat digambarkan
dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap

2. Angka kejadian no RM lebih dari satu

B. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode Januari s/d Maret 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0%
mengikuti formularium RS

Maksimal tanggal
2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%
10
 Angka kejadian petugas kesehatan
3. 0% 0%
tertusuk jarum

Utilisasi hemodialisa rawat inap

4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 79,81%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 96%

Laporan bulanan 10 besar

7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan keuangan : Return On

8. >1 2.00
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Rumah

9. 0 kasus 0 kasus
Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 92,8%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,07%
darah

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. 100% 100%
pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 0%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien
 Angka kejadian pasien pasca
pembiusan waktu meninggalkan RR ke
7. 100% 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score

8. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

9. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0%

10. Angka penggunaan APD saat bertugas 100% 100%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 99,2%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 93,3%
menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 86%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 95%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 76,9%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 92,7%

4. Indikator International Library

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon
5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

2. serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6. Pasien jatuh di rawat inap 0 kasus 0 kasus

6. Indikator PPI

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 2,6%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator
ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Januari – Maret 2017 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit
B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap

2. Angka kejadian RM lebih dari satu.

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode Oktober s/d Desember 2017
HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,020%
mengikuti formularium RS

Maksimal tanggal
2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%
10

Angka kejadian petugas

3. 0% 0%
kesehatan tertusuk jarum

Utilisasi hemodialisa rawat inap

4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 91,7%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 92%

Laporan bulanan 10 besar

7. 100% 100%
penyakit rawat inap dan rawat
 jalan

Laporan keuangan : Return On

8. >1 7.50
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan

9. 0% 0 KTD
Rumah Sakit

2. Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 95%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,07%
darah

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. 100% 100%
pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 0,60%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0,01%

9. Angka penggunaan APD saat bertugas 100% 92,92%

Angka kejadian pasien pasca

pembiusan waktu meninggalkan RR
10. 100% 100%
ke rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT
1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 100%
menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 97,2%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 92,5%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 73,5%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 100%

4. Indikator International Library

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAI
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan

2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan
 Semua ketidakcocokan (discrepancy)
4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6. Pasien jatuh di rawat inap 0% 0 kasus

6. Indikator PPI

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
OKT

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 1,8%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. <5,3% 0%
ventilator
II. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Oktober – Desember 2016 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit

B. Indikator mutu area klinis yang

belum memenuhi standar yaitu :
1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap
2. Angka kejadian RM lebih dari satu

3. Angka penggunaan APD saat bertugas

C. Indikator Sasaran Keselamatan

Pasien yang belum mencapai standar :
1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

5. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode Juli s/d September 2016
HASIL KEGIATAN
Indikator Area Manajemen
 CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,08%
mengikuti formularium RS

Maksimal tanggal
2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) 100%
10

Angka kejadian petugas kesehatan

3. 0% 0%
tertusuk jarum

Utilisasi hemodialisa rawat inap

4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 92,4%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 88%

Laporan bulanan 10 besar

7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan keuangan : Return On

8. >1 9.00
Investment (ROI)

KNC / KTD di lingkungan Rumah

9. 0% 1 KTD
Sakit

Indikator Area Klinis

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 91,8%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,07%
darah

3. Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100%

 pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 1,13%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan obat 0% 0%
pada pasien

7. Insiden kejadian reaksi transfusi < 0,01% 0%

8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0%

9. Angka penggunaan APD saat bertugas 100% 92,9%

Angka kejadian pasien pasca

pembiusan waktu meninggalkan RR ke
10. 100% 100%
rawat inap sesuai dengan Aldrette
Score

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 90%
menggunakan teknik TUBAK

Peningkatan keamanan obat yang perlu

3. 100% 73,8%
diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 82%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 64,8%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 80%

Indikator International Library

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL
 Pemberian Aspirin pada pasien AMI
1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB

3. 100% 100%
pada pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100% 100%
sebelum prosedur bedah kolon

Kejadian Tidak Diharapkan

CAPA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Insiden reaksi transfusi < 0,01% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan

2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0% 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0% 0%

6. Pasien jatuh di rawat inap 0% 0%

Indikator PPI

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
JUL

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 0,59%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. <3% 0%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

 Angka pneumonia pada pasien dengan
4. <5,3% 0%
ventilator

1. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2016 dapat
digambarkan dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. KNC / KTD di lingkungan Rumah Sakit

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap

2. Angka penggunaan APD saat bertugas

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Pusri periode April s/d Juni 2016
Indikator Area Manajemen

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Angka ketidakpatuhan dokter

1. 2% 0,0001%
mengikuti formularium RS

Ketepatan waktu laporan RS Sebelum tanggal

2. 100 %
(RL) 10

Angka kejadian petugas

3. 0% 0%
kesehatan tertusuk jarum

Utilisasi hemodialisa rawat inap

4. untuk pasien diagnosa awal GGK 100% 100%
endstage

Survei kepuasan pelanggan

5. > 70% 90,26%
terhadap IGD

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90% 88%

Laporan bulanan 10 besar

7. penyakit rawat inap dan rawat 100% 100%
jalan

Laporan rutin dari keuangan yaitu

8. >1 6,27
Return of Investment

Hasil pemantauan KNC dan KTD

9. 0% 1 KTD
di seluruh unit yang dilaporkan
 dalam laporan bulanan.

Indikator Area Klinis

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Angka kelengkapan pengkajian awal

1. keperawatan dan kebidanan di ruang 100% 87,4%
rawat inap

Angka terjadinya kerusakan sampel

2. <5% 0,08%
darah

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. 100% 100%
pemberian label radiologi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

4. benda asing pada tubuh pasien 100% 100%
setelah dilakukan tindakan operasi

Angka penggunaan antibiotik ganda

5. <2% 4%
polifarmasi pada rawat inap

Laporan kejadian nyaris cidera

6. mengenai kesalahan penyerahan 0% 0%
obat pada pasien, reaksi obat

7. Insiden kejadian reaksi transfusi 0,01% 0%

8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0% 0%

Angka penggunaan APD saat

9. 100% 70,88%
melaksanakan tugas

Angka kejadian pasien pasca

pembiusan meninggalkan ruang
10. 100% 100%
pulih sadar dari RR ke rawat inap
sesuai dengan aldrette score
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO. INDIKATOR STANDAR

APR

1. Ketepatan identifikasi pasien 100% 95%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100% 91,9%
menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu 100% 82,9%

 diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100% 85%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100% 44,7%
pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100% 80%

Indikator International Library

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100% 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100% 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100% 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh

4. 100% 100%
yang berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam Tidak Ad

5. 100%
sebelum prosedur bedah kolon Kasus
Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Insiden reaksi transfusi 0% 0%

Semua reaksi obat tidak diharapkan

2. yang serius, jika terjadi sesuai definisi 0% 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian tertinggalnya

3. benda asing pada tubuh pasien setelah 100% 100%
operasi

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0% 0%
operasi

KTD salah penempatan endotrakeal

5. 0% 0%
tube
 Pasien jatuh selama di lingkungan
6. 0% 1 kasus
rumah sakit
Indikator PPI

CAPAIA
NO. INDIKATOR STANDAR
APR

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 5% 2,02%

2. Infeksi aliran darah primer (IADP) 0% 0%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

3. 0% 0%
nosokomial

4. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% 0%

Angka pneumonia pada pasien dengan

5. 0% 0%
ventilator
ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan April – Juni 2016 dapat digambarkan
dengan grafik sbb :
A. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Hasil Pemantauan KNC dan KTD di seluruh unit yang dilaporkan dalam laporan
bulan

B. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang rawat
inap
2. Angka penggunaan antibiotik ganda polifarmasi pada rawat inap

3. Laporan kejadian nyaris cidera mengenai kesalahan penyerahan obat pada

pasien, reaksi obat

4. Angka kejadian RM lebih dari satu

5. Angka penggunaan APD saat melaksanakan tugas

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum mencapai standar :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

D. Kejadian Tidak Diharapkan

1. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi
ditetapkan di Rumah Sakit

2. Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit

E. Indikator PPI
1. Infeksi daerah operasi (IDO)
Laporan Evaluasi Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Pusri periode Januari s/d Maret 2016

Indikator Area Manajemen

C
NO. INDIKATOR STANDAR
JAN

1. Angka ketidakkepatuhan dokter mengikuti 0% 0,00097

formularium

2. Ketepatan waktu laporan RS (RL) Sebelum 100%

tanggal 10

3. Angka kejadian petugas kesehatan tertusuk 0% 0,03%

jarum

4. Utilisasi hemodialisa rawat inap untuk pasien 100% 100%

diagnosa awal GGK endstage

5. Survei kepuasan pelanggan terhadap IGD > 70%

6. Tingkat kepuasan staff RS 90% 88%

7. Laporan bulanan 10 besar penyakit rawat inap 100% 100%

dan rawat jalan

8. Laporan rutin dari keuangan yaitu Return of 3,00

Invesment

9. Hasil pemantauan KNC dan KTD di seluruh 0% 3 KTD

unit yang dilaporkan dalam laporan bulanan.

Indikator Area Klinis

NO. INDIKATOR STANDA

1. Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dan kebidanan di ruang 100%

rawat inap

2. Angka terjadinya kerusakan sampel darah 5%

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label radiologi 100%

4. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah 100%
dilakukan tindakan operasi
5. Angka penggunaan antibiotik ganda polifarmasi pada rawat inap <2%

6. Laporan kejadian nyaris cidera mengenai kesalahan penterahan obat pada 0%

pasien, reaksi obat

7. Insiden kejadian reaksi transfusi 0,01%

8. Angka kejadian RM lebih dari satu 0%

9. Angka penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%

10. Angka kejadian pasien pasca pembiusan meninggalkan ruang pulih sadar 100%
dari RR ke rawat inap sesuai dengan aldrette score

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO. INDIKATOR STANDA

1. Ketepatan identifikasi pasien 100%

2. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK 100%

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) 100%

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 100%

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100%

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100%

Indikator International Library

NO. INDIKATOR STANDAR

1. Pemberian Aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam setelah pasien 100% 1
tiba di RS

2. Pemberian antitrombotik pada pasien stroke iskemik ketika 100% 1

pulang

3. Angka pemberian ACEI atau ARB pada pasien gagal jantung 100% 1
ketika pulang
4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan 100% 1
atau kematian

5. Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum prosedur bedah 100% T

k
© Copyright 2016 - PT Graha Pusri Medika